2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案.doc

西安市第五醫(yī)院 陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 為不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則、國(guó)家中管局大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，特制定我院 2016年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。一、目的通過(guò)科學(xué)的精細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量再上新臺(tái)階。二、健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 院長(zhǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控科，李貴安科長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常工作。主任委員：張新昀副主任委員：張 杰 姚 智 劉立平 顏偉生 委 員：李貴安 雷劍紅 張巧娟 孫 磊 王 鈾 姚 明 侯媛媛 王 辛 胡金蘭 胡美漪 李 榮 張秋萍 陳慶平 劉英純 杜娟麗 張 薇 王 利 宋欣麗 張俊莉 黨賽利 肖李冰 魯 琪 洪 舟 李軍琪 李偉妮 吳 勇 徐 磊 劉小玲 杜英俊 羅改瑩 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制科科 長(zhǎng)：李貴安 干 事：左紅寧 馬佩茹 肖文娟 曹紅衛(wèi) 陳鴻筠 王爽 師慕 湯校榮 武曉芳工作職責(zé)：1. 接受主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)。 2.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，確定考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)，每月進(jìn)行檢查與績(jī)效掛鉤。3.制定醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法，至少每季度有針對(duì)性進(jìn)行抽查，對(duì)存在較大缺陷者通過(guò)季刊予以通報(bào)；4.通過(guò)編寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量季刊，對(duì)醫(yī)院重大醫(yī)療事件，重點(diǎn)醫(yī)療指標(biāo)、滿(mǎn)意度調(diào)查等進(jìn)行通報(bào)；5.制定臨床路徑實(shí)施方案并付諸實(shí)施，不斷擴(kuò)大路徑覆蓋面，績(jī)效占1分，不斷促進(jìn)路徑文書(shū)的規(guī)范化；6.制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，按時(shí)匯總自查結(jié)果，及時(shí)匯報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)；7.完善病案管理制度，定期對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、內(nèi)涵性、及時(shí)性進(jìn)行檢查、分析、總結(jié)，對(duì)病例存在的問(wèn)題、疑問(wèn)等下科室進(jìn)行面對(duì)面溝通交流；完成病例的歸檔、裝訂、登記、入袋、上架、復(fù)印等工作；8.半年召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)例會(huì)及與醫(yī)技科室溝通會(huì)，建立長(zhǎng)效溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制，使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)；（三）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組科室質(zhì)量控制小組是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：1、主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的的第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士4人組成。2、對(duì)科室質(zhì)控本、醫(yī)師排班本、醫(yī)師交接班本、疑難危重病例討本、死亡病例討論本按時(shí)規(guī)范記錄；發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)查找原因進(jìn)行整改。3、對(duì)核心制度及十項(xiàng)安全目標(biāo)執(zhí)行情況定期進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查找原因并積極改進(jìn)。4、臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂改進(jìn)措施并付諸實(shí)施。5、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合本專(zhuān)業(yè)、本科室特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)劃，制定本科室至少三個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)，要素齊全，突出中醫(yī)特色，醫(yī)師掌握并靈活運(yùn)，每年進(jìn)行優(yōu)化和完善和應(yīng)用。嚴(yán)格按照診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療活動(dòng)。 6、按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”及2010年國(guó)家中管局、衛(wèi)生部中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、及國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則的要求，認(rèn)真檢查每一份出院病歷（包括住院證）。病歷出科前由科主任在“病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”上評(píng)分并簽字。病案首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”、“質(zhì)控護(hù)士”“主治醫(yī)師”、“副主任醫(yī)師”、“科主任”欄由相關(guān)人員檢查質(zhì)控后簽字確認(rèn)。認(rèn)真填寫(xiě)“病歷質(zhì)控表”、“病歷質(zhì)控月小結(jié)表”，對(duì)本科病歷上月存在的問(wèn)題，醫(yī)療指標(biāo)未達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析，提出整改措施。 （四）醫(yī)務(wù)人員的自我管理 各級(jí)醫(yī)師的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。各級(jí)醫(yī)師職責(zé)如下：1門(mén)診醫(yī)師 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，有西中醫(yī)診斷。 合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。 具體用藥在病歷中記載。 藥物用法、用量、療程和配伍合理。 處方書(shū)寫(xiě)合格。 住院證項(xiàng)目填填全,診斷按照ICD-10規(guī)范書(shū)寫(xiě)；須有中西醫(yī)雙重診斷。 2病房住院醫(yī)師 .病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 .按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術(shù)前完成）。 .嚴(yán)格按照衛(wèi)生部 國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則要求，完整、規(guī)范、按時(shí)書(shū)寫(xiě)住院病歷。 .24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。.按診療常規(guī)及臨床路徑制定初步診療方案。對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫(yī)師管床出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)簽字確認(rèn)；應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 .手術(shù)科室圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診療方案，正確配合使用中醫(yī)藥治療。 3病房主治醫(yī)師 .及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 .主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 .新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；疑難危重病歷討論須有中醫(yī)內(nèi)容。 .及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，并在病歷首頁(yè)簽名。入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 .待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 .按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 .主治醫(yī)師做住院醫(yī)師時(shí)，職責(zé)同住院醫(yī)師。 4病房主任（副主任）醫(yī)師 .組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 .指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 .科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情和理法方藥的分析及診療意見(jiàn)等。 .疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，會(huì)診須有中醫(yī)參與。 .指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等圍手術(shù)期醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 .審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷、死亡討論記錄。三、2016年質(zhì)控科工作重點(diǎn)(一）加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)重點(diǎn)質(zhì)控 根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）要求，制定“2016年醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門(mén)和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)臨床科室(圍手術(shù)期)、非手術(shù)臨床科室、醫(yī)技科室、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量管理、急救急診等重點(diǎn)環(huán)節(jié)部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理，檢查結(jié)果全院通報(bào)。（二） 病歷質(zhì)控每周抽查運(yùn)行病歷1次，主要查看其時(shí)效性，二周通報(bào)一次；按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”檢查歸檔病案，質(zhì)控覆蓋占出院病案30%-40%。按照“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表”100分逐條檢查，重點(diǎn)質(zhì)控死亡病例、手術(shù)病例、住院時(shí)間30天病例、住院費(fèi)用30000元的病例、擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天病例、住院醫(yī)師病例，對(duì)存在的問(wèn)題以“病歷整改通知書(shū)”形式限期整改；對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析、績(jī)效。 (三)醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)控出院病歷5天歸檔；平均住院日；擇期手術(shù)術(shù)前住院日；住院大于30天；費(fèi)用大于3萬(wàn)；住院病歷甲級(jí)率、丙級(jí)率；（四）醫(yī)療質(zhì)量期刊繼續(xù)每季度出版醫(yī)療質(zhì)量期刊一期，對(duì)醫(yī)院本季度重大醫(yī)療事件、主要醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、醫(yī)療質(zhì)量管理常識(shí)、滿(mǎn)意度調(diào)查等進(jìn)行全院通報(bào)。為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策依據(jù)，為科室提供持續(xù)改進(jìn)機(jī)會(huì)。(五）加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室績(jī)效考核。臨床科室10分、醫(yī)技科室24分。（六）三甲復(fù)審制定三甲復(fù)審實(shí)施方案，定期收集各科室部門(mén)自查報(bào)告進(jìn)行梳理、匯總,及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，督促落實(shí)。4、 制定考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、國(guó)家大型中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院巡查細(xì)則及西安市衛(wèi)生局2015年中期醫(yī)療質(zhì)量檢查細(xì)則的要求，制定臨床及醫(yī)技科室核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)。 （一）臨床科室（10分）內(nèi)容檢查方法分值1、質(zhì)控本每月檢查未規(guī)范按時(shí)記錄扣0.2-0.5分1分2、使用中藥辯證（飲片、注射劑、中成藥）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，用中藥無(wú)中醫(yī)辯證扣0.05分/份；1分3、疑難危重病例討論中醫(yī)參與度每月抽查科室疑難危重病例1-2份，無(wú)中醫(yī)參與扣0.1分/份；1分4、病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)每周抽查運(yùn)行病歷1次，二周通報(bào)一次；質(zhì)控出院病例30%：90分不扣分，90.0-76.0扣0.1分，1份丙級(jí)病例扣0.5分；1分5、路徑病歷規(guī)范不符合路經(jīng)病例要求扣0.05分/份1分6、平均住院日超1天扣0.2分；1分7、病歷按時(shí)歸檔5天1份未按時(shí)歸檔扣0.05分；1分8、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)藥診療活動(dòng)每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無(wú)駐科中醫(yī)師5要素扣0.05分/份；1分9、中西醫(yī)結(jié)合治療率每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，無(wú)中醫(yī)治療方法參與扣0.05分/份；1分10、 入出院病情評(píng)估(風(fēng)濕各病-RA/OA/AS/SLE）每月抽查每一位主管醫(yī)師歸檔病例至少1份，入出院無(wú)病情評(píng)估扣0.05分/份；1分11.無(wú)嚴(yán)重合并癥的擇期手術(shù)術(shù)前住院日3天大于3天無(wú)合適理由扣0.05分/份；（僅限手術(shù)科室）1分獎(jiǎng)：1.參與醫(yī)院重大檢查活動(dòng)并得到好評(píng)的科室，獎(jiǎng)勵(lì)0.2-0.5分；2.連續(xù)三個(gè)月5天歸檔率100%獎(jiǎng)0.5分;2.連續(xù)三個(gè)月平均住院日達(dá)標(biāo)的科室0.5分;平均住院日：以2015年各科室的平均住院日為基礎(chǔ)，制定2016年平均住院日，原則：2016年較2015年有下降趨勢(shì)。2015年全院平均住院日14.6天，各科平均住院日如下：科別2015年平均住院日（d）2016年平均住院日要求（d）內(nèi)科一病區(qū)13.312內(nèi)科二病區(qū)11.412內(nèi)科三病區(qū)11.011內(nèi)科四病區(qū)5.87內(nèi)科五病區(qū)13.414風(fēng)濕病科一病17.618風(fēng)濕病科二病區(qū)16.918風(fēng)濕病科三病區(qū)16.718風(fēng)濕病科五病區(qū)18.918風(fēng)濕病科六病區(qū)17.818風(fēng)濕病科七病區(qū)17.218風(fēng)濕病科八病區(qū)18.418骨質(zhì)疏松科20.718外科 12.312骨科15.215婦產(chǎn)科6.06 （二）檢驗(yàn)科（24分）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1.提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。抽檢5份急診項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成4分2.檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度抽查10張檢驗(yàn)報(bào)告單6分3.有明確的實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與流程的書(shū)面文書(shū)無(wú)不得分2分4.對(duì)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行性能評(píng)估（定性及定量）有性能評(píng)估的相關(guān)記錄及結(jié)果判斷。無(wú)不得分；6分5、成立質(zhì)量安全小組，制定管理計(jì)劃和質(zhì)控指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。無(wú)指標(biāo)、未開(kāi)展質(zhì)量管理工作不得分；6分（三）病理科（24分）醫(yī)學(xué)病理質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。無(wú)不得分；6分2.病理診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確、字跡清楚、有嚴(yán)格審核制度。抽查10張報(bào)告單6分3.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。無(wú)不得分6分4.有儀器、試劑的質(zhì)控管理制度和完善的記錄。無(wú)不得分6分(四)醫(yī)學(xué)影像科（放射、功能、MIR、CT）（24分）質(zhì)控指標(biāo)考核方法分值1、提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。6分2.每月進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有評(píng)價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施的紀(jì)錄。查紀(jì)錄6分3.提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。抽查報(bào)告單；2個(gè)制度落實(shí)情況。6分4.每月對(duì)影像診斷與臨床診斷符合率、陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)。無(wú)不得分6分（五）麻醉科（10分） 麻醉質(zhì)控指標(biāo)分值1、履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。1分2、執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。1分3、設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)。2分4、每季度對(duì)麻醉效果回顧總結(jié)分析并提出改進(jìn)意見(jiàn)。1分5、每季度對(duì)麻醉并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（發(fā)生率升降）、分析、制定相應(yīng)的預(yù)防措施到位；1分6、每季度對(duì)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、手術(shù)前后訪視制度”執(zhí)行情況的分析、總結(jié)和持續(xù)改進(jìn)措施。4分 （六）輸血科分值1、加強(qiáng)輸血病例的檢查、通報(bào)。6分2、制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6分3、開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。6分4、落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。6分（七）藥學(xué)部（24分） 藥事管理質(zhì)控指標(biāo)分值1、存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。6分2、有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。6分3、醫(yī)院對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（j見(jiàn)附件），科室能定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。6分4、定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果。6分 五、建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織組成：李貴安、王 爽、左紅寧、陳鴻韻、龔雪蓮、柴旭斌、張 潔余軍杰、袁 琳、劉 煥、王 健、劉 丹、李曉明、張 倩徐鵬剛、陳愛(ài)琳、成 潔、徐 陽(yáng)、李震寰、劉新美 職責(zé)：1、參與醫(yī)院病歷質(zhì)控及病例展覽的病歷檢查工作。 2、負(fù)責(zé)本科室病歷的質(zhì)量控制工作。 3、傳達(dá)醫(yī)院病歷質(zhì)控的要求，反饋對(duì)病案管理的意見(jiàn)或建議。 4、定期參加例會(huì)以評(píng)價(jià)、研究、討論病歷質(zhì)量管理中的問(wèn)題。 六、考核辦法按照考核標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量指標(biāo)每月進(jìn)行檢查、績(jī)效考核，臨床科室10分，醫(yī)技科室24分；申請(qǐng)3分獎(jiǎng)勵(lì)權(quán)限（待批）。 質(zhì)控科 二一六年二月三日星期三 附： 藥學(xué)部質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)(質(zhì)控指標(biāo)) 根據(jù)藥品管理法醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法和醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)： 1調(diào)劑工作：各項(xiàng)工作均符合要求 （1）門(mén)診處方總數(shù)復(fù)核率100%. （2）門(mén)診處方合格率95(抽查100張?zhí)幏?。 （3）住院處方復(fù)核率90%，處方雙簽字率90%。 （4）處方劃價(jià)準(zhǔn)確率98%，誤差處方平均金額0.10%。 （5）發(fā)藥出門(mén)差錯(cuò)率1/10000。 （6）中藥飲品誤差5%。 （7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。 （8）無(wú)偽劣藥品和”四無(wú)”藥品（廠牌、國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期）。 （9）建立各種管理制度。 （10）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)清晰。 （11）抗菌藥的金額占總藥品金額的2030%?？咕幨褂寐剩鹤≡?0%、門(mén)急診40%；普通門(mén)診20%，每月滾動(dòng)通報(bào)促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。 （12）藥品收入占總收入比例45%。 2.藥庫(kù)管理指標(biāo) （1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿(mǎn)足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和藥品物價(jià)政策。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)、驗(yàn)收、保管管理制度，無(wú)偽劣藥品及“四無(wú)”藥品。 （3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥