基層醫(yī)院整體護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀與整體護(hù)理教學(xué)模式關(guān)系的調(diào)查與分析.doc

基層醫(yī)院整體護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀與整體護(hù)理教學(xué)模式關(guān)系的調(diào)查與分析孫士杰（德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系山東，德州253023）20世紀(jì)70年代，世界范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)思想發(fā)生了巨大的變化：WHO對(duì)健康賦予了新的含義，生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的誕生，使以疾病為中心的護(hù)理模式向以病人為中心或以人的健康為中心的整體護(hù)理轉(zhuǎn)變。1994年7月，美國弗吉尼亞州喬治梅森大學(xué)護(hù)理博士袁劍云教授為促進(jìn)我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，縮短我國與國際先進(jìn)國家護(hù)理水平的差距，總結(jié)國外近20年的先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，將整體護(hù)理引入我國1。此后，“為護(hù)理對(duì)象提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，實(shí)施以患者為中心，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”已經(jīng)成為當(dāng)今的護(hù)理理念。在護(hù)理學(xué)臨床護(hù)理課程教學(xué)實(shí)踐中，以“整體護(hù)理觀”為指導(dǎo)，以“護(hù)理程序”為授課線索的教育模式幾乎是一致的。然而，護(hù)理專業(yè)學(xué)生在實(shí)習(xí)和未來就業(yè)的工作生涯中，“以護(hù)理程序”為基礎(chǔ)的“整體護(hù)理觀”是否能夠真正體現(xiàn)呢？這牽涉到理論聯(lián)系實(shí)踐，牽涉到學(xué)校臨床理論教育教學(xué)與臨床實(shí)習(xí)、未來職業(yè)生涯是否一致的問題。地方醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的護(hù)理學(xué)生主要面向基層就業(yè)，即縣級(jí)、市地級(jí)醫(yī)院。我們以德州市為例，對(duì)其所屬26所二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施整體護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查。通過調(diào)查，以期了解臨床實(shí)踐與教學(xué)模式是否存在脫節(jié)，如何在現(xiàn)實(shí)條件下調(diào)整教學(xué)思維，從而使學(xué)生更好地適應(yīng)基層醫(yī)院。一、調(diào)查方法和對(duì)象1.調(diào)查對(duì)象于2011年09月15日至2011年11月15日，對(duì)德州市所轄2級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行整群抽樣。本次共調(diào)查了德州市所轄11個(gè)縣市所在地二級(jí)以上醫(yī)院，其中德州市市屬三級(jí)醫(yī)院3所，德城區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院3所，其他各縣市屬二級(jí)醫(yī)院各2所，共計(jì)26所。2.調(diào)查方法和內(nèi)容應(yīng)用專門設(shè)計(jì)的統(tǒng)一調(diào)查表（附后），由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的人員，到各醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查（事先請(qǐng)市衛(wèi)生局協(xié)調(diào)），每醫(yī)院調(diào)查護(hù)理部主任1名、內(nèi)、外、婦、兒科護(hù)士長各1名，工作2年以上護(hù)士各1名，各科隨機(jī)抽取住院患者1名，查閱反映整體護(hù)理的護(hù)理文書。在德州市所轄3個(gè)三級(jí)醫(yī)院的內(nèi)，外、婦、兒各抽取3名實(shí)習(xí)護(hù)士。調(diào)查內(nèi)容主要包括：請(qǐng)護(hù)理部主任介紹醫(yī)院實(shí)施“整體護(hù)理”的情況，請(qǐng)各科護(hù)士長介紹本科室實(shí)施整體護(hù)理的情況，請(qǐng)護(hù)士填寫“整體護(hù)理”的相關(guān)知識(shí)調(diào)查問卷，請(qǐng)實(shí)習(xí)護(hù)士就學(xué)?！罢w護(hù)理”教育與醫(yī)院實(shí)習(xí)現(xiàn)狀填寫存在的相關(guān)問題，請(qǐng)住院患者反映護(hù)士整體護(hù)理措施的相關(guān)問題。二、調(diào)查結(jié)果1.通過與護(hù)理部主任、護(hù)士長交流、通過與病人交流、通過查看相關(guān)反映整體護(hù)理的護(hù)理文書，德州市26所二級(jí)以上醫(yī)院均未實(shí)行整體護(hù)理。2.三級(jí)醫(yī)院36名護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生以“護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”實(shí)習(xí)狀況調(diào)查，見表3。表3護(hù)理實(shí)習(xí)學(xué)生以“護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”實(shí)習(xí)狀況問題編號(hào)是否人數(shù)比例（%）人數(shù)比例（%）（1）616.673083.33（2）513.893186.11（3）00.0036100.00（4）00.0036100.00（5）25.563494.44（6）00.0036100.00（7）36100.0000.00備注：各問題：（1）你對(duì)病人進(jìn)行過健康評(píng)估嗎？（如進(jìn)行健康史采集、查體、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估、社會(huì)心理評(píng)估等）；（2）你對(duì)病人做過護(hù)理診斷嗎？；（3）你對(duì)病人做過系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃嗎？；（4）你完整地對(duì)病人實(shí)施過護(hù)理計(jì)劃嗎？；（5）你對(duì)病人進(jìn)行過動(dòng)態(tài)的護(hù)理評(píng)價(jià)嗎？；（6）有老師要求或指導(dǎo)你進(jìn)行以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理嗎？；（7）你日常的工作主要是打針、輸液、鋪床等基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作嗎？三、調(diào)查分析與討論1.當(dāng)前護(hù)理專業(yè)教育模式與基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐模式存在嚴(yán)重脫節(jié)通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，德州市26所二級(jí)以上醫(yī)院的護(hù)理工作均未按照整體護(hù)理模式開展，基本上還是責(zé)任制/功能制護(hù)理模式。實(shí)際上，其他一些調(diào)查研究也發(fā)現(xiàn)了和本次調(diào)查相似的結(jié)果，大部分醫(yī)院目前并不執(zhí)行“整體護(hù)理”模式，或者過去執(zhí)行過但又廢止，或流于形式2。當(dāng)前護(hù)理專業(yè)學(xué)生在學(xué)校臨床專業(yè)課程理論教學(xué)階段，基本均以“整體護(hù)理”思維培養(yǎng)為目標(biāo)，以“護(hù)理程序”為主要線索開展授課和學(xué)習(xí)。在當(dāng)前的護(hù)理學(xué)專業(yè)教育中，特別強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的“整體護(hù)理理念”。高等護(hù)理教育本、?？频呐R床護(hù)理課程教材編寫也著重突出此點(diǎn)。以當(dāng)前大多數(shù)護(hù)理本科使用的教材為例，如呂探云教授主編健康評(píng)估（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2006）、尤黎明教授主編之內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第4版，人民衛(wèi)生出版社，2006）、劉成玉教授主編健康評(píng)估（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2005）、李秋萍教授主編之內(nèi)科護(hù)理學(xué)（第2版，人民衛(wèi)生出版社，2005）等的編寫思維均是如此。因而當(dāng)前的護(hù)理專業(yè)教育教學(xué)模式與基層醫(yī)院的護(hù)理實(shí)踐模式存在嚴(yán)重的脫節(jié)。這致使學(xué)生無法在基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)中將“以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”得到實(shí)踐，更談不上在未來護(hù)理生涯中得到進(jìn)一步深化和完善。2.整體護(hù)理模式不能在基層推廣和執(zhí)行的原因1994年整體護(hù)理傳入我國，迄今已有17年。整體護(hù)理之所以被國內(nèi)外護(hù)理界大加推崇，并不是一種偶然。它是經(jīng)過國內(nèi)外護(hù)理界長期的實(shí)踐，千錘百煉后才逐步定型的，自然有其獨(dú)到之處，如其完整性、系統(tǒng)性、靈活性和可操作性等。整體護(hù)理的優(yōu)勢是顯而易見的。其一，整體護(hù)理改變了護(hù)士單純執(zhí)行醫(yī)囑的從屬地位,激發(fā)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性；其二，將健康教育和心理護(hù)理納入護(hù)士的日常工作,密切了護(hù)患關(guān)系。其三，整體護(hù)理轉(zhuǎn)變了護(hù)理人員的觀念，同時(shí)增加了護(hù)理工作科學(xué)性的內(nèi)涵，為護(hù)理成為一門獨(dú)立的學(xué)科奠定了基礎(chǔ)；其四，整體護(hù)理提高了護(hù)理質(zhì)量，改善了護(hù)士形象，提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)3-5。既然整體護(hù)理有諸多好處，為什么整體護(hù)理在我國的發(fā)展?fàn)顩r卻不容樂觀呢？就如同本次調(diào)查，德州市26所二級(jí)以上醫(yī)院沒有1家在真正執(zhí)行整體護(hù)理呢？當(dāng)前的中國國情導(dǎo)致了實(shí)施整體護(hù)理的局限性。通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有以下因素制約這整體護(hù)理的開展。首先，現(xiàn)階段醫(yī)院以科室為單位進(jìn)行經(jīng)濟(jì)核算，科主任負(fù)責(zé)制，為了追求經(jīng)濟(jì)效益，常常不增加護(hù)士編制。護(hù)士缺編是許多醫(yī)院共同存在的問題，在這種情況下，要么根本就不執(zhí)行整體護(hù)理，要么表面上是整體護(hù)理，實(shí)質(zhì)上是繼續(xù)重復(fù)功能制護(hù)理，導(dǎo)致整體護(hù)理發(fā)展緩慢甚至停滯不前。其次，整體護(hù)理病歷內(nèi)容較繁瑣，主觀資料多，護(hù)理診斷難以掌握，護(hù)士每天要用較多的時(shí)間來思考和書寫病歷，但整體護(hù)理病歷不是法律文件，無法律效力，亦不歸檔，每天要擠占護(hù)士對(duì)患者的直接護(hù)理時(shí)間，影響了整體護(hù)理的開展。這與既往一些文研究類似6-9。3.基層醫(yī)院在未來較長時(shí)期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)或者真正實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理盡管從長遠(yuǎn)來看，整體護(hù)理在未來應(yīng)該是醫(yī)院的主要護(hù)理模式，但就目前的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢看，正如調(diào)查所顯示的，各基層醫(yī)院在短期內(nèi)“功能制護(hù)理/責(zé)任制護(hù)理”的模式不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的改變。原因主要有兩個(gè)方面：一是，正如前面分析的，諸多制約整體護(hù)理開展的因素在短期內(nèi)無法得到真正的解決，因此整體護(hù)理的開展只能是一句空談；其次，政策導(dǎo)向和現(xiàn)實(shí)諸多短期內(nèi)無法改變的因素導(dǎo)致了“整體護(hù)理”在我國醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院還不能全面或者真正意義的鋪開。1995年，衛(wèi)生部通過聯(lián)合國開發(fā)計(jì)劃署項(xiàng)目正式將整體護(hù)理引進(jìn)我國，開始了有組織地進(jìn)行整體護(hù)理的試點(diǎn)工作。1996年8月，衛(wèi)生部醫(yī)政司與中華護(hù)理學(xué)會(huì)在北京聯(lián)合召開了首屆“全國整體護(hù)理研討會(huì)”，同年8月，衛(wèi)生部成立了“全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)”。在其后的幾年，不少醫(yī)院加入了“全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)”，然而在短短幾年的時(shí)間內(nèi)，整體護(hù)理“方興已艾”，衛(wèi)生部未再有強(qiáng)有力的行政和技術(shù)手段來支撐這一工作，使得這一世界先進(jìn)的護(hù)理運(yùn)行模式在全國呈現(xiàn)出“星星之火，未能燎原”的趨勢。目前，衛(wèi)生部又推出了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)質(zhì)工程”，其中未將“整體護(hù)理”作為明確要求納入其中。4.教學(xué)與臨床的嚴(yán)重脫節(jié)產(chǎn)生了教學(xué)改革的必然要求從實(shí)習(xí)學(xué)生的反饋不難發(fā)現(xiàn)，教師辛辛苦苦教授的健康評(píng)估這一必修課程在實(shí)踐中根本無用武之地。在“非整體護(hù)理”模式下，護(hù)理實(shí)踐不需要進(jìn)行包括健康史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查評(píng)估、社會(huì)和心理評(píng)估在內(nèi)的系統(tǒng)健康評(píng)估，自然學(xué)生也就無法實(shí)現(xiàn)“理論聯(lián)系實(shí)踐”了。同樣，其他臨床護(hù)理課程諸如，內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)等，其重點(diǎn)病種的護(hù)理程序（護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)）實(shí)踐也變成了一紙空文。事實(shí)上，在未開展“整體護(hù)理”模式的基層醫(yī)院中，只要掌握較為扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理技術(shù)就完全可以“勝任”當(dāng)前的護(hù)理實(shí)踐工作，而且各臨床科室間護(hù)士的工作性質(zhì)和內(nèi)容沒有實(shí)質(zhì)性的區(qū)別。當(dāng)前的這種實(shí)際情況必然引申出如下問題：“是否當(dāng)前的護(hù)理課程設(shè)置存在問題？是否一些課程不需要開設(shè)？是否臨床課程的主要授課線索和模式需要徹底的調(diào)整？”眾所周知，市縣級(jí)基層醫(yī)院是全國醫(yī)療單位的主體，也是護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生當(dāng)前和未來就業(yè)的主要去向。既然當(dāng)前教學(xué)與臨床脫節(jié)嚴(yán)重，且整體護(hù)理在基層醫(yī)院很難在短期實(shí)現(xiàn)，“整體護(hù)理觀”的護(hù)理教學(xué)模式轉(zhuǎn)變和調(diào)整就成為了“必須”或者“不得不”的事情。5.從深層次上看，這種矛盾其實(shí)是教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾盡管從表面上看，這種脫節(jié)是學(xué)校教育和醫(yī)院實(shí)踐的脫節(jié)，但從深層系上看，這種脫節(jié)是由于教育體制和衛(wèi)生體制間的矛盾和不協(xié)調(diào)所致，解決的根本辦法是兩大體制之間相互溝通、相互協(xié)調(diào)，實(shí)際上就是教育行政管理結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)的彼此溝通和協(xié)調(diào)，從而實(shí)現(xiàn)護(hù)理教育的培養(yǎng)模式和醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐運(yùn)行模式的主流相協(xié)調(diào)一致。6.解決脫節(jié)的兩個(gè)可能辦法6.1一是教育圍繞衛(wèi)生現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢進(jìn)行調(diào)整這種情況是最現(xiàn)實(shí)的。教育為社會(huì)實(shí)踐服務(wù)，這是不爭的事實(shí)。因此，作為教育機(jī)構(gòu)，包括行政主管、業(yè)務(wù)主管機(jī)構(gòu)以及學(xué)校應(yīng)該充分而認(rèn)真地研究這一現(xiàn)實(shí)而殘酷的狀況，根據(jù)實(shí)際情況去調(diào)整教育的模式和思路，重新考慮課程的設(shè)置和編排等問題，更好地實(shí)現(xiàn)服務(wù)臨床實(shí)踐。不然，只抱著所謂的“先進(jìn)觀念”不撒手到頭來只能是“竹籃打水一場空”。但是，調(diào)整不是簡單和機(jī)械地適應(yīng)當(dāng)前的護(hù)理實(shí)踐模式，而是既要尊重當(dāng)前的實(shí)際情況，又要兼顧未來的趨勢。整體護(hù)理作為一種世界最為先進(jìn)的模式，隨著社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面的發(fā)展和完善，勢必成為護(hù)理實(shí)踐模式的主流，因而不能全盤否定整體護(hù)理觀的教學(xué)理念，而是有所調(diào)整，有所取舍。不然未來就沒有開展整體護(hù)理的人力資源了，更談不上護(hù)理事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步了。6.2探討一種符合我國國情的“整體護(hù)理”運(yùn)行模式和機(jī)制。既然“整體護(hù)理”有諸多優(yōu)點(diǎn)，然而目前我們的國情又不允許照搬照用，尤其在基層醫(yī)院，護(hù)士素質(zhì)、配置、理念等均不能成行的情況下，可以考慮借鑒“整體護(hù)理”的精髓，積極創(chuàng)造條件，簡化流程，簡化文書書寫，臨床帶動(dòng)護(hù)理（如健康史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室評(píng)估是相似的）等，而創(chuàng)造出一種符合我國國情的整體護(hù)理運(yùn)行模式，提高護(hù)理質(zhì)量和效果，并為將來實(shí)施更為全面、系統(tǒng)的整體護(hù)理創(chuàng)造條件。這種調(diào)整的研究，不僅僅需要醫(yī)院去參與，教育機(jī)構(gòu)尤其是護(hù)理教育高校應(yīng)該積極參與，最好的方式是雙方合作，實(shí)現(xiàn)“雙贏”。這對(duì)“整體護(hù)理觀”的教育理念調(diào)整具有重要的意義。7.作為地方綜合院校，護(hù)理專業(yè)教育模式亟需改革和調(diào)整德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系自從2006年開始招收全日制統(tǒng)招專科護(hù)理專業(yè)，2008年開始招收本科護(hù)理專業(yè)，在授課理念上，尤其是臨床課程授課理念上，我們一直沿用的是強(qiáng)化“以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)的整體護(hù)理”教育。作為地方性綜合院校，我們的護(hù)理專業(yè)辦學(xué)歷史短，與省外以及省內(nèi)資深醫(yī)學(xué)院校尚有一定距離，因此我們的教育定位是面向基層醫(yī)療單位培養(yǎng)合格的護(hù)理人才。從此次的調(diào)查及大量的文獻(xiàn)參考來看，為了實(shí)現(xiàn)這一教育定位，單純強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理觀的教育理念不夠切合實(shí)際，下一步我們將開展以下三方面的工作。首先，要適當(dāng)調(diào)整臨床課程設(shè)置和授課理念，探索將臨床各課程進(jìn)行有機(jī)融合，減少重復(fù)內(nèi)容的講授，探索與當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐更為貼合的教育理念。其次，更應(yīng)重視基礎(chǔ)護(hù)理、常用護(hù)理技術(shù)的教學(xué)，加大實(shí)驗(yàn)室開放等力度，把培養(yǎng)基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技術(shù)過關(guān)的技能型護(hù)士作為教育的首要目標(biāo)。第三，強(qiáng)化與地方醫(yī)院的合作，結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況，探索在整體護(hù)理觀基本觀念指導(dǎo)下的，更為合理、有效，既能反映整體護(hù)理觀，又能兼顧當(dāng)前實(shí)踐條件的一種護(hù)理實(shí)踐模式，并與護(hù)理專業(yè)教育密切結(jié)合，從而推動(dòng)地方醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)教學(xué)與地方基層醫(yī)院護(hù)理實(shí)踐的協(xié)調(diào)發(fā)展和繁榮?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1蘇琳，王斌全，袁劍云，等.系統(tǒng)化整體護(hù)理的研究進(jìn)展.護(hù)理研究J,2009,5(23):1322-13232江會(huì)，李武平.我國系統(tǒng)化整體護(hù)理發(fā)展?fàn)顩r十年回顧J,2004,18(4):952-9533羊淑平.論臨床路徑與整體護(hù)理整合趨勢.護(hù)理學(xué)雜志J.2006,11(7):70-724江會(huì),李武平.我國系統(tǒng)化整體護(hù)理發(fā)展?fàn)顩r十年回顧J.護(hù)理研究,2004,18(6):952-