病歷書寫基本要求.doc

_第一節(jié) 病歷書寫的基本要求一、書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。修改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。二、病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應(yīng)重新書寫。三、上級醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(二)修改病歷時，應(yīng)使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。四、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30五、 入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。六、病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、 頁，入院記錄第1、2、 頁等。七、各種輔助檢查報告單應(yīng)在收到報告單后24小時內(nèi)歸入病歷。因患方因素導致患者離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。八、 患者因病或法定代理人因故無法簽字時，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第二節(jié) 日常病程記錄一、 日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。二、 病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。三、 手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)書寫病程記錄。四、 日常病程應(yīng)重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應(yīng)情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結(jié)果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。五、 告知病危（重）當天，應(yīng)記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。六、 術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄。七、 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應(yīng)有明確記錄。八、 書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。記錄結(jié)束的末端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名，原則上不能空行。第三節(jié) 上級醫(yī)師查房記錄一、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。二、上級醫(yī)師查房每周不應(yīng)少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于72小時內(nèi)完成。三、記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。四、書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。其他部分同“日常病程記錄”。(一)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話。(二)上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。第四節(jié) 麻醉同意書一、 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。應(yīng)另頁書寫。二、 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷，擬行手術(shù)方式，擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第五節(jié) 輸血治療知情同意書一、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。應(yīng)另頁書寫。二、 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指征、擬輸血液成份，輸血前有關(guān)檢查結(jié)果，輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果，患者簽署意見并簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。第六節(jié) 特殊檢查、特殊治療同意書一、 特殊檢查、特殊治療同意書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。應(yīng)另頁書寫。二、 記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。第七節(jié) 病危（重）通知書一、 病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應(yīng)另頁書寫。二、 記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。通知書應(yīng)一式三份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面，一份送交醫(yī)務(wù)科備案。通知患者病危（重）后，應(yīng)即時書寫相關(guān)的病程記錄。三、 患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。第二章 醫(yī)囑書寫要求第一節(jié) 醫(yī)囑書寫的基本要求一、醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。二、取得本醫(yī)療機構(gòu)處方權(quán)的注冊醫(yī)師有權(quán)在本醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應(yīng)醫(yī)囑權(quán)利。其他人員不得下達醫(yī)囑。三、 麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。（二）醫(yī)囑不得涂改，內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明開具時間，具體到分鐘。（三）用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法。（四）需要取消醫(yī)囑時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急危患者或手術(shù)當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或手術(shù)結(jié)束時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑并簽名。第二節(jié) 長期醫(yī)囑單一、 長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出停止時間后失效的書面醫(yī)學指令。二、 長期醫(yī)囑單的一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。三、 醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、核對時間、核對護士簽名、停止日期與時間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。四、 醫(yī)囑內(nèi)容與順序為：(一)護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護理常規(guī)護理；(二)護理級別；(三)飲食；(四)體位；(五)其它護理要求，如陪護等；(六)病危或病重；(七)生命監(jiān)測項目；(八)一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；(九)治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；(十)出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等。1.取消長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取消日期、時間并簽名。2.重整醫(yī)囑：(1)長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(2)首先應(yīng)在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(3)另起一頁長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)用紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，然后由經(jīng)治醫(yī)師簽名。(4)重整醫(yī)囑時，應(yīng)當把未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。(5)護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病?；虿≈亍⑸O(jiān)測項目按本節(jié)第第一百五十五條的要求書寫，應(yīng)寫明原開具時間。五、 重開醫(yī)囑指手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后重新開具的長期醫(yī)囑單。(一)在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)囑停止執(zhí)行；(二)另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入、分娩后醫(yī)囑”。六、 注意事項：(一)每行內(nèi)容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應(yīng)另起行空2格書寫；如第二行仍未寫完，第三行的第一字應(yīng)與第二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內(nèi)。(二)藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。(三) 藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。(四)藥品劑量以阿拉伯數(shù)字表示，小數(shù)點前的“0”不得省略，整數(shù)后不寫小數(shù)點。(五)液體劑型或注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如0.2%替硝唑注射液或針200ml）。(六)一組藥物混合應(yīng)用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。(七)成組藥物停用其中一種時，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。第三節(jié) 臨時醫(yī)囑單一、 臨時醫(yī)囑指有效時間在24小時內(nèi)的書面醫(yī)學指令，應(yīng)在指令時限內(nèi)一次完成。二、 臨時醫(yī)囑單一般項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。三、 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。（一）開具項目包括檢驗和檢查、臨時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術(shù)和術(shù)前準備、術(shù)中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。（二）取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標注“取消”并簽名，書寫時間。（三）注意事項：1、每行內(nèi)容左頂格書寫。2、每個檢驗或檢查項目逐項單列。3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫“”，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “”，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。4、某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。5、臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日2次或2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。6、出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。 第三章 病案排序一、 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料，便于統(tǒng)計、交流，以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作。第一節(jié) 門診病案排序一、 門診病歷排序(一)病歷首頁(二)病歷記錄(三)特殊檢查報告單（按時間先后排序）(四)檢驗報告單（按時間先后排序）(五)醫(yī)學影像檢查資料等第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序一、急診留住觀察室期間病歷排序(一)體溫單(二)長期醫(yī)囑單(三)臨時醫(yī)囑單(四)入觀察室記錄(五)病程記錄(六)各種檢查報告單二、 急診出觀察室病案排序(一)入觀察室記錄(二)病程記錄(三)各種檢查報告單(四)長期醫(yī)囑單(五)臨時醫(yī)囑單(六)體溫單(七)護理記錄(八)其它第三節(jié) 住院病人病案排序一 、住院期間病歷排序（運行病歷）(一)體溫單（按日期先后倒排）(二)長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(三)臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排）(四)住院病歷（大病歷）(五)入院記錄（或再入院記錄） (六)病程記錄（按日期先后排列）(7) 會診記錄（按會診日期先后排列）(八)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。 (九)知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。(十)特殊治療記錄單(十三)特殊檢查、特殊治療審批表(十四)檢查報告單排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十五)檢驗報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十六)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。(十七)住院病案首頁(十八)入院證(十九)門診病歷(二十)其它：外院資料，臨床路徑表單等二、 出院病案排序（歸檔病歷）(一)住院病案首頁(二)入院證(三)出院記錄或死亡記錄(四)入院記錄(五)住院病歷(六)病程記錄（順序）(七)死亡討論記錄(八)術(shù)前討論記錄(九)麻醉術(shù)前訪視記錄(十)會診記錄（按時間先后排序）(十一)手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。(十二)知情同意書，順序為授權(quán)委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。(十三)特殊治療記錄單(十四)長期醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十五)臨時醫(yī)囑單（按日期先后排列）(十六)特殊檢查、特殊治療審批表(十七)檢查報告單的排列順序為心電圖、B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。(十八)檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。(十九)體溫單（按日期先后排列）(二十)護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。