胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)療效分析.doc

胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)療效分析 李文獻(xiàn) 南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院胸外科，河南南陽473000 摘要目的對比分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與三切口食管癌切除術(shù)的臨床效果。方法整群選取xx年1月xx年12月該院收治的食管癌患者128例，根據(jù)術(shù)式將患者分為常規(guī)三切口組（56例）和胸腹腔鏡聯(lián)合組（72例），常規(guī)三切口組患者給予常規(guī)三切口食管癌切除手術(shù)，胸腹腔鏡聯(lián)合組患者進(jìn)行胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌切除術(shù)。結(jié)果常規(guī)三切口組患者手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流總量，疼痛評分高于胸腹腔鏡聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），住院費用胸腹腔鏡聯(lián)合組較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)三切口食管癌切除術(shù)，但費用較高。 關(guān)鍵詞食管癌；傳統(tǒng)手術(shù)；胸腔鏡；腹腔鏡 R735A1674-074（5）08（b）080-02 作者簡介李文獻(xiàn)（1966.6-），男，河南南陽人，本科，主任醫(yī)師、教授，主要從事胸外科臨床研究工作。 食管癌為常見消化道惡性腫瘤，手術(shù)治療是食管癌的主要治療方法之一1。有研究表明清掃腹腔、胸腔、頸部三野淋巴結(jié)可提高食管癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存率2。開放手術(shù)為食管癌切除術(shù)傳統(tǒng)方法，因為創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后患者生活質(zhì)量差等不良后果逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替3。該院自xx年3月開展胸腔鏡食管癌根治術(shù)，xx年5月起逐步開展胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)，至xx年1月技術(shù)逐漸成熟。該研究通過對該院xx年1月xx年12月期間進(jìn)行的72例胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)與56例三切口食管癌切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，以比較兩種方法的臨床效果，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 對xx年1月xx年12月于該科行手術(shù)治療的食管癌患者進(jìn)行回顧性研究，排除有其他嚴(yán)重合并癥、病例資料不完善及有胸腹部手術(shù)史患者后，選取術(shù)前病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤位于食管中上段患者共128例，其中常規(guī)三切口組56例和胸腹腔鏡聯(lián)合組72例。所有患者除進(jìn)行必要的常規(guī)檢查外，還進(jìn)行了常規(guī)行胸部及上腹部CT檢查，以明確縱隔淋巴結(jié)有無腫大、胃左血管旁淋巴結(jié)情況及腫瘤外侵情況。常規(guī)三切口組患者男31例，女25例，年齡3479歲，平均（58.33.7）歲；胸腹腔鏡聯(lián)合組患者72例，男49例，女23例，年齡3477歲，平均（58.13.4）歲。 1.2手術(shù)方法 胸腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)方法患者單腔器管氣管插管全麻，患者左側(cè)臥位前傾45臥位，右側(cè)腋前線第7肋間為腔鏡觀察孔，腋前線第4肋間為主操作孔，第二操作孔位于右側(cè)肩胛下角線第7肋間，助手操作孔取右側(cè)腋中線第8肋間，術(shù)者位于患者腹側(cè)。建立人工氣胸，使右肺充分萎陷。進(jìn)胸后先游離奇靜脈弓并用Hemolock兩端雙重夾閉后切斷。先用電鉤在食管表面切開縱隔胸膜，沿食管系膜游離食管下至膈肌腳，上至胸頂，將左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管周圍脂肪組織、食管旁淋巴結(jié)等一并切除。用超聲刀切斷食管滋養(yǎng)血管。檢查胸腔，確保胸導(dǎo)管無損傷以及胸腔無明顯出血后于腋中線第8肋間放置縱膈引流管，引流管剪側(cè)孔上至胸頂下至近胸壁處?？p合其余切口。將患者體位改為平臥位，沿左側(cè)胸鎖乳突肌前緣作一5cm斜切口，游離頸段食管后予以離斷，食管近端置入吻合器底釘座(21或23#)，遠(yuǎn)端消毒后結(jié)扎并接食管帶。在腹部做2個直徑為1cm及3個0.5cm的小孔，分別作為觀察孔和操作孔，游離全胃及清掃淋巴結(jié)，取上腹部近臍部5cm切口進(jìn)腹腔，將食管拉至腹腔，自賁門his角向遠(yuǎn)端至胃右動脈第3支處，切除賁門及部分胃小彎組織，用直線型切割縫合器沿胃小彎分次閉合，閉合緣處做漿肌層包埋，制成一長度約為25cm、管徑約為4cm的管狀胃。接著胃底縫線，接食管帶。用食管帶將管狀胃由頸部拉出，用管型吻合器機(jī)械吻合將食管與殘胃吻合，吻合成功后，吻合口予以1號線間斷漿肌層包埋一圈，常規(guī)放置胃管及營養(yǎng)管。術(shù)畢頸部置潘式引流條，最后縫合切口。 常規(guī)三切口組手術(shù)方法雙腔管氣管插管全麻后，患者左側(cè)臥位，取右胸后外側(cè)第五肋間切口進(jìn)胸，結(jié)扎、切斷奇靜脈，向上游離食管至胸頂，向下游離食管至食管裂孔，將食管周圍脂肪組織、食管旁淋巴結(jié)、左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)以及隆突下淋巴結(jié)一并切除，檢查胸腔無明顯出血及胸導(dǎo)管無損傷后于腋中線第8肋間放置縱膈引流管，引流管剪側(cè)孔上至胸頂下至近胸壁處。縫合其余切口。取上腹正中切口游離胃并清掃腹腔淋巴結(jié)，其余操作同胸腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)方法。 1.3效果評價 記錄并比較兩組患者的住院費用、住院時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、疼痛評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量等。 1.4統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，采用t檢驗。 2結(jié)果 將兩組患者手術(shù)后的各項指標(biāo)進(jìn)行對比，傳統(tǒng)組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、疼痛評分高于聯(lián)合組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），胸腹腔鏡聯(lián)合組費用稍微較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表1。 3討論 食管癌為常見的消化道腫瘤，手術(shù)治療為食管癌的首選治療方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療術(shù)式眾多，因頸胸腹三切口食管癌切除術(shù)有利于完整切除腫瘤及徹底清掃淋巴結(jié)，應(yīng)用較為普遍，但因為手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后患者生活質(zhì)量差，臨床醫(yī)師一直致力于尋找一種相對微創(chuàng)的手術(shù)治療方法4。隨著微創(chuàng)手術(shù)及胸腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，近年來胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)已逐漸成熟5。采用胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌，胸、腹部僅需幾個12cm長的小切口，因而手術(shù)創(chuàng)傷較小，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，對心肺功能影響小，術(shù)后瘢痕小、疼痛輕、康復(fù)快，患者于術(shù)后次日起即可下床活動6，住院時間短，治療早中期食管癌優(yōu)勢明顯，有利于食管癌患者的康復(fù)7。 該研究對比常規(guī)三切口食管癌切除術(shù)與胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)臨床應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸腹腔鏡聯(lián)合組的手術(shù)時間為（236.231.5）min，術(shù)中出血量(201.635.1)mL，術(shù)后引流總量（810.969.0）mL，疼痛評分(4.20.7)分，均少于常規(guī)三切口組的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。具體分為我們認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合組手術(shù)時間的減少主要是因為胸腹腔鏡下手術(shù)切口較小，減少了開關(guān)胸及開關(guān)腹的時間，且腹腔鏡下腹腔暴露更好，利于術(shù)中操作，尤其在肥胖患者更加明顯，當(dāng)然這在開展胸腹腔鏡的初期階段會因為操作不熟練反而使手術(shù)時間延長，這符合胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。術(shù)中出血量、術(shù)后引流總量、疼痛評分的減少主要是因為胸腹腔鏡手術(shù)切口較小，并且因為鏡頭及顯示器的放大作用，使手術(shù)操作更加準(zhǔn)確，減少了無謂的損傷所致。這與杜澤森等人8研究結(jié)果相一致。 我們注意到，胸腹腔鏡聯(lián)合組在手術(shù)費用上明顯高于常規(guī)三切口組（P0.05），這主要是因為胸腹腔鏡手術(shù)需要使用更多的專用器械，而目前這些專用器械的價格總體仍較昂貴，但隨著胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)的進(jìn)一步開展，這些專用器械的價格已總體呈現(xiàn)下降趨勢。兩組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），這主要因為兩組食管癌患者術(shù)后進(jìn)食均較晚，使出院時間均延長，無法體現(xiàn)胸腹腔鏡聯(lián)合組的微創(chuàng)優(yōu)勢。兩組患者的淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），提示胸腹腔鏡聯(lián)合組可以達(dá)到常規(guī)開胸組同的清掃效果。 綜上，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)及常規(guī)三切口食管癌切除術(shù)均可有效治療食管癌，但胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后生活質(zhì)量高，但目前費用高于常規(guī)三切口手術(shù)。 參考文獻(xiàn) 1YeT,SunY,ZhangY,etal.Three-FieldorTwo-FieldResectionforThoracicEsophagealCancer:AMeta-AnalysisJ.TheAnnalsofThoracicSurgery,xx,96(6):1933-1941. 2鄧帆,康明強(qiáng),陳舒晨.全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌手術(shù)的臨床應(yīng)用J.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,xx,36(12):1517-1519. 3郭偉，龔太乾，蔣耀光，等.366例電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析J.中華胸心血管外科雜志，xx,30（3）：145-148. 4王媛，孫梅林，江菲菲.胸腹腔鏡聯(lián)合輔助食管癌根治術(shù)體位改良J.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，xx,35（10）：1488-1489. 5陳煥文,杜銘,吳慶琛，等.胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線分析J.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,xx,34(12):1237-1239. 6汪灝，李京沛，譚黎杰.微創(chuàng)