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外科補液,1,外科補液,每日補液量 生理需要量 術前累計丟失量 術中繼續(xù)損失量 藥物性血管擴張量 第三間隙缺失量,2,以體重60kg為例，生理需要量約為 （410+210+140）ml24h=2400ml 10010+5010+（2025）40=23002500ml,生理需要量,3,額外丟失量,指特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多） 體溫：大于37攝氏度，每升高一度，多補35ml/kgd。 術中腸管的暴露,4,補液注意,合并病:如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，需調(diào)整補液的量和質 術后和外傷老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給；糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖,內(nèi)科會診,5,臨床液體選擇的種類,堿性液體 5%碳酸氫鈉 糾正酸中毒,6,“晶”“膠”之爭,7,生理需要量氯化鈉 4 5g 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水,鈉的補充,8,等滲性脫水：失鈉丟水 血清Na+ 134145 mmol/L 血漿滲透壓 290310 消化液的急性喪失，如腸外瘺、大量嘔吐等 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腸梗阻、燒 傷、腹腔內(nèi)或腹膜后感染 輕度：口渴，尿少，乏力，皮膚松弛，失水約占體重的2%4%； 中度：口唇干燥，肢端濕冷，脈搏細速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%； 重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。,9,等滲性脫水：治療原發(fā)病 平衡鹽溶液或等滲鹽水 1.86%乳酸鈉與復方氯化鈉1:2的混合液 1.25%碳酸氫鈉與等滲鹽水1:2的混合液 例：脈搏細速、血壓下降 估計喪失量達體重5% 快速補液3000ml （60Kg） 血容量不足不明顯 上述用量1/2-2/3 生理需要量,10,等滲性脫水： 內(nèi)科學（第七版） 補液首選0.9%氯化鈉 高氯性堿中毒 更合理： NS 1000ml+5%GS 500ml+5%NaHCO3 100ML,11,低滲性脫水：失鈉丟水 血清Na+ 135 mmol/L 血漿滲透壓 280 胃腸道消化液持續(xù)性降低，反復嘔吐、長期 胃腸減壓、慢性腸梗阻 大創(chuàng)面的慢性滲液 應用排鈉利尿劑，未注意不給適量的鈉鹽 等滲性缺水治療時補充水分過多 輕度 135mmol/L ：乏力，頭暈，手足麻木尿量不減，失鹽約為0.5g/kg； 中度 130mmol/L ：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg； 重度 120mmol/L ：神志不清，肌痙攣性抽搐、木僵、昏迷，失鹽約為0.751.25g/kg。,12,低滲性脫水： 補Na（mmol）=142-血Na (mmol/L)體重(kg)0.6（女性為0.5） 以17mmolNa+相當于1g鈉鹽 例：60Kg男性 血Na127 mmol/L 補Na（mmol） =（142-127）600.6 =540 mmol 補NaCl（g） =54017 =32g 第一天 16g4.5g 生理需要量（2500ml） 第二天 16g4.5g 生理需要量（2500ml）,13,低滲性脫水：公式不可取 用于補鈉安全劑量的估計 先補充一部分，解除急性癥狀，糾正血容量 出現(xiàn)休克： 補足血容量 晶體液：復方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水 膠體液：羥乙基淀粉、右旋糖酐、血漿 晶：膠 2-3:1 靜滴高滲鹽水 5%氯化鈉200-300ml 100-150ml/h 根據(jù)病情、血鈉濃度調(diào)整方案,14,高滲性脫水：失水丟鈉 血清Na+ 145 mmol/L 血漿滲透壓 310 進水量不足 如長期禁食、進食困難 水分喪失過多 如高熱大量出汗 輕度：口渴，失水占體重的2%4%； 中度：極度口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%； 重度：躁狂，幻覺、昏迷，失水占體重的6%以上。,15,高滲性脫水： 5%葡萄糖溶液 0.45%氯化鈉溶液 根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計喪失水量占體重的百分比，按1%補液400-500ml，分2天補給 按血清鈉濃度計算 補水量ml=（血清鈉測得值血清鈉正常值） 體重4（女性為3）（分兩天補給） 注意：適當補鈉及補鉀,16,2019/10/26,17,鉀的補充,生理量 鉀34g 氯化鉀6g 低鉀： 輕度缺鉀3.03.5mmol/l時,補充氯化鉀8g。 中度缺鉀2.53.0mmol/l時,補充氯化鉀24g。 重度缺鉀 2.5 mmol/l時,補充氯化鉀40g。 分3-4天補足 補鉀3.6.9 每日不超過15g氯化鉀為宜 鉀濃度不得超過40mmol/l （氯化鉀3g） 輸液速度20mmol/l 尿量40ml/h 每日補鉀量為:生理量+鉀缺失,18,能口服盡量口服 氯化鉀口服溶液或注射液（溶于果汁或牛奶） 關于休克的病人，沒有尿怎么辦？ 腎功能 正常 補鉀 單純尿素氮升高 補鉀 尿素氮、肌酐均高 盡量補,鉀的補充,19,補鉀公式： 10%氯化鉀（ml） = （4.5-實測血鉀）體重（kg） 0.4/1.36 每日補鉀量為:生理量+鉀缺失,鉀的補充,20,高鉀血癥處理 去除病因，改善腎功，停止補鉀，降低血鉀濃度 1.靜注5碳酸氫鈉 25GS,每5g糖加1u胰島素IV 腎功能不全需控制水攝入量者: 10葡萄糖酸鈣溶液100ml+11.2乳酸鈉50ml+25GS400ml+胰島素20u 24小時持續(xù)滴注，6滴/分 2.陽離子交換樹脂 15g,po,q6h. 3.透析：腹膜,血液 4. 抗心律失常：用鈣劑,鉀的補充,21,補鈣（10%葡萄糖酸鈣0.3ml/kg.d） 多種酶系統(tǒng)的輔助因子 增強骨骼肌及心肌的收縮力 降低毛細血管的通透性及增加毛細血管壁的致密性，減輕毛細血管滲漏 增強凝血功能 抗過敏 補鎂（50%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg, 每周1-2次） 降壓、利膽、導瀉、抗驚厥 改善心肌氧供，增強心肌收縮力 鎂具有直接保護心肌自律性的藥理作用 解除氣道痙攣，降低支氣管平滑肌張力 胰島素分泌功能和胰島素的敏感性得到改善 增強免疫功能 鎮(zhèn)痛,鈣、鎂的補充,22,補液原則,先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見尿補鉀、缺啥補啥。 注：休克時先晶后膠。,23,具體補液方法, 補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用肢體 補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補液應慢，搶救休克時速度應快應用甘露醇脫水時速度要快等,24,安全補液的監(jiān)護指標,中心靜脈壓(CVP)：正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應加強補液； CVP增高，血壓降低表示心功能不生，應減慢補液并結強心藥； CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應做補液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全,25,補液的監(jiān)護, 頸靜脈充盈程度：平臥時靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補隨過多 脈搏：補液后脈搏逐漸恢復正常表示補液適當：若變快，變?nèi)酰A示病情加重或發(fā)生心功能不全 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等,26,每天總能量和氮需要量,正常 中度增加 大量增加 能量（kCal/kg） 25 30-35 40 氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3 0.4 1g葡萄糖 4Kcal熱量 1g蛋白質 4Kcal熱量 1g 脂肪 9Kcal熱量,27,腹部手術,熱卡需求量增加10%30% 氮需求量增加50%100%,28,以體重60Kg為例。由于手術因素，患者消耗嚴重，按照30Kcal/Kg補給。（熱量供給單位25-35Kcal/Kg/d） 糖提供熱量占總熱量的1/22/3（葡萄糖濃度應小于15）； 脂肪提供熱量占總熱量的1/31/2 （最好不要超過50）； 總熱量： 6030=1800kcal。其中糖占60，脂肪乳占40。 需補充的糖：1800604270g；（1g糖4kcal） 需補充的脂肪乳：180040980g；（1g脂肪乳9kcal） 在能量補充充足后才考慮給予氨基酸制品 氨基酸按照1g/kg體重來補充，大約需60g。,熱量的補充,29,總熱量,總熱量： 25-35Kcal/Kg/