心電圖基本知識(shí).ppt

1,心電圖基礎(chǔ)知識(shí)及臨床常見心律失常,濟(jì)南市第五人民醫(yī)院急診ICU劉瑋,2,心電圖基礎(chǔ),主要內(nèi)容：1心臟解剖與生理功能2.心肌細(xì)胞分工與合作3.心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)4.心電向量5.心臟電軸,3,心臟的解剖與生理功能,心臟的大體解剖1.心臟位于胸腔內(nèi)，在縱隔的前下部，膈肌之上，兩肺之間，形似一個(gè)前后稍扁的倒置圓錐體，略大于本人的拳頭。,4,心臟的大體解剖2.心臟由心房和心室構(gòu)成，心房在上，心室在下。3.心室腔大于心房腔，心室肌比心房肌厚得多，左室肌厚度是右室肌的3倍。,5,心臟的生理功能1.心臟是一個(gè)肌性的空腔器官，不停地把回流的血液擠壓至全身，完成血液循環(huán)的任務(wù)。2.從外觀上看，盡管心房心室連在一起，但房室不會(huì)同時(shí)收縮。3.當(dāng)心室收縮時(shí)，心房舒張；心室舒張時(shí)，心房收縮，這是由“心電學(xué)”決定的。,6,心肌細(xì)胞的分工,心肌由特殊心?。I(lǐng)導(dǎo)）和普通心肌（群眾）組成,7,正常心肌細(xì)胞有4大生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性。,8,心肌細(xì)胞的生理特性,自律性：心肌細(xì)胞在不受外界刺激的情況下能自動(dòng)地、有節(jié)律地產(chǎn)生興奮和發(fā)放沖動(dòng)的特性。興奮性：心肌細(xì)胞對(duì)適度的刺激進(jìn)行除極和復(fù)極并產(chǎn)生動(dòng)作電位的特性。傳導(dǎo)性：心肌細(xì)胞能自動(dòng)地將沖動(dòng)從一處傳向相鄰部位的特性。以上為心肌細(xì)胞的電生理特性收縮性：心肌細(xì)胞受刺激后，先有電活動(dòng)，然后發(fā)生機(jī)械性收縮，將血液泵送到全身。,9,特殊心?。I(lǐng)導(dǎo)）：心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支、普肯野纖維網(wǎng)最大的特點(diǎn)是自律性（每分鐘發(fā)放電指令次數(shù)的能力）竇房結(jié)自律性為60-100次/分房室結(jié)自律性為40-60次/分蒲肯野纖維自律性40次/分,10,普通心?。ㄈ罕姡喊l(fā)揮“泵”功能心房肌、心室肌最大的特點(diǎn)是具有收縮性，一般無自律性心房肌、心室肌接受竇房結(jié)電指令后除級(jí)，之后產(chǎn)生機(jī)械活動(dòng),11,心肌細(xì)胞的合作,竇房結(jié)：領(lǐng)導(dǎo)階級(jí)-心臟電活動(dòng)的最高統(tǒng)帥1.發(fā)放電指令，60-100次/分。2.電指令既傳給心房，除極產(chǎn)生P波，同時(shí)也傳給結(jié)間束，經(jīng)房室結(jié)、希氏束、左右束支、蒲肯野纖維網(wǎng)，最后傳至心室，使心室除極產(chǎn)生QRS波。,12,心房：普通心肌，普通群眾，干實(shí)際活的1.心房接受電指令后，電激動(dòng)從右上至左下在普通心房肌中傳導(dǎo)，使整個(gè)心房肌除極，產(chǎn)生心電圖上的P波。2.除極后心房肌要復(fù)原，及所謂的復(fù)極，該過程中電的方向自左下向右上，產(chǎn)生心電圖上的Ta波,13,3.需強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題（1）心房、心室外觀上連在一起，但當(dāng)電激動(dòng)傳導(dǎo)到房室結(jié)壤處時(shí)，不會(huì)直接進(jìn)入心室，否則房室將同時(shí)除極，隨之而來的便是房室同時(shí)收縮，顯然與心臟生理狀態(tài)不同。（2）P波不是心房收縮產(chǎn)生的波形，P波是心房的“電”波。,14,房室結(jié)：領(lǐng)導(dǎo)階級(jí)的二把手房室之間“電”的唯一聯(lián)系1.生理性延遲作用：迷路樣結(jié)構(gòu)，傳導(dǎo)減速，房室不會(huì)同時(shí)收縮,15,2.濾過作用：通常只能讓200次/分的電沖動(dòng)通過（偶爾可更多），確保心室率不會(huì)太快竇性心律（心房率60-100次/分）濾過作用不明顯房撲、房顫（心房率250-600次/分）等快速型室上性心律失常中濾過作用表現(xiàn)突出,16,3.自律性為40-60次/分，能力低于竇房結(jié)，故正常情況下不能作為“統(tǒng)治者”，只能聽命于竇房結(jié)，負(fù)責(zé)將室上性電激動(dòng)傳至心室。4.房室結(jié)本身的電活動(dòng)要借心房P波、心室QRS波的電活動(dòng)來反映。,17,希氏束、左右束支、蒲肯野纖維網(wǎng)：領(lǐng)導(dǎo)階級(jí)的底層1.負(fù)責(zé)將電沖動(dòng)繼續(xù)下傳至心室。2.“心室自律性”實(shí)際上指的是蒲肯野纖維的自律性，因自律性低，故正常時(shí)也不能擔(dān)當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)者，只能聽命于竇房結(jié)和房室結(jié)，執(zhí)行傳導(dǎo)作用。3.正常心電圖上顯示不出“特殊心肌”的電活動(dòng)，不是沒有，而是因?yàn)殡娔苋?，心電圖上表現(xiàn)為直線，如P-R間期等。,18,心室：普通心肌，普通群眾，干實(shí)際活的1.正常時(shí)，電激動(dòng)經(jīng)蒲肯野纖維網(wǎng)迅速擴(kuò)布至整個(gè)心室，心室除極產(chǎn)生心電圖上的QRS波群。2.除極后心室肌要復(fù)原，謂之“復(fù)極”，該過程自心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，但心電向量的方向卻仍是指向心外膜的，因此，心電圖上便產(chǎn)生了與QRS主波方向相同的、直立的T波。,19,3.需說明的問題（1）QRS波不是“心室收縮波”，而是心室除極時(shí)產(chǎn)生的“電”波。（2）室上性的激動(dòng)下傳心室產(chǎn)生的QRS波往往是窄QRS波，室性異位激動(dòng)引起心室除極往往產(chǎn)生寬QRS波。（3）發(fā)生心律失常時(shí)，無論是主動(dòng)性還是被動(dòng)性心律失常，異位的電激動(dòng)最終都“希望支配心室”。,20,單個(gè)心肌細(xì)胞除極、復(fù)極,1.正常心肌細(xì)胞的靜息電位是外正內(nèi)負(fù)，膜外任意兩點(diǎn)無電位差，也無電流活動(dòng)，此種狀態(tài)稱極化狀態(tài)；2.除極過程：心肌細(xì)胞受到適度刺激開始除極，膜電位逐一改變，直至完全成為外負(fù)內(nèi)正為止，此時(shí)細(xì)胞呈除極化或去極化狀態(tài)；該過程中膜外已除極帶負(fù)電（點(diǎn)穴）的與未除極帶正電（電源）的兩點(diǎn)之間存在電位差和電流活動(dòng)（電偶），直到除極化狀態(tài)時(shí)，膜外兩點(diǎn)又變得無電位差及電流活動(dòng)；,21,22,3.復(fù)極過程：除極完后心肌細(xì)胞開始復(fù)極，膜電位又逐一變回外正內(nèi)負(fù)，直至完全恢復(fù)至靜息狀態(tài)；4.如果再受電刺激，細(xì)胞膜又重復(fù)上述步驟。注意：?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞除極方向與電偶方向一致，而復(fù)極方向與電偶方向相反。,23,心電向量,向量：既有大小又有方向的量。綜合向量：將不同方向和力度的力綜合成一個(gè)方向的力如圖所示：重量相同的年畫，第二種掛法中釘子承受的2個(gè)力A+B相當(dāng)于第一種掛法中的一個(gè)力C,24,心電向量：當(dāng)電激動(dòng)傳導(dǎo)至心肌細(xì)胞，有成千上萬對(duì)電偶在移動(dòng)，這些電偶既有大小，又有方向，即為心電向量。若與時(shí)間聯(lián)系，則為該瞬間的心電向量。綜合心電向量：某一時(shí)間段內(nèi)，心電向量的變化趨勢(shì)。,25,以心室除極為例，了解心電向量變化,電激動(dòng)經(jīng)過房室交界區(qū)后，沿左右束支迅速下傳至心室1.左束支在室間隔中下1/3處較早地分出細(xì)小分支，故此處肌肉最早除極，方向向右前方、偏上或偏下2.與此同時(shí)，沿右束支下傳的激動(dòng)時(shí)心尖部室間隔右側(cè)開始除極。3.沿左右束支下傳的激動(dòng)通過蒲肯野纖維網(wǎng)幾乎同時(shí)使左右心室心內(nèi)膜開始除極，向心外膜推進(jìn)。4.心尖部室間隔左側(cè)除極時(shí)，產(chǎn)生的電力較右室大，綜合向量指向左前方。5.左室較右室厚，右室除極完畢后，左室仍在除極，且不受右室除極向量的抵消，故指向左側(cè)的向量更大。6.左室后底部及室間隔底部一小塊心肌最后除極，向量雖小，但指向左后上方。,26,27,心電向量環(huán),將心室除極過程產(chǎn)生的連續(xù)不斷的瞬間綜合心電向量的尖端連接起來，便得到一個(gè)立體三維結(jié)構(gòu)的心室除極向量環(huán)，又稱QRS環(huán)。理論上，任何時(shí)間單位都可以得到相應(yīng)數(shù)量的心電綜合向量,28,心電圖產(chǎn)生機(jī)制,立體QRS心電向量環(huán)的兩次投影1.第一次投影：立體心電向量環(huán)在面（額面、橫面）上的投影，形成二維QRS心電向量環(huán)，二維環(huán)仍有方向性。,29,2.第二次投影：平面二維心電向量環(huán)在導(dǎo)聯(lián)上的投影，形成心電圖波形。,30,心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,心電圖的概念：利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。,31,心電圖的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián),將正、負(fù)2個(gè)電極分別置于人體體表任意2處并連接到電流計(jì)，便可記錄到心電活動(dòng)，此為最初的“導(dǎo)聯(lián)”概念，經(jīng)過一個(gè)多世紀(jì)的反復(fù)研究，逐漸形成目前容易操作、記錄規(guī)范、便于比較的12導(dǎo)聯(lián)體系。,32,標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián),最早期使用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時(shí)間先后命名為（I、II、III）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng)用，稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”I導(dǎo)聯(lián)左手（）與右手（）相連II導(dǎo)聯(lián)左足（）與右手（）相連III導(dǎo)聯(lián)左足（）與左手（）相連本世紀(jì)初到4050年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)，由于II導(dǎo)聯(lián)P波明顯有助于心律失常的診斷。,33,單極導(dǎo)聯(lián),19世紀(jì)30年代末到40年代初，Wilson等發(fā)現(xiàn)左、右手和左下肢的電極板連在一起，其綜合電位幾乎等于零，這個(gè)綜合電極稱為“中心電端”以“中心電端”連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)“探查電極”放在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖”（與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別）,34,加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián),Wilson以“中心電端”為陰極，“探測(cè)電極”分別放在左、右上肢和左下肢，記錄出VR、VL和VF；因?yàn)橹行碾姸税酥w一部分電位，電位之間相互抵消心電圖波形，不易識(shí)別；加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉中心電端右上肢，實(shí)際上右上肢為極、左手和左足為極記錄的圖形放大了50，稱為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（augmentedunipolarlimblead)這樣便記錄出aVR、aVF和aVL（a代表加壓、V代表單極）,35,胸壁導(dǎo)聯(lián),Wilson開始在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后移動(dòng)電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。1942年Wilson發(fā)表了標(biāo)題為“胸前導(dǎo)聯(lián)”的文章（美國心臟學(xué)雜志）被認(rèn)為是劃時(shí)代的創(chuàng)舉，50年代被美國各大醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院采用。,36,肢體導(dǎo)聯(lián)（右手-紅，左手-黃，左腳-綠，右腳-黑）,37,胸前導(dǎo)聯(lián),V1-胸骨右緣第四肋間V2-胸骨左緣第四肋間V3-V2和V4導(dǎo)聯(lián)中點(diǎn)V4-左鎖骨中線第五肋間V5-腋前線第五肋間V6-腋中線第五肋間,38,肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀察心臟,標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系II、III和aVF：心臟下壁或膈面V1toV4：心臟的前壁I、aVL、V5和V6：心臟外側(cè)壁V1和aVR：右房和右室腔正后壁：V7toV9,39,心電圖的導(dǎo)聯(lián),導(dǎo)聯(lián)可了解兩點(diǎn)之間的電活動(dòng)每一導(dǎo)聯(lián)包括正極和負(fù)極，正、負(fù)極之間畫一條連線表示該導(dǎo)聯(lián)的電軸。心電圖波形的方向取決于電流方向與該導(dǎo)聯(lián)電軸的關(guān)系,40,心電軸一般指的平均QRS電軸，它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合（平均QRS向量），代表了心室除極過程這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。一般采用平均電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來表示平均心電軸的偏離方向。,心臟電軸,41,理論上心臟電軸可以位于180和180的任何地方；心臟電軸的正常范圍為30和90之間；90被稱為電軸右偏。,42,簡(jiǎn)單的目測(cè)法（I和III主波）“口對(duì)口向左走，肩碰肩向右偏”,43,正常體表心電圖,主要內(nèi)容：1.心電圖測(cè)量2.正常心電圖波形特征,44,心電圖測(cè)量-心電圖記錄紙橫直線意義,心電圖以25mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，這種紙又被分成大正方形，每一個(gè)大正方形5mm寬、相當(dāng)于0.2s，每一個(gè)大正方形有5個(gè)小正方形，每一個(gè)小正方形寬1mm、等于0.04s。心電活動(dòng)強(qiáng)度是用mV測(cè)量的，兩條橫線之間0.1mV，即一個(gè)大正方形=5mm(0.5mV)。,45,心率的測(cè)量,心率：心臟跳動(dòng)的次數(shù)心律：心臟跳動(dòng)及節(jié)律心律規(guī)則（1）心率=60（PP或RR間期）如R-R間期為0.8s，則心率為60/0.875bpm,46,心律規(guī)則快速目測(cè)法,47,當(dāng)心律不規(guī)則時(shí)，心率可以通過節(jié)律條來計(jì)算。走紙速度25mm/s時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間為10秒種：每分鐘的心率=10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以10。,48,一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10秒（50個(gè)大正方形）。這個(gè)節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不規(guī)測(cè)的節(jié)律21個(gè)R-R間期）=126bpm(621)。,49,心電圖各波段的意義,50,P波產(chǎn)生和正常值,竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；1.通常P波前半部代表右心房除極，中間部代表右心房、左心房共同除極，后半部代表左心房除極；正常P波寬度0.11s，表示左右心房除極時(shí)間。2.P波的高度與心房肌多少有關(guān)，正常情況下在肢體導(dǎo)聯(lián)0.25mv，在胸壁導(dǎo)聯(lián)0.15mv。,3.心房擴(kuò)大時(shí)，表現(xiàn)為電壓增高和傳導(dǎo)時(shí)限延長。,51,竇性P波的特征I和II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)向下II和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚V1常為雙相波時(shí)相0.11s2.P波頂端常有切跡，呈雙峰型，后峰前鋒，峰距0.04s,也可呈平頂型，這些標(biāo)準(zhǔn)在、avL導(dǎo)聯(lián)較明顯3.PtfV1（V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(shì)，V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)向P波部分的振幅和時(shí)間相乘）-0.04mm.s(不絕對(duì))（有兩條符合即可診斷）,55,56,P-R間期,P波起點(diǎn)至QRS波起點(diǎn)的間距，主要是電激動(dòng)經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳，尤其是由房室交界區(qū)傳導(dǎo)延遲產(chǎn)生的；PR間期代表心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間；P-R間期測(cè)定是從P波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)。正常PR間期為0.12-0.20s，老年人可達(dá)0.22s。,57,QRS波代表心室除極的電活動(dòng)正常QRS波寬0.12s，通常在0.06-0.08s，QRS波群高度與心室肌的多少有關(guān)，有時(shí)可反映有無心室肥大。QRS波的專門術(shù)語Q波：任何起始處的負(fù)相波R波：任何正相波S波：任何R波之后的負(fù)相波,QRS波,58,QRS波群命名示意圖,qRs,RS,R,QS,Rsr,59,QRS波形和振幅1）V1V2多呈rS型（R/S1），V5或V6R0.5mV;8）六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng)0.8mV;,QRS波,60,左心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.電壓增高左室高電壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：RV5、V62.5mV，RavL1.2mV,R1.5mV,RavF2.0mV,RV5+SV13.5mV（女）RV5+SV14.0mV(男)2.電軸左偏3.QRS增寬0.11s4.ST-T改變，QRS波以R波為主的導(dǎo)聯(lián)繼發(fā)性的ST-T改變。,61,左心室肥厚,62,右心室肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)1.RV11.0mV(最重要)2.RavR0.5mV(最重要)3.RV1+SV51.2mV（不太重要）4.電軸右偏110(重要)5.繼發(fā)性ST-T改變（指V1導(dǎo)聯(lián)，不太重要）6.RV1/SV11(比較重要)右室電壓增高+電軸右偏，可診斷右室大,63,右心室肥厚,64,雙側(cè)心室大的心電圖表現(xiàn)1.原有單側(cè)心室大，心電圖逐漸變?yōu)檎?.單側(cè)心室大，一般是左室大3.RV52.5mV、RV11.0mV、RV1/SV11,65,雙側(cè)心室肥厚心電圖：,66,ST段，代表心室緩慢復(fù)極，正常的ST段應(yīng)該在水平基線上,在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.