急救醫(yī)學(xué)小兒驚厥

小兒驚厥 病例 患兒 男 1歲 昨晚開始鼻塞 流涕 輕咳 今早發(fā)現(xiàn)其發(fā)熱 自測體溫38 C 即來就診 候診探熱時患兒突然出現(xiàn)四肢抽搐 牙關(guān)緊閉 雙目上視 面唇發(fā)紺 呼之不應(yīng) 經(jīng)急救處理約2分鐘后蘇醒 體溫39 8 C 舌紅苔薄黃 脈浮數(shù) 咽紅 雙扁桃體 心肺聽診正常 生理反射存在 病理神經(jīng)反射未引出 腦膜刺激征陰性 概述1 定義 驚厥是大腦皮層運動神經(jīng)元異常放電所致的全身或局部肌肉暫時的不隨意的抽動 多數(shù)伴有意識障礙 2 發(fā)病年齡 5歲以下多見 3 范圍 中醫(yī)稱驚風(fēng) 宋以前與癇證并稱驚癇 概述 兒科四大要證之一 幼科釋迷 小兒之病 最重惟驚 東醫(yī)寶鑒 小兒之候最危者 無越驚風(fēng)之證 吉兇反常 變生瞬息 4 發(fā)病特點 四證八候 概述 四證 痰證 痰涎壅盛 喉中痰鳴 神志不清 熱證 高熱目赤 唇頰焮紅 煩渴飲冷 便秘溲赤 風(fēng)證 牙關(guān)緊閉 二目竄視 四肢抽搐 項背強直角弓反張 驚證 昏瞻驚叫 恐懼不安 概述八候 搐 搦 掣 顫 反 引 竄 視 古今醫(yī)鑒 夫小兒有熱 熱盛生痰 痰盛生驚 驚盛發(fā)搐 搐盛則牙關(guān)緊閉而八候生焉 搐 搦 掣 顫 反 引 竄 視是也 搐者兩手伸縮 搦者十指開合 掣者勢如相撲 顫者頭偏不正 反者身仰向后 引者臂若開弓 竄者目直似怒 視者露睛不活 是謂八候 概述 5 預(yù)后 隨驚隨醒者易療 驚而不醒者難治 幼科發(fā)揮 驚久成癇 搐后成癱瘓 驚風(fēng)后喑不能言 6 分類 急驚風(fēng) 起病急暴 實象畢具 病位在心肝慢驚風(fēng) 病勢緩慢 虛象明顯 病位在脾腎肝 出現(xiàn)陽氣衰敗 純陰無陽者為慢脾風(fēng) 中醫(yī)病因病機 痰熱壅閉 風(fēng)火相煽 病因病機示意圖 風(fēng)邪 郁而化熱 熱擾肝經(jīng) 高熱抽搐昏迷 風(fēng)溫春溫暑溫 化熱化火邪入營血 內(nèi)陷厥陰 引動肝風(fēng) 濕熱疫毒 內(nèi)陷心肝 下趨大腸 痢下赤白 暴受驚恐 神明受擾 驚惕不安 痰動風(fēng)生 熱 風(fēng) 痰 氣機逆亂 化熱化火 溫邪 病因和發(fā)病機制一 有熱驚厥 感染性1 顱內(nèi)感染 細(xì)菌 化腦 流行性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 病毒 病毒性腦炎 腦膜炎 乙型腦炎 寄生蟲 腦型肺吸蟲 腦囊蟲 原蟲 腦型瘧疾 支原體 衣原體真菌 隱球菌性腦膜炎 80 患兒免疫功能低下腦脊液墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌 2 顱外感染 1 高熱驚厥2 中毒性腦病 重癥肺炎 中毒性菌痢 敗血癥 腸傷寒等3 破傷風(fēng) 二 無熱驚厥 非感染性1 顱內(nèi)疾病 癲癇 顱腦損傷 腦積水 腦腫瘤等 2 顱外疾病 水電解質(zhì)紊亂 低血鈣 低血糖 低血鎂 高血鈉 低血鈉 維生素B6依賴癥 遺傳代謝性疾病如苯丙酮尿癥 肝豆?fàn)詈俗冃?高血壓腦病 心律紊亂 藥物及農(nóng)藥中毒 發(fā)病機理 1 嬰幼兒大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞分化不全 神經(jīng)元的樹突發(fā)育不全 軸突髓鞘未完全形成 神經(jīng)興奮易于泛化 2 血腦屏障功能較差 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn) 突然起病 意識喪失雙手握拳 眼球固定 口吐白沫 牙關(guān)緊閉 抽動不已 嚴(yán)重者可有頸項強直 角弓反張 呼吸不整 口唇青紫 二便失禁 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘或更長 驚厥持續(xù)狀態(tài) 驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者 稱驚厥持續(xù)狀態(tài) 持續(xù)抽搐20 30分鐘以上時可致腦損傷 高熱驚厥 熱性驚厥 初次發(fā)作在1個月至6歲之間 在 上感 或其它傳染病的初期 當(dāng)體溫在38 以上時突然出現(xiàn)驚厥 排除顱內(nèi)感染和其它導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性異常后 就可診斷為高熱驚厥 發(fā)病因素 年齡因素 高熱驚厥的內(nèi)在基礎(chǔ)發(fā)熱和感染因素 條件遺傳因素 驚厥閾值 傾向患病率 4 10 復(fù)發(fā)率 33 臨床分型 按發(fā)作特點和預(yù)后分為兩類 單純性高熱驚厥 1 常見于6個月至4歲小兒 2 大多發(fā)生于急驟高熱開始后12小時內(nèi) 3 發(fā)作為全身性 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘 極少超過l0分鐘 同一疾病過程中驚厥極少發(fā)生2次以上 3 發(fā)作前后無神經(jīng)系統(tǒng)異常 4 熱退1周后腦電圖正常 預(yù)后良好 復(fù)雜性高熱驚厥 1 發(fā)作年齡不定 可在6個月前或6歲以后 2 數(shù)次發(fā)作后低熱也可致驚厥 3 發(fā)作呈局部性 持續(xù)15分鐘以上 24小時內(nèi)有重復(fù)發(fā)作 4 熱性驚厥反復(fù)5次以上 5 發(fā)作后有暫時性麻痹等神經(jīng)異常 6 熱退1周后腦電圖有異常波形 7 預(yù)后較差 轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的可能性為15 30 顱內(nèi)感染 1 驚厥發(fā)生前后 除體溫急驟升高外 多伴有意識障礙 且常出現(xiàn)嘔吐 煩躁 譫妄 2 驚厥發(fā)作反復(fù)多次 每次發(fā)作持續(xù)時間長 甚至呈驚厥持續(xù)狀態(tài) 3 體查有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 4 腦脊液檢查有壓力 細(xì)胞 蛋白增高等 中毒性腦病 除驚厥外 有重癥肺炎 中毒性菌痢或腸傷寒等原發(fā)病的癥狀和體征 腦脊液檢查壓力增高 蛋白可有輕度增高 細(xì)胞總數(shù)一般不增高 診斷與鑒別診斷一 詳細(xì)詢問病史 年齡 季節(jié) 其他病史1 年齡 新生兒驚厥首先考慮顱內(nèi)損傷包括產(chǎn)傷 顱內(nèi)出血 缺氧缺血性腦病 代謝紊亂 低血糖等 嬰幼兒以高熱驚厥 低鈣血癥 中毒性腦病顱內(nèi)感染多見 學(xué)齡前及學(xué)齡兒童以顱內(nèi)感染 中毒性腦病 癲癇 腦寄生蟲病 高血壓腦病等多見 2 季節(jié) 冬春季以流腦 手足搐搦癥 高熱驚厥多見 夏秋季以病毒性腦炎 中毒性菌痢多見 3 其他病史 家族癲癇史 圍產(chǎn)期病史 生長發(fā)育史 外傷史等 二 全面體格檢查三 實驗室及其他檢查1 一般檢查 血 尿 糞常規(guī) 肝腎功能 電解質(zhì) 血糖 胸部X線檢查 2 選擇培養(yǎng)標(biāo)本 如疑敗血癥作血培養(yǎng) 疑中毒痢作大便培養(yǎng) 3 懷疑顱內(nèi)病變 選擇腦脊液 眼底檢查 頭顱CT或MR 腦電圖等檢查 一般檢查顱外感染感染性腦脊液顱內(nèi)感染驚厥顱內(nèi)疾病頭顱CT或MR非感染性顱外疾病腦電圖 鑒別診斷 一 假性發(fā)作 癔病性發(fā)作 二 暈厥 三 屏氣發(fā)作 四 抽動穢語綜合征 西醫(yī)治療 1 一般處理 平臥頭側(cè)位 解開衣領(lǐng) 吸氧保持氣道通暢 及時吸出喉部分泌物以防吞入窒息避免過多剌激開放靜脈通道 靜滴維生素6100mg 2 抗驚厥 可選用以下藥物 1 安定 每次0 3 0 5mg kg 靜脈緩慢注射 必要時15分鐘后可重復(fù) 最大量一次不超過10mg 2 魯米那 每次5 10mg kg 必要時12小時后給維持量3 4mg kg 肌注 3 10 水合氯醛 每次0 4 0 5ml kg 加1 2倍生理鹽水保留灌腸或鼻飼 最大量一次不能超過1g 3 退熱 冰敷 酒精擦浴 安乃近滴鼻 復(fù)方氨基比林肌注 來比林肌注或靜脈注射 小兒退熱栓塞肛 4 脫水 對有腦水腫或驚厥持續(xù)狀態(tài)者用20 甘露醇 每次0 5 1 0g kg快速滴注 4 8小時可重復(fù) 可與速尿0 5 1mg kg 次靜脈注射交替使用 5 糾正呼吸衰竭 有呼吸衰竭者應(yīng)用呼吸興奮劑如可拉明 洛貝林等肌注或靜注 必要時予機械通氣 6 病因治療或原發(fā)病治療7 預(yù)防抽搐再發(fā) 魯米那 每日3 5mg kg 分2次口服或肌注 驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理 立即止痙 脫水 并控制高熱 密切觀察患兒體溫 呼吸 心率 血壓 膚色 脈搏 瞳孔大小和尿量 無嚴(yán)重體液丟失者 按每日60 80ml kg補充液體 保持輕度脫水狀態(tài) 以利控制腦水腫 治療一 中醫(yī)治療治療原則清熱豁痰 鎮(zhèn)驚熄風(fēng) 1 風(fēng)熱致驚 證候特點 外感風(fēng)熱證 抽搐昏迷 一過性 治法 疏風(fēng)清熱 熄風(fēng)鎮(zhèn)驚方藥 銀翹散加減加減 抽痙加鉤藤 僵蠶 羚羊角 熱甚加生石膏 咽紅 乳蛾腫大加玄參 板藍(lán)根 咳劇加杏仁 浙貝母 便秘加大黃 2 溫邪內(nèi)閉證候特點 原有溫?zé)峒膊?四證八候治法 平肝熄風(fēng) 清心開竅方藥 羚角鉤藤湯合紫雪丹加減加減 嘔吐甚加竹茹 柿蒂降逆止嘔 神昏不醒 痰涎壅盛者加天竹黃 膽南星 郁金 石菖蒲以化痰開竅 3 氣營兩燔證候特點 高熱抽搐昏迷 頸項強直 劇烈頭痛 狂躁不安 皮膚發(fā)疹發(fā)斑 或見深度昏迷 壯熱無汗 呼吸不利 喉間痰鳴 二便俱閉 舌紅 苔黃膩 脈數(shù) 治法清氣涼營 熄風(fēng)開竅方藥 清瘟敗毒飲加減加減 抽風(fēng)不已加羚羊角 鉤藤 石決明 4 濕熱疫毒證候特點 四證八候 腸胃濕熱證治法 解毒清腸 熄風(fēng)開竅方藥 黃連解毒湯合白頭翁湯加減若邪盛正虛 正不勝邪 出現(xiàn)內(nèi)閉外脫 見面色蒼白 呼吸淺促 四肢厥冷 脈微細(xì) 改用參附龍牡救逆湯 5 暴受驚恐證候特點 發(fā)病較急 暴受驚恐后突然抽搐 神志不清 驚跳驚叫 四肢厥冷 苔薄白 脈亂不齊治法 鎮(zhèn)驚安神方藥 琥珀抱龍丸加減 風(fēng)痰入絡(luò)加茯苓 石菖蒲 遠(yuǎn)志 龍齒 抽搐頻者加全蝎 地龍 天麻熄風(fēng)解痙 其他治療 1 中藥傳統(tǒng)制劑1 紫雪散 丹 3歲以下每次0 3 0 5g 3歲以上每次1 1 5g 每日1 3次 2 安宮牛黃丸 3歲以下每次1 6 1 3丸3歲以上每次1 2 1丸 每日1 2次 用于昏迷狂躁高熱抽搐者 3 至寶丹 3歲以下每次1 6 1 3丸 3歲以上每次1 2 1丸 每日1 2次 其他治療 2 中藥新劑型1 清開靈注射液嬰幼兒少用 3 7歲 10 15ml 日 7 12歲 20ml 日 12歲 40ml 日 加入5 GS中靜脈滴注 每天1次 適用于氣營兩燔型 2 醒腦靜注射液12歲 20ml 日 加入5 GS中靜脈注射 每天1次 適用于神昏抽搐者 3 雙黃連注射液60mg kg 加入5 GS中靜脈滴注 每天1次 適用于風(fēng)熱致驚型 針灸治療 針刺法 驚厥發(fā)作時取人中 合谷 內(nèi)關(guān) 中沖 十宣 太沖 涌泉 百會 印堂等 或用指甲掐人中 合谷 牙關(guān)緊閉取下關(guān) 頰車 高熱取曲池 大椎 病例分析 患兒 男 1歲 昨晚開始鼻塞 流涕 輕咳 今早發(fā)現(xiàn)其發(fā)熱 自測體溫38 C 即來就診 候診探熱時患兒突然