醫(yī)院感染管理制度流程與責任全.doc

前 言隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)院感染（簡稱院感）問題日益成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，院感給患者帶來痛苦和生命危險，同時也給醫(yī)院和社會帶來巨大的醫(yī)療負擔。為進一步規(guī)范醫(yī)務人員職業(yè)行為，落實各項院感管理制度和措施。依據根據中華人民共和國傳染病防治法、衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。醫(yī)院對現行的醫(yī)院院感規(guī)章制度、各級人員崗位職責以及院感管理應急預案等內容進行了必要的修改、調整和補充，使其日趨完善，更具有指導和激勵作用。若有不足之處，請廣大醫(yī)務人員指正。Xxx醫(yī)院2017年1月第一部分 醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度1根據中華人民共和國傳染病防治法、衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范制定醫(yī)院院感管理制度。2醫(yī)院院感染管理工作在業(yè)務副院長領導下，由醫(yī)院院感管理委員會負責制定全院醫(yī)院院感控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院院感管理辦公室負責組織實施。各科室（部門）醫(yī)院院感管理小組負責落實。3醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院院感染管理制度，不斷的提高對醫(yī)院院感的認識，有效地預防與控制醫(yī)院院感的發(fā)生，杜絕醫(yī)院院感染暴發(fā)事件流行。4各科室（部門）應認真執(zhí)地醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）中的各項管理措施，按要求進行監(jiān)測，資料保存完整。5醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術，不得違反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。6醫(yī)院對各科室（部門）院感管理落實情況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進行獎懲。7醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學標準，新建或改建工程應經醫(yī)院院感管理委員公審定后方可施工。8對違反醫(yī)院院感管理制度（規(guī)定）而造成不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴肅處理，情節(jié)惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規(guī)追究相應責任。二、醫(yī)院院感管理辦公室工作制度1加強政治和業(yè)務、現代管理知識學習，不斷提高自身政治、業(yè)務素質和管理水平。2負責擬定醫(yī)院院感管理計劃，提供主管院長和醫(yī)院院感管理委員會審批后組織實施。3健全醫(yī)院院感管理組織，醫(yī)院各科室感染管理制度，各級人員感染管理職責。4深入科室、監(jiān)督、檢查全院有關醫(yī)院院感管理制度執(zhí)行情況。5做好全院醫(yī)院院感發(fā)病率、醫(yī)院院感危險因素及高危人群、醫(yī)院院感漏報率等監(jiān)測，調查、收集、整理、分析各監(jiān)督測資料，并按要求上報。6定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學情況進行監(jiān)測，提出考評意見，并及時向全院反饋。7定期匯總醫(yī)院各項臨床標本的培養(yǎng)及藥敏試驗結果，并向臨床科室反饋，供臨床選用抗生素參考。8對進入醫(yī)院的一次性醫(yī)療器具、衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置、使用及用后的處理進行監(jiān)督、監(jiān)測及管理。9對可能導致醫(yī)院院感暴發(fā)流行的因素或醫(yī)院院感暴發(fā)流行事件，應立即進行流行病學調查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項控制措施的落實。遇有突發(fā)事件時應及時向領導報告。10負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院院感知識與技能的培訓、考核。11 定期將醫(yī)院院感管理信息反饋給各科室、并負責協(xié)調各科室間的醫(yī)院院感管理工作。三、醫(yī)院院感發(fā)病率監(jiān)測制度1認真執(zhí)行醫(yī)院院感病例上報的有關規(guī)定，降低醫(yī)院院感發(fā)病率、漏報率，杜絕醫(yī)院院感的暴發(fā)流行。2臨床科室醫(yī)院院感管理人員，對醫(yī)院院感可疑病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，并采取有效地防治措施。3各臨床科室醫(yī)師應按照衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院感染的分類及診斷標準，對所經治的病人實施主動而連續(xù)的監(jiān)測。4對疑似和確診的醫(yī)院院感病例，留取臨床標本，送相關醫(yī)院進行實驗室檢查，包括病原體的直接檢查、分離、培養(yǎng)及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。5對已確診的醫(yī)院院感病例，經管醫(yī)師必須填寫醫(yī)院院感病例登記表，要求項目填寫齊全，字跡清楚，由醫(yī)院院感管理辦公室統(tǒng)一回收。6醫(yī)院院感管理專（兼）職人員應定期和不定期的深入高危科室，對高危人群實施前瞻性監(jiān)測。7一旦有醫(yī)院院感暴發(fā)流行的趨勢，科室應立即上報不得隱瞞，醫(yī)院院感管理辦公室負責組織人員進行調查、采樣，迅速采取有效的措施。8醫(yī)院院感管理辦公室根據醫(yī)院院感病例登記表和前瞻性監(jiān)測資料，每月對全院醫(yī)院院感發(fā)病率、各科室發(fā)病率、感染部位發(fā)病率進行統(tǒng)計，每季定期對上述各項監(jiān)督資料及感染高?？剖?、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。四、醫(yī)院院感病例監(jiān)測登記報告制度1醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染散發(fā)病例，監(jiān)控醫(yī)師應在24小時內登記，并報告醫(yī)院院感管理辦公室。2臨床醫(yī)務人員發(fā)現有醫(yī)院感染流行、暴發(fā)趨勢時，立即向科主任報告，科內應在12小時內向感染管理辦公室報告，并積極協(xié)助調查發(fā)病原因，尋找感染源和感染途徑，采取有效控制措施，控制蔓延。3醫(yī)院院感管理辦公室每月對散發(fā)病例進行匯總，對監(jiān)測資料進行分析并向主管領導報告。4發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院院感管理辦公室人員應深入臨床調查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染病例的蔓延，3小時內向醫(yī)院領導報告。5確定有醫(yī)院感染暴發(fā)、流行趨勢時醫(yī)院應在6小時內向所在地疾控中心報告。五、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度根據醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，按照消毒技術規(guī)范方法，對醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行經常地定期監(jiān)測。(一)壓力蒸汽滅菌程序監(jiān)測1每鍋應進行工藝監(jiān)測，并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目，以及滅菌操作者、檢查者簽名。2每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監(jiān)測，膠帶上應標明滅菌日期，責任人；包內應用化學指示卡作包裹控制監(jiān)測；預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次BD試驗，作為設備控制監(jiān)測。3每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監(jiān)測，生物指示劑應置于物品包裹的中心部位，新設備啟用前或維修后均應監(jiān)測。4監(jiān)測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛(wèi)生部批準并有衛(wèi)生許可證的規(guī)定產品，所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規(guī)定的有效期。(二)環(huán)氧乙烷氣體滅菌程序監(jiān)測1經環(huán)氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶，膠帶上應注明滅菌日期、責任人，包內應用化學指示卡監(jiān)測。2每月進行一次生物指示監(jiān)測。（三）紫外線燈管強度監(jiān)測1每半年對紫外線燈管強度進行監(jiān)測，新燈管應90uw/cm2，舊燈管應70uw/cm2，70uw/cm2的紫外線燈管不得使用。2室內紫外線消毒每立米1.5w，照射時間30分鐘。3每次紫外線消毒后，應逐項填寫在統(tǒng)一制定的“紫外線消毒登記本”上，紫外線燈管累計使用時間不得超過1000小時。（四）其它監(jiān)測1特殊保潔區(qū)域應每月對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手指的消毒效果進行監(jiān)測驗，其細菌菌落總數應達到部頒標準。2每月對使用中的化學消毒液、無菌器械保存液進行一次監(jiān)測，使用中的化學消毒液細菌含量100cfu/ml，無菌器械保存液不得檢出任何微生物。3每月對無菌物品，常規(guī)醫(yī)療器械進行隨機抽樣檢測，進入人體組織的醫(yī)療物品、器械不得檢出任何微生物，接觸粘膜的器械、物品應20cfu/100cm2(g)。接觸皮膚的器械、物品應，200cfu/100cm2(g)。4輸液器，注射器及一次性使用的輸、注器、針頭每月或每批抽檢熱源監(jiān)測，結果必須陰性。5每月對透析液進水及出水進行一次監(jiān)測，細菌數應分別200cfu/m1，2000cfu/ml。疑有透析液污染或出現嚴重感染病例時，應對原水口、軟化水出口、反滲水出口，透析液配液口進和監(jiān)測。（五）所有監(jiān)測結果都應符合質控標準，并有原始資料及記錄。（六）對不能達標的項目，科室應及時查找原因，改進措施，繼續(xù)監(jiān)測至合格。（七）醫(yī)院院感管理辦公室每季度對全院消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學進行現場采樣監(jiān)測，綜合分析后反饋臨床科室，指導工作。（八）對監(jiān)測中發(fā)現的各種危險因素，科室不得隱瞞，應迅速報告醫(yī)院院感管理辦公室，以便及時采取有效控制措施。（九）各種消毒滅菌設備應定人保管，定時檢修，一年不得少于一次。六、醫(yī)院院感管理培訓教育制度1為了預防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生，將醫(yī)院院感教育培訓納入醫(yī)院在職教育計劃中。2制定臨床科室醫(yī)院院感知識學習制度，要求各科室定期組織學習，達到普及醫(yī)院院感知識的目的。3醫(yī)院院感管理的專職干部每年應參加省級以上繼續(xù)教育培訓12次，以提高醫(yī)院院感管理的理論水平。4醫(yī)院院感管理兼職監(jiān)控人員，每年應進行12次專業(yè)知識培訓，更新知識，提高控制醫(yī)院院感的實際工作能力。5對全院醫(yī)務人員每年進行12次醫(yī)院院感控制知識的專題講座，提高醫(yī)務人員控制醫(yī)院內感染的自覺性。6對新上崗職工及管理干部每年進行一次醫(yī)院院感管理知識的普及教育。7把醫(yī)院院感知識考試納入“三基”考試中進行，不斷提高中青年醫(yī)護人員的理論水平。8醫(yī)院院感的培訓內容應根據各級各類醫(yī)務人員的職責重點進行。除重點內容外，需要共同培訓的內容有：（1）職業(yè)道德規(guī)范，國家有關醫(yī)院院感管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。（2）預防和控制醫(yī)院院感的目的、意義。（3）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。七、醫(yī)院院感暴發(fā)報告、控制制度1臨床科室出現醫(yī)院院感流行趨勢時，應及時向醫(yī)院院感管理辦公室報告。2經治醫(yī)生必須根據感染暴發(fā)病情及時留取病人相關標本送檢。3監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士積極配合醫(yī)院院感管理辦公室對環(huán)境、物品、相關人員進行采樣，查找感染源，進行相關調查，提供有關醫(yī)院感流行的可疑資料。4對可疑的感染源進行迅速隔離，并對周圍環(huán)境進行正確地消毒、隔離處理。5及時有效地對感染病人進行合理治療，控制感染的擴散。6迅速組織專班，積極參與控制措施的制定并組織實施。7及時分析有關調查資料，對發(fā)生感染病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述，分析流行暴發(fā)的原因，尋找可能的感染源、感染途徑和感染因素，迅速控制流行、暴發(fā)和擴散。8對有感染暴發(fā)趨勢時，應逐級向上級衛(wèi)生行政部門報告和疾控中心報告，邀請有經驗的專家共同控制流行暴發(fā)的蔓延。9確定為傳染病和新發(fā)傳染病的醫(yī)院院感，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行管理。八、消毒藥械的管理制度1醫(yī)院院感管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥品、器械進行監(jiān)督管理。2醫(yī)院院感管理辦公室具體負責對全院消毒劑、消毒器械、一次性輸、注器的采購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督。并對購入的產品進行質量監(jiān)測。3醫(yī)院所購一次性輸、注器，必須取得有省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的生產企業(yè)許可證、產品注冊證。4每次購置，必須進行質量驗收，并查驗每一批號產品的檢驗合格證，消毒日期、出廠日期和有效期。5建立登記帳冊，記錄每次訂貨的產品名稱、數量、規(guī)格、產品批號、消毒日期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，有效期限及供需雙方經辦人姓名等。6對進購的一次性輸、注器應嚴格保管，超過滅菌有效期應立即停止使用，使用時若發(fā)生熱原反應、感染及有關醫(yī)療事件，科室必須嚴格登記時間、臨床表現、結局及一次性輸注器的生產單位、日期批號等，并及時上報醫(yī)院院感管理辦公室。7醫(yī)院自制消毒劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。8臨床科室應準確掌握消毒滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等。發(fā)現問題及時報告醫(yī)院院感管理辦公室和藥劑科。九、抗感染藥物管理制度1遵守衛(wèi)生部醫(yī)院院感管理規(guī)范中有關“合理應用抗感染藥物原則”。2醫(yī)院抗感染藥物使用率力爭控制在50%以下。3限制無指征的抗感染藥物使用，控制在30%以內。4應用抗感染藥物治療前，先留取細菌培養(yǎng)標本，在治療用藥的病例中細菌培養(yǎng)送檢率達到70%以上。5認真執(zhí)行抗感染藥物分線、分級使用管理。6檢驗科、藥劑科必須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，為臨床合理用藥提供依據。7開展本院抗感染藥物細菌耐藥性監(jiān)測，每年一次向臨床公布細菌耐藥菌譜。十、消毒隔離制度1各種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用快速手消毒劑擦手。2進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，各種無菌物品的放置處理應嚴格執(zhí)行無菌原則。3接觸病人的各類物品，如換藥碗、鑷子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，清洗干凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。4治療室、換藥室每日12次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。5無菌治療巾4小時更換一次。6開啟的無菌溶液必須注明日期、時間、責任人，使用時間不得超過2小時。7治療室內明確區(qū)分無菌物品存放區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌日期及有效時限。（包括敷料罐、消毒缸等各種物品）。8體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗干凈后干燥保存。浸泡液每周二、五更換。9碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑷、罐每周高壓滅菌一次。10遇有特殊感染的病人，應嚴格執(zhí)行標準預防措施，進行嚴密隔離。病室內器械、被服等都進行特殊消毒處理。11傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應隔離觀察，普通病區(qū)發(fā)現傳染病時應及時轉科和轉院，傳染病人轉科和轉院后應嚴格終末消毒處理。12病人出院后嚴格進行床單消毒處理。十一、醫(yī)療廢物管理制度為進一步加強我院對醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會渠道，消除污染和疾病傳播隱患。預防和控制醫(yī)院院感的發(fā)生及暴發(fā)、保護環(huán)境，保障人體健康。根據上級文件精神，特制定醫(yī)療廢物管理制度，再印發(fā)給你們。請認真組織學習，遵照執(zhí)行。一、依據中華人民共和國傳染病防治法和中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境的防治法及醫(yī)療廢物管理條例的要求，各科室加強對醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定相關制度及措施。二、醫(yī)療感染科及各科質控小組成員，負責檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及執(zhí)行情況，切實履行職責。防止醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。三、各科室必須建立定點定人回收制度，設專人負責定點收集。懼的醫(yī)療廢物送到處置中心或指定場所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散應立即上報有關部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理登記資料和文字記錄。四、對從事醫(yī)療廢物管理人員和相關工作人員，進行相關法律和專業(yè)技術安全防護以及緊急處理等知識的培訓，配備必要的防護用品，并定期身體檢查，必要時對有關人員進行免疫接種，防止受到健康損害。五、禁止任何科室和個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾，輕者處罰，重者追究刑事責任。六、醫(yī)療廢物暫貯存的時間不得超過48小時，暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。七、使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理，能夠焚燒的應當及時焚燒，不能作焚燒的，消毒后集中填埋。八、各類醫(yī)療廢物不得混合收集，請參照執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法。十二、醫(yī)療廢物管理辦法和處置流程為規(guī)范我院對醫(yī)療廢物的管理，有效預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境產生危害，根據醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法之精神，結合我院實際情況，特制定醫(yī)療廢物管理辦法。望各科認真組織學習，遵守執(zhí)行。一、各科室應當根據醫(yī)療廢物分類目錄及時分類收集醫(yī)療廢物。根據醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標準和警示標識規(guī)定的包裝物或者容器內。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。三、管理要求：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應在標簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定、標準執(zhí)行?；瘜W性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑應交由專門機構處置。批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應由專門機構處置。醫(yī)療廢物中病原體的培訓基，標本和菌種，毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生地點進行壓力蒸汽滅菌或者化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產生的具有傳染性的排泄物，應當按照國家規(guī)定嚴格消毒達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產生醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物并及時密封。五、放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時貯存時間不超過24小時。醫(yī)療廢物轉交出去后應當對暫時貯存設置及時進行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療用品等）感染性廢物。黃色塑料袋內容物由專職人員回收集中焚燒。各科室值班人員與回收專職人員在登記本上互相簽字。七、各科室應當開展安全防護以及緊急處理等知識的培訓。熟悉醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程，以及發(fā)生醫(yī)療廢物流失匯漏、擴散和意外事故情況的緊急處理措施，并妥善保存移交登記資料和記錄。八、嚴禁各科室轉讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁亂丟亂扔，嚴禁在非貯存點傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴禁醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。醫(yī)療廢物分類目錄見附件。說明：一次性使用衛(wèi)生用品是指使用一次后即丟棄的，與人體直接或者間接接觸的，并為達到人體生理衛(wèi)生或者衛(wèi)生保健目的而使用的各種日常生活的用品。一次性使用醫(yī)療用品是指臨床用于病人檢查、診斷、治療、護理的指套、手套、吸痰管、陰道窺鏡、肛鏡、印模托盤、治療巾、皮膚清潔巾、擦手巾、壓舌板、臀墊等接觸完整整粘膜、皮膚的各類一次性使用醫(yī)療、護理用品。一次性醫(yī)療器械指醫(yī)療器械管理條例及相關配套文件所規(guī)定的用于人體的一次性儀器、設備、器具、材料等物品。醫(yī)療衛(wèi)生機構廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規(guī)和國家有關規(guī)定，標準執(zhí)行。十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度一、醫(yī)院所用的一次性滅菌醫(yī)療用品必須由藥劑科統(tǒng)一集體采購，各科室不得自行購入。二、醫(yī)院采購一次性無菌醫(yī)療用品，必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部分頒發(fā)的有效證件（五證齊全）的經營企業(yè)購進合格產品。三、每次購置、采購部門必須進行質量驗收。訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業(yè)、經營企業(yè)相一致，并查驗每箱產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應有滅菌日期和失效期等中文標識。四、藥劑科應專人負責，建立登記帳冊，記錄每一次到貨時間、生產廠家、產品名稱、數量、規(guī)格、產品批號、滅菌日期、有效期、供需經辦人姓名，按有效期的先后順序使用。五、物品存放于陰涼、干燥、通風良好的物架上（距地面大于20厘米，距墻壁大于5厘米）。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發(fā)至使用科室?？剖沂褂们皯獧z查包裝有無破損、失效等問題。六、各科室使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，詳細記錄，若發(fā)現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用。一旦發(fā)生上述問題，立即報告醫(yī)院院感管理科、藥劑科。不得自生退貨、換貨處理。七、各科室應建立使用帳本，專人認領，專人保管，記錄領進、使用情況，庫存數量、庫存量應小于領用量10%，每月總結一次，供應室應登記各科室使用一次性注射器、輸液（血）器數量及各科回收情況，嚴格發(fā)放手續(xù)，實行以舊換新的方法。保證發(fā)放和回收的數目相等，一次性無菌醫(yī)療用品必須一人一用。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒毀形，按有關文件制度規(guī)定進行無害化處理。嚴禁重復使用和回流市場。嚴禁使用玻璃注射器、輸液器。嚴禁使用超過有效期的一次性醫(yī)療用品。嚴禁丟棄和回收利用一次性使用后無菌醫(yī)療用品。嚴禁任何科室或者個人買賣。輕者處罰，重者將追究刑事責任。九、醫(yī)院院感管理辦公室履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理監(jiān)督檢查職責。十四、一次性使用注射器、輸液（血）器管理辦法一、臨床各科室、由藥劑科藥房根據醫(yī)生處方出具需用一次性注射器、輸液（血）器數量領條，護士憑領條到供應室領取。門診急診科登記治療處置人數，治療人數所用一次性注射器、輸液（血）器應與供應室回收數量相符。檢驗科、胃鏡室、康復科、病理科、血透室、換藥室、門診婦產科、肛腸科、口腔科、手術室等科室所用一次性注射器、輸液（血）器應登記領用數量，階段流向、毀形數量、庫存數量，日清月結。值班人員在回收專職人員一次性用品消毀登記本上簽字，回收人員在值班人員一次性用品消毀登記本上簽字。供應室實行以舊換新。注射器、輸液（血）器等使用后，須進行先浸泡消毒處理，每天定時送到供應室。三、供應室將各科室回收后的一次性注射器、輸液（血）器集中毀形處理。毀形后的廢品縣由衛(wèi)生監(jiān)督局定點回收。四、各科室暫時貯存使用后的一次性別注射器、輸液（血）器時間不得超過1天。貯存設備應當定期消毒和清潔，不得污染環(huán)境。五、醫(yī)務人員在診斷、治療、操作過程中，應遵照標準預防原則，采取保護措施。使用后的銳器應直接放入耐刺、防滲漏的利器盒中。禁止將一次性頭重復套上針頭套，禁止用手直接接觸使用后的針頭等銳器。六、嚴禁各科室私購一次性注射器、輸液（血）器。嚴禁私自買賣和人為流失、嚴禁亂丟亂扔。七、嚴格執(zhí)行消毒技術規(guī)范，嚴格執(zhí)行醫(yī)院一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，嚴格無菌技術操作。供應室嚴把領用、發(fā)放、毀形關。院感辦監(jiān)督實施。十五、醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施一、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后，應立即實施以下局部處理措施。1用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。3受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液如75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒并包扎傷口，被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。二、醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應當對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進行評估和確定。三、艾滋病病毒職業(yè)暴露級別分為三級：一級暴露、二級暴露、三級暴露。四、暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型：輕度類型、重度類型、暴露源不明型。五、根據暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務人員實施預防性用藥方案。（詳細資料見艾滋病防治知識培訓教材）被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球旦白，同時進行血液乙肝標志檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10mg、5mg、5mg(0、1月、6月間隔)。六、登記和報告醫(yī)務人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露及銳器傷后應進行登記，登記內容包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時間、地點及經過，暴露方式：暴露的具體部位及損傷程度，暴露源種類和含有艾滋病病毒的情況，處理方法及處理經過，是否實施預防性用藥，首次用藥時間、藥物的毒副作用及用藥的依從情況，定期檢測及隨訪情況。銳器刺傷應報告上級主管部門。說明：本指導原則所稱體液包括羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、腦脊液、滑液、陰道分泌物等人體物質。第二部分 醫(yī)院重點科室、部門感染管理制度一、醫(yī)院門診院感管理制度（一）診室的一般消毒制度1工作人員要求(1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應洗手或用消毒毛巾擦手。(2)普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病病人后應更換診查床單，物體表面用5001000mg/L有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護人員手可用快速手消毒劑，或用250500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動水沖洗。(3)無菌操作前應戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術和規(guī)程，做到一人一針，一巾一帶。2清潔處理與空氣消毒(1)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開窗通風，保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。(2)每周擦試診查床、更換床單、枕套。(3)治療室、換藥室每日紫外線照射1小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。3非一次性管道的消毒(1)非一次性胃管、吸痰管、導尿管、肛管用后分別放在消毒液內浸泡，再刷洗、晾干，表面涂少量滑石粉，置密閉消毒盒內，送供應室滅菌后備用。(2)霧化吸人器專人使用后，必須經消毒（螺旋管、面罩、霧化罐各關節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）。4一次性物品的消毒一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用后按感染性廢物處理。5各種瓶類消毒(1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無菌水沖洗，晾干、備用。正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內容物隨時清除，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒30分鐘，再清洗干凈備用。(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內消毒30分鐘，再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應室滅菌。6器械、敷料的消毒(1)不銹鋼換藥盤(碗)、鑷子用后浸泡在消毒液內消毒30分鐘，再刷洗干凈，擦干(鑷子用油紗布擦拭)、包好送供應室高壓滅菌。(2)經滅菌的各種敷料缸、罐(紗布、棉球)、無菌包，開啟后的有效時間為24小時，并注明開啟時間。(3)無菌持物鉗，如干式保存，應每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。用2%二醛滅菌劑保存，無菌持物鉗、鑷每周更換。二、治療室、處置室院感管理制度1非室內工作人員不得入內，醫(yī)務人員進入室內時應衣帽整潔，操作時應嚴格執(zhí)行無菌技術。2室內布局合理，無菌物品與非無菌物品、清潔物品與污染物品必須分開放置；無菌物品應定位放置在清潔、干燥的柜內，治療車的上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。3保持室內清潔、整齊，每日濕式清潔物表及地面二次，如有污染應隨時用消毒液擦洗；每日定時用紫外線燈作空氣消毒，時間30分鐘。4經壓力蒸氣滅菌的物品必須使用有通氣孔的容器用雙層包布包裹，包的體積303050cm，容器滅菌后應及時關閉通氣孔。包外應有化學指示膠帶，包內應有化學指示卡。上面注明滅菌時間，責任人。滅菌后的無菌物品應在規(guī)定的有效時間內使用。5診療所用的器械物品必須執(zhí)行一人一份一用一滅菌（或消毒或清潔）！6不能濕熱的滅菌物品，必選用高效化學消毒劑（2戊二醛）浸泡10小時作滅菌處理，浸泡容器應每周壓力蒸汽滅菌一次。7開啟的無菌溶液須在2小時內使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經啟用，使用時向不得超過24小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經壓力蒸汽滅菌處理。8換藥操作時應按無菌傷口、感染傷口、隔離傷口進行，并嚴格執(zhí)行隔離措施。9認真執(zhí)行清毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。三、醫(yī)院醫(yī)療區(qū)感染管理制度（一）病室管理1醫(yī)務人員上班時應著裝整齊，接觸病人前后應衛(wèi)生洗手，接觸血液、體液、排泄物等應徹底消毒洗手。2保持室內清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無死角。3病人入院時進行衛(wèi)生處置，穿病員服，經常保持個人清潔衛(wèi)生。4病房每日通風、換氣二次，病床應濕掃，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床頭柜、椅、床架應每日濕擦，抹布一桌一巾，用后消毒。5病人被服每周更換一次，若有污染則應隨時更換，病人出院后應對床單位進行終未消毒。6病人便器固定使用，出院和轉科時作終末消毒。7普通病房不能收治傳染病人，對收治的疑似傳染病人應按疾病隔離原則進行相應隔離、經確診，必須轉科（轉院）治療。8病區(qū)拖布應按治療室、辦公室、病室、廁所固定使用，標記明確、分開清洗、懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。9認真執(zhí)行醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測制度、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品及消毒藥械管理制度及醫(yī)院廢物管理制度。10組織醫(yī)院員工醫(yī)院感染知識學習，不斷提高醫(yī)務人員執(zhí)行無菌技術，隔離技術的自覺性。嚴格執(zhí)行“標準預防”措施。（二）各種管道的消毒l.非一次性胃管、吸痰管、導尿管、缸管用后分別放在清毒液內浸泡消毒半小時，清洗、晾干送供應室再處理后進行滅菌、備用。2.霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關節(jié)拆開，用250500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清水沖洗干凈，晾干備用。3.一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、引流管、彎盤等用后嚴格按感染性廢物處理。（三）各種瓶類的消毒1.碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，方法：經初步消毒處理后再沖洗干凈，用包布包裹后，送供應室滅菌。2.氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小時后再用無菌水沖洗、晾干、備用。3.藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗干凈，擦干備用。4.電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器隨時倒凈、刷洗干凈，用畢將以上消毒液浸泡消毒半小時，再清洗干凈備用。5.密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干凈，用雙層包布包裹后送供應室滅菌。（四）各類物品規(guī)范消毒時限見附件。四、醫(yī)院供應室院感管理制度（一）一般消毒隔離措施l.工作人員衣帽整齊，進入無菌物品存放間應更換拖鞋：嚴格遵守各項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。2.供應室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應有實際屏障：路線及人流、物流清楚；由污到潔，強制通過，不得逆行。3.各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。4.凡回收的彎盤、鑷子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再滅菌。5.供應室對各科帶有標記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。6.供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標記，用后消毒液擦拭。7.各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。（二）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測1.每日晨對所用滅菌鍋作BD試驗，BD包內指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運轉正常。2.所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測一次。3.消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運轉情況，每鍋有記錄，確保消毒滅菌效果。4.高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置，避免混淆。（二）一次性使用注射器的管理1.每批號注射器抽樣5進行細菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國家標準方能發(fā)貨。2.一次性使用無菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻5cm。（四）無菌物品存放間的管理1.無菌物品存放間地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。2.無菌物品存放網每日紫外線照射l小時，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。3.無菌物品存放間護士嚴格核查滅菌日期、滅菌效果（觀察每一無菌包上的化學指示膠帶變色是否正常），并按時間順序發(fā)放物品。五、醫(yī)院口腔科感染管理制度l.室內應布局合理、潔污分流，無菌物品與非無菌物品，清潔物品與污染物品必須分開放置，無菌物品應定位放置在清潔干燥的柜內。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。2.經常保持室內整潔，每日用消毒液濕式清潔地面二次，如被唾液、血液污染應隨時消毒。3.醫(yī)務人員衣帽整齊，診療前后徹底清潔雙手，作口腔內診療時戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。4.口腔科手術器械、敷料應用壓力蒸汽滅菌處理，在有效期內使用。5.口腔治療盤、口鏡、鑷子、鉆頭、牙鉆、拔牙械應一人一份一用一消毒，一用一滅菌。6.需高水平消毒的物品變可選干熱滅菌法，經170，60分鐘滅菌處理后使用。7.各種注射一人一針一管，口服模具應一人一用一消毒。8.各專用藥物應注意清潔，防止污染，在有效期內使用。9.認真執(zhí)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度和醫(yī)院廢物管理制度。六、醫(yī)院檢驗科感染管理制度1.工作人員須穿工作服戴工作帽進行檢驗操作，操作前后要洗手。進入隔離室應空隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2.嚴格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，每日用250500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。3.使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。4.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。5.無菌物品如棉簽、棉球，紗布等及其容器應在有效期內使用。開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。6、各種被微生物污染器具應及時消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標本應按感染性廢物處理。7、報告單清毒后發(fā)放。8、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。9、工作間每天通風，保持室內清潔衛(wèi)生，每天對實驗室空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行種種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒；遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散。并視污染情況向上級報告。10、菌種、毒種按傳染病防治法、醫(yī)療廢物管理制度進行管理。11、實驗室醫(yī)院院感管理參照檢驗科的管理要求，實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染：實驗后的動物尸體必須按感染性廢物處理。七、醫(yī)院醫(yī)療廢物暫儲地管理制度1.醫(yī)療廢物暫儲地應有專人負責。2.嚴格按規(guī)定的時問、地點回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。3.銳器盒放入周轉箱內密閉運送。4.每天對暫儲地大清掃、沖洗一次。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。5.回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。6.運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。7.認真執(zhí)行聯單轉移制度，資料保存三年備查。第三部分 各級人員醫(yī)院院感管理職責一、醫(yī)院院感管理委員會職責l.依據有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院院感規(guī)劃、管理制度，并組織實施。2.根據綜合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。3.對醫(yī)院院感管理辦公室擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院院感管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。二、醫(yī)院院感管理辦公室職責1根據國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定醫(yī)院院感控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。2負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。3負責進行醫(yī)院院感發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現問題，制定控制措施，并督導實施。4對醫(yī)院院感流行、暴發(fā)趨勢進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。5參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。6對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。7開展醫(yī)院院感的專題研究。8及時向主管領導和醫(yī)院院感管理委員會上報醫(yī)院院感控制的動態(tài)，并向全院通報。三、醫(yī)院院感管理小組職責l、負責醫(yī)院院感管理的各項工作，根據醫(yī)院院感的特點，制定管理制度，并組織實施。2、對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低醫(yī)院院感發(fā)病率：發(fā)現有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告醫(yī)院院感管理辦公室，并積極協(xié)助調查。3、監(jiān)督檢查醫(yī)院抗感染藥物使用情況。4、組織醫(yī)院預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。5、督促醫(yī)院醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術，消毒隔離制度。6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責1隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現或可疑醫(yī)院院感病例，督促經治醫(yī)生及時送檢病原學檢查，根據藥敏試驗結果，決定用藥情況。明確診斷，早期治療，確診為醫(yī)院院感病例者，督促其及時填寫醫(yī)院院感登記表，及時上報醫(yī)院院感管理辦公室。2積極預防本科內因診治不當引起的醫(yī)院院感，督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術、消毒隔離制度執(zhí)行情況。3發(fā)現醫(yī)院院感流行趨勢或感染暴發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院院感管理辦公室匯報，積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，迅速采取有效控制措施，并積極治療病人。五、臨床兼職監(jiān)控護士職責1負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染管理計劃。2開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到醫(yī)院院感管理辦公室。3對醫(yī)院院感病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，（如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等）。并采取有效措施，降低本科醫(yī)院院感發(fā)生率，發(fā)現流行趨勢及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。4發(fā)現或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護理人員遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。5對本科醫(yī)護人員進行預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。6督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。7做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及管理。8每半年對本科室紫外線燈進行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時間進行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳?。六、醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責1嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院院感管理的各項規(guī)章制度。2掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3掌握醫(yī)院院感診斷標準。4發(fā)現醫(yī)院院感病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發(fā)現有醫(yī)院院感流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室，并協(xié)助調查。發(fā)現法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。5參加預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。6掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。七、醫(yī)院醫(yī)務辦公室醫(yī)院感染管理職責L協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。2監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院院感管理的制度。3發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助醫(yī)院院感管理辦公室組織相關科室、部門開展醫(yī)院院感調查與控制的工作：根據需要進行醫(yī)師人力調配：組織對病人的治療和善后處理。八、醫(yī)院護理部感染管理職責1協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院院感知識的培訓。2監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒、滅菌與隔離，一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院院感管理的規(guī)章制度。3發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)趨勢時，根據需要進行護理人員的調配。4、對養(yǎng)老區(qū)的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院院感管理要求。九、醫(yī)院藥劑科院感管理職責1負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。2及時為臨床提供抗感染藥物信息。3督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。十、醫(yī)院檢驗科院感管理職責1負責醫(yī)院院感常規(guī)微生物學監(jiān)測。2開展醫(yī)院院感病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。3發(fā)生醫(yī)院院感流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測和標本外送工作。十一、醫(yī)療廢物回收人員職責1.一次性使用的廢棄物回收工作，由專人負責統(tǒng)一回收至醫(yī)療廢物暫貯地，廢棄物的保存、清理和衛(wèi)生工作有專人負責。2.回收人員應將醫(yī)療廢物密閉運送，不得遺灑、暴露和污染周圍環(huán)境。3.注意個人防護，上崗應著裝整齊，佩戴胸卡，操作時要戴口罩、膠皮手套。工作前后應及時清洗和消毒雙手。4.廢物貯存地應每日消毒、清洗、做好環(huán)境衛(wèi)生，每周一次大掃除。室內、外應保持干凈整潔。各種污物密閉存放，室內地面及四壁不能有血跡、污垢和污物殘留。5.定期對貯存地進行噴藥和消毒，防止蚊蠅滋生，殺滅蟑螂和老鼠。6.違反以上規(guī)定和原則應給予適當的經濟處罰，情節(jié)嚴重者給予開除及相關的法律、法規(guī)處罰。笫四部分 醫(yī)院院感突發(fā)事件應急措施一、醫(yī)院院感突發(fā)事件應急預案為有效控制醫(yī)院院感突出事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院院感的繼發(fā)和蔓延，特制定本預案。（）組織機構醫(yī)院院感管理體系由醫(yī)院院感管理委員會、感染管理辦公室和各種感染管理小組組成。醫(yī)院院感管理委員會主任：分管副院長。醫(yī)院院感管理委員會副主任：醫(yī)療辦公室主任、護理部主任、感染管理辦公室主任、相關科室主任。臨床醫(yī)院院感管理小組組長：科主任、護士長及監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成。（二）疫情報告控制程序醫(yī)院出現感染流行、暴發(fā)趨勢或確診為傳染病的醫(yī)院院感病例，立即按傳染病防治法疫性報告控制程序，上報有關部門。（三）實施措施1感染源的管理（1）住院病人一旦被確診為院內感染暴發(fā)或流行應立即單間隔離，以便及時隔離或轉傳染病院治療。（2）病人隔離期間謝絕陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離病人的活動范圍僅限于病人居住的房間，呼吸道傳染病者需戴口罩。2醫(yī)護人員的防護（1）根據疾病傳播途徑、方式的不同采取相應防護措施，如戴口罩、防