外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)及診斷技巧.doc

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)及診斷技巧病理性形態(tài)學(xué)改變：中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞分葉分化程度，被認(rèn)為從干細(xì)胞至粒細(xì)胞生成是否正常及與粒細(xì)胞年齡相關(guān)；如核分葉不良，Pelger-huet現(xiàn)象；核僅一葉或二葉，其百分率增加時(shí)謂之左移，反之，多數(shù)細(xì)胞四葉以上謂之右移，一般認(rèn)為正常中性粒細(xì)胞胞核分葉情況：-4葉者為1525%3葉者為4050%-2葉者為2040%1葉者為5%-5葉以上者提示有巨幼細(xì)胞性貧血的可能。右移現(xiàn)象：-多見于巨幼細(xì)胞性貧血、肝臟疾患，并可以5葉與4葉所占比例計(jì)算，得出簡單實(shí)用的分葉指數(shù)：分葉指數(shù)=5葉/4葉100%正常核分葉指數(shù)：017%還見于缺鐵性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、遺傳性高分葉癥(顯性遺傳)及某些敗血癥(以左移多見)。左移現(xiàn)象-見于感染、敗血癥、出血、小兒慢性中性粒細(xì)胞減少癥等。中性粒細(xì)胞毒性顆粒及空泡改變：中性粒細(xì)胞由于受到外來刺激(包括感染及應(yīng)激反應(yīng))引起顆粒變性，粗大著色深染及漿內(nèi)空泡等病理性改變。上述改變及白細(xì)胞數(shù)增多和出現(xiàn)幼稚及原始細(xì)胞則為類白血病反應(yīng)。慢性粒細(xì)胞白血病(CGL)的中性成熟粒細(xì)胞一般胞漿顆粒較正常稀少，但無空泡及毒性顆粒，而慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)的中性成熟粒細(xì)胞則與類白血病反應(yīng)形態(tài)相似。假性嗜酸性顆粒形態(tài)異常：類似嗜酸性樣顆粒的出現(xiàn)。-在某些干細(xì)胞疾病如MDS、粒細(xì)胞缺乏癥、腎性貧血某些患者中性粒細(xì)胞的顆粒增多遺傳性白細(xì)胞異常疾?。菏窍忍煨园准?xì)胞異常疾病，臨床上雖罕見，但為了提高辨別的能力，應(yīng)有所認(rèn)識(shí)。Pelger-Huer白細(xì)胞異常：屬于顯性遺傳，其白細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)：核分葉不良，不分葉，核呈花生形、亞鈴形等形狀，無核絲形成，胞漿正常，此外，還有假性(即繼發(fā)性)Pelger-huet白細(xì)胞異常應(yīng)加以鑒別，后者常見于急性腸炎、傷寒、瘧疾、流感，無家族史，但在原發(fā)病得到治療后白細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)正常。Alder-Reilly顆粒異常：常染色體隱性遺傳性多糖代謝障礙性疾病，常伴有軟骨畸形、肝、脾腫大等，中性、嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞含有多量嗜天青顆粒遮蓋整個(gè)細(xì)胞，單核細(xì)胞亦有類似改變。May-Hegglin異常：為常染色體顯性遺傳疾病，在中性及嗜酸性粒細(xì)胞漿內(nèi)含有Dunle小體，常伴有巨血小板及血小板減少、紫癜，由于細(xì)胞的游走功能差，故病人常出現(xiàn)感染癥狀。繼發(fā)性也可見于猩紅熱、球菌性感染、燒傷早期等某些病例。嗜酸性粒細(xì)胞此種細(xì)胞在人體每日規(guī)律性變動(dòng)，晨至午下降，午后始升，午夜至次晨3時(shí)達(dá)高峰數(shù)值，哮喘患者及夜間工作者其規(guī)律與正常相反，晨9至12時(shí)達(dá)高峰。臨床上嗜酸性粒細(xì)胞增多見：過敏性疾?。喝缪苌窠?jīng)性水腫、哮喘、食物及藥物過敏、血清病、蕁麻疹、枯燥熱等。寄生蟲病：常見于血絲蟲、鉤蟲、包囊蟲、肺吸蟲、蛔蟲、呂弗氏(Lofllers)綜合征、蟯蟲、旋毛蟲、瘧疾(偶見)及血吸蟲等。皮膚?。喝鐫裾睢兠撔云ぱ?、天皰瘡、牛皮癬、瘧疾、疥、感染、猩紅熱早期等。血液?。焊呤人嵝粤＜?xì)胞綜合癥、CML、嗜酸性粒細(xì)胞白血病、何杰金氏病(占10%病例)、嗜酸性肉芽腫、家族性嗜酸性細(xì)胞增多癥、熱帶嗜酸性細(xì)胞增多癥、甲狀腺癌及播散性結(jié)締組織病。與化學(xué)藥物有關(guān)：鎳(致皮膚炎)、青霉素、PAS、苯、呋喃妥因、磺胺等。嗜堿性粒細(xì)胞：在正常人血液中為數(shù)甚少，該細(xì)胞嗜堿性顆粒含大量組織胺及肝素類物質(zhì)：臨床上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜堿性粒細(xì)胞增多如CGL、CGL嗜堿變、嗜堿性粒細(xì)胞白血病、M4EO、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、何杰金淋巴瘤、溶血性貧血、腫瘤等，還可見于感染恢復(fù)期、甲狀腺功能低下、肝硬化、結(jié)核病、流感、以及月經(jīng)初潮等.淋巴細(xì)胞：淋巴細(xì)胞為免疫反應(yīng)細(xì)胞，來源于骨髓淋巴干細(xì)胞，經(jīng)胸腺素作用分化為T淋巴細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫，另一類經(jīng)骨髓而成為B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生免疫球蛋白，可作為體液免疫。外周血內(nèi)淋巴細(xì)胞可分為大、中、小淋巴細(xì)胞，其形態(tài)一般不難辯認(rèn)。在臨床由于各種因素刺激出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，常出現(xiàn)于病毒感染性疾病，如傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥，傳染性肝炎、水痘、風(fēng)疹、流感、結(jié)核病、藥物過敏、慢性感染、放射病、應(yīng)激狀態(tài)及免疫異常等。異常淋巴細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：其胞體增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色質(zhì)疏松、增多，胞漿豐富或不規(guī)則、有很強(qiáng)嗜堿性呈深蘭色、不均勻不透明或有泡沫或深蘭色、周邊著色加深，可見嗜天青紅顆?；蚩张荨６R氏(Doney)氏類型分三型：型：最多見，胞體增大，核圓、卵圓或腎形，染色質(zhì)疏松、粗糙，胞漿豐富、深染,有泡沫或空泡，偶有嗜天青顆粒，核/漿約1：1。型：胞體較大，主要胞漿明顯增多，且不規(guī)整(體如單核細(xì)胞)，染色質(zhì)較致密，不如型增多聚集，胞漿淡蘭染，少數(shù)有嗜天青顆?；蛏僭S空泡，核/漿為1：2。型：少見，大致與型相似?？捎泻巳?。此外,Tuck細(xì)胞即刺激細(xì)胞也是一種異常淋巴細(xì)胞,其意義與上述異常淋巴細(xì)胞相同。外周血中惡性淋巴細(xì)胞見于下列疾?。涸琢馨图?xì)胞-見于ALL CLL或淋巴瘤。骨髓瘤細(xì)胞-見于多發(fā)性骨髓瘤淋-漿細(xì)胞-見于華氏巨球蛋白血癥毛細(xì)胞-見于毛細(xì)胞白血病幼淋細(xì)胞(Prolympho Cytic Cell；PLC)屬于幼淋細(xì)胞白血病(Prolymph Cytic Lenkemia；PLL)的病理性細(xì)胞，介于幼淋與成熟淋巴細(xì)胞之間的特殊幼淋細(xì)胞，具有成熟的核染色質(zhì)與核仁并存的發(fā)育失衡的異相為最突出的特征。單核細(xì)胞：是血中吞噬性細(xì)胞，參與免疫作用，在新生兒出生后一周內(nèi)，在外周血中單核細(xì)胞可高至4.0109/L，平時(shí)由于采血部位及時(shí)間不同也有差異。臨床上單核細(xì)胞增多見于以下情況：常見于細(xì)菌感染、結(jié)核、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病、菌痢或感染性疾病恢復(fù)期。寄生蟲病：瘧疾、錐蟲病、黑熱病、阿米巴肝膿腫等。惡性疾?。郝詥魏思?xì)胞白血病、慢性粒-單核細(xì)胞白血病(CMML)、MDS及惡性腫瘤。(二)紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技巧：1.RBC/Hb、網(wǎng)織RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC體積分布寬度(RDW)是判定貧血類型重要依據(jù)：(1)Hb/RBC比值：正常人：Hb/RBC比值為3gHb/L=100萬RBC/L即3：1。AA、溶血性貧血及繼發(fā)性貧血等屬此類。3：1者即為大細(xì)胞高色素性貧血,3：1者為小細(xì)胞低色素性貧血.(2)網(wǎng)織RBC是新生的RBC，可反映造血機(jī)能的好壞：正常情況下為0.51.0%,代償性反應(yīng)者多5%。其網(wǎng)織RBC內(nèi)嗜堿性網(wǎng)織增多，代償性功能減低者，低于正常水平。多見于AA，但有不典型AA(1/4)患者可有網(wǎng)織RBC增高。網(wǎng)織RBC計(jì)數(shù)1000個(gè)RBC中有多少網(wǎng)織RBC，以其%數(shù)表示，是一個(gè)比值數(shù)，不是絕對值。精確應(yīng)計(jì)算絕對值或用流式細(xì)胞儀計(jì)數(shù)更為確切。(3)MCV、MCH、MCHC反映RBC病理變化：可將貧血分為大細(xì)胞性貧血、正常細(xì)胞性貧血、小細(xì)胞低色素性貧血及單純小細(xì)胞性貧血(即小細(xì)胞性正常色素性貧血)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其病因。2.RBC形態(tài)學(xué)在檢驗(yàn)中常被忽視：觀察RBC形態(tài)一般以外周血涂片較為可靠。RBC形態(tài)與排列(如重疊、緡錢狀)與涂片技術(shù)、涂片部位及厚薄有很大關(guān)系。這點(diǎn)在鏡檢時(shí)應(yīng)予注意。即是合格涂片，RBC形態(tài)依然與涂片部位及厚薄等多種因素有關(guān)：如取涂片中心區(qū)域，RBC中心淡染，多1/3細(xì)胞面積大??；取自涂片薄處或尾部，RBC形態(tài)誤給人以球形，失去雙凹盤形，中心淡染消失，所謂類球形改變；取厚片或制片干燥過慢，RBC未攤開，收縮變形，甚至出現(xiàn)人工中心染色過淡等；取厚片RBC則重疊堆積，呈假緡錢狀，不便查清形態(tài)；玻片不清潔，油脂過多，制片干燥不快，RBC則會(huì)形成人工的中心淡染區(qū)或空白區(qū)。3.RBC形態(tài)及其臨床意義：正常紅細(xì)胞為直徑7.27.6mm，厚度2mm圓盤狀，兩面凹陷，中央較薄，著色較淺，在涂片中形態(tài)基本一致。正常RBC在體內(nèi)能經(jīng)受通過微血管的嚴(yán)重變形而不受損害。在高度粘稠血液中的RBC變成橢圓形，紅細(xì)胞膜圍繞著所含Hb旋轉(zhuǎn)，像坦克的踏板(Tread)。脾臟可篩選缺乏彈性紅細(xì)胞、紅細(xì)胞異常變形或喪失彈性紅細(xì)胞，加強(qiáng)對這些紅細(xì)胞的清除。在貧血或有關(guān)疾病時(shí)紅細(xì)胞可出現(xiàn)異常，往往一張較滿意的血片，觀察紅細(xì)胞形態(tài)，對貧血的性質(zhì)確定和某些疾病的診斷有一定的幫助。(1)貧血在紅細(xì)胞形態(tài)中主要表現(xiàn)個(gè)體及群體大小、形狀、血紅蛋白濃度的差異：大小不等(Anisocytosis)及形態(tài)異常(Poikilocytos|is)，由于骨髓紅系代償性增生旺盛，而產(chǎn)生大小不等的紅細(xì)胞及形態(tài)多樣化異常，常見有：紅細(xì)胞顯著大小不等及形態(tài)異常如梨形、鈴形、少數(shù)卵圓形，常見于嚴(yán)重性貧血(包括繼發(fā)性貧血)及溶血性貧血。紅細(xì)胞胞體小，大小不等，一般形態(tài)異常及中心染色過淺，見于缺鐵貧、VitB6缺乏及慢性失血性貧血等。紅細(xì)胞胞體小，大小不等，異形，中心染色過淺，出現(xiàn)靶形及小紅細(xì)胞，多為地中海貧血及某些Hb病。紅細(xì)胞胞體普遍增大，并呈大小不等，色素濃染，無中心淺染區(qū)，多為巨幼細(xì)胞性貧血。(2)多嗜性紅細(xì)胞(或網(wǎng)織紅細(xì)胞、Polychro matcphiliomacrocyte、Reticalocyte)為胞體較大的成熟紅細(xì)胞，由于胞漿含有核糖核酸(Cytoplamia-RNA)，淡灰蘭色，若經(jīng)煌焦油蘭染色即為網(wǎng)織紅細(xì)胞。根據(jù)細(xì)胞嗜酸性物質(zhì)多少，按Hielmyer分類法：0型：胎幼紅細(xì)胞漿內(nèi)嗜堿性網(wǎng)狀物質(zhì)；型：系卷絲狀網(wǎng)狀物質(zhì)；型：網(wǎng)眼狀物質(zhì)；型：不完全網(wǎng)眼狀物質(zhì)；型：整個(gè)網(wǎng)絲斑點(diǎn)殘?bào)w。(3)點(diǎn)彩紅細(xì)胞(Basophilic Stipplins)：晚幼紅細(xì)胞胞漿及成熟紅細(xì)胞中出現(xiàn)大小不等、分布不均的嗜堿性點(diǎn)彩物質(zhì)。在溶血性貧血、鉛中毒(因鉛使核苷酸酶受抑制和嘧啶與核苷酸酶缺乏患者增多)。(4)豪周氏小體(Howell-Jolly Bodies)：在晚幼紅細(xì)胞漿內(nèi)和成熟紅細(xì)胞內(nèi)含單個(gè)或多個(gè)紫紅的包含物為核碎片或染色體殘留物。此物具有DNA物質(zhì)，是嚴(yán)重溶血、MDS、脾切除后等出現(xiàn)。(5)卡玻氏環(huán)(Cabos Ring)：在紅細(xì)胞內(nèi)具有淡紫紅色的環(huán)形或8字形環(huán)狀物.曾被認(rèn)為是核的殘余和一種豪周氏小體變種。但日前認(rèn)為是人工造成的，是退變細(xì)胞中凝集和變性的蛋白質(zhì)，也有認(rèn)為含有組蛋白(Hisfone)和鐵(Feulgen)，相差鏡下則看不見.見于鉛中毒、溶貧、白血病、惡性瘧疾等。4.特異性紅細(xì)胞形態(tài)改變：(1)刺(棘)狀細(xì)胞或鋸形細(xì)胞(Aca Ntbocyte，Burr Cells)：在血細(xì)胞表面呈不規(guī)則的、較多的刺狀突出，呈鋸齒狀或刺狀。加EDTA-Na2更顯著。此細(xì)胞由膜質(zhì)改變所致；見于吸收不良反應(yīng)、肝病、脾切除后、PK缺乏性貧血、先天性缺乏-脂蛋白血癥。(2)刺毛細(xì)胞(Echinocyte)：整個(gè)細(xì)胞表面有棘突狀突起，從皺縐圓盤形發(fā)展或皺縮球形，直至棘突消失。見于尿毒癥、PK缺乏癥、輸注低鉀庫血、胃癌、胃潰瘍出血等.(3)裂細(xì)胞(Schlzocyte)：為大小不等、形態(tài)不規(guī)則、呈盔形、帶刺、三角碎片.多由于微血管堵塞、管腔狹小，紅細(xì)胞可塑性降低，RBC通過時(shí)被擠壓或纖維切割所致?？梢娪谖⒀懿⌒匀苎IC、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒性綜合癥、嚴(yán)重?zé)齻?、心瓣膜溶血、行軍性Hb尿。(4)靶形紅細(xì)胞(Codocyte)(扁平紅細(xì)胞-墨西哥帽形細(xì)胞)：此細(xì)胞比正常紅細(xì)胞薄，細(xì)胞表面積比其容積量相對較大。靶點(diǎn)(Hb的中心點(diǎn))和周圍Hb環(huán)缺乏連接橋.這種細(xì)胞對滲透脆性試驗(yàn)有較大抵抗性，能耐受比正常紅細(xì)胞更多的水分滲入，使其成為球形乃至最后溶血之前則容積增大50%，見于地中海性貧血、Hb-S-C病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)減少或缺乏，使血清中膽固醇與卵磷脂積聚,影響了細(xì)胞膜的改變而致靶形細(xì)胞。(5)淚滴紅細(xì)胞(Pacryocyte)：此細(xì)胞形如淚滴狀、網(wǎng)球拍形、長形或豆點(diǎn)狀.多見于骨髓纖維化，也可見于地中海貧血及其他溶血性貧血等。(6)球形紅細(xì)胞(Spherocyte)：此細(xì)胞胞體比正常的較小，濃染的圓球形，平均厚度增大(厚徑3.2mm),直徑縮小(6.3mm)，MCV正常，中心淡染區(qū)消失，由于變形性差，故易發(fā)生溶血，正常人有2%的球形細(xì)胞。見于遺傳性球形紅細(xì)胞(20%)、獲得性球形紅細(xì)胞增多癥(如ABO血型不合引起新生兒溶血性貧血等)。(7)橢圓形紅細(xì)胞(Elliplocyte)：為卵圓形，如駱駝的紅細(xì)胞，此為紅細(xì)胞膜的缺陷。此種紅細(xì)胞在37孵育48小時(shí)可發(fā)生自溶，加葡萄糖和ATP即可糾正。正常人1.5%，貧血時(shí)可稍多。見于惡性貧血和其他巨幼細(xì)胞性貧血、嚴(yán)重缺鐵性貧血、地中海性貧血、重癥貧血、嚴(yán)重感染、腫瘤、白血病及骨髓纖維化患者。在遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥可70%，此病為顯性遺傳，男女均可，同等遺傳，可能與Rh因子有關(guān).未成熟的紅細(xì)胞仍為圓形，而無此種改變。在出生后第3個(gè)月始出現(xiàn)明顯異常。約2%受孕者有輕度溶血現(xiàn)象，Hb多為正常(代償性)或減低(失代償性)。(8)口形紅細(xì)胞(Stomatocyte)：此種紅細(xì)胞中央為中空裂隙，形如口形或橢圓形淡染區(qū)，又因該細(xì)胞內(nèi)水分減少，故又稱為干細(xì)胞(Xerocyte)。在37自溶加重，但加葡萄糖癥狀減輕，細(xì)胞內(nèi)G6PD和PK活性升高，但還原型谷胱甘肽濃度很低，過度失K和Na時(shí)異常增加。小量口形紅細(xì)胞增多見于：肝硬化、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、輕型地中海貧血、血型不合和輸血、鉛中毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、谷胱甘肽酶、過氧化物酶缺乏，惡性腫瘤及酒精中毒等。明顯增多見于有溶血性貧血的口形紅細(xì)胞增多癥。(9)鐮形紅細(xì)胞(Drepanocyte)：由于Hb-S的聚合作用，在缺氧情況下所致紅細(xì)胞變成鐮刀狀、細(xì)長新月形、燕麥形等形狀。此種細(xì)胞被脾臟阻止破壞產(chǎn)生血管外溶血。鐮變試驗(yàn)是用還原劑偏重亞硫酸鈉(具有奪氧作用)處理后，造成紅細(xì)胞的鐮變更明顯。此為診斷Hb-S方法之一。多見于黑人Hb-S病(10)緡錢狀排列：紅細(xì)胞處于異常高分子蛋白環(huán)境中呈緡錢狀排列。多見于多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及免疫球蛋白增多癥。(三)外周血中出現(xiàn)有核(類巨幼)紅(幼粒)細(xì)胞意義：外周血中有核(巨)紅細(xì)胞及幼稚紅細(xì)胞的出現(xiàn)提示紅細(xì)胞成熟紊亂，是嚴(yán)重疾病的反應(yīng)，見于：溶血性貧血、PNH、自家免疫性貧血、新生兒溶血性貧血(Rh、ABO不和等)。嬰幼兒假白血病性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、紅細(xì)胞酶缺乏性貧血(PK、G6PD)、Hb病、不穩(wěn)定血紅蛋白以及極度貧血等。急慢性白血病、紅血病及紅白血病、MDS、骨髓纖維化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真紅、血小板增多癥。晚期腫瘤反應(yīng)及臨床危象反應(yīng)。上述外周血出現(xiàn)幼紅幼粒細(xì)胞等的臨床意義，必須結(jié)合臨床及其他檢查綜合分析。這些異?，F(xiàn)象只能作為陽性發(fā)現(xiàn)的一部分或者起向?qū)ё饔?，決不能單憑出現(xiàn)異?，F(xiàn)象就武斷做診斷。因許多情況如技術(shù)原因(即人為的)造成的假象是常有的。(四)、外周血血小板及巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷技巧：1.血小板數(shù)，形態(tài)及聚集性：?血涂片也是估計(jì)Plt計(jì)數(shù)及形態(tài)的主要依據(jù)。根據(jù)RBC正常值500萬/ul：PIT正常值1020萬/ul=RBC：PIT=50：1(2)個(gè)，一個(gè)油鏡視野RBC數(shù)約RBC 200個(gè)：PLT48個(gè)，計(jì)數(shù)1020個(gè)油鏡視野PIT數(shù)(分別計(jì)數(shù)正常和巨大異常PIT數(shù))平均每個(gè)油鏡視野PIT數(shù)如若4個(gè)相當(dāng)于10萬/ul；8個(gè)相當(dāng)20萬/ul；2個(gè)相當(dāng)5萬/ul；1個(gè)相當(dāng)2.5萬/ul。由于巨大和異常的PLT自動(dòng)化的儀器不能有效計(jì)數(shù)，造成誤差。2.血小板增多或減少或出現(xiàn)巨核/小巨核細(xì)胞增多：見于原發(fā)性、特發(fā)性血小板增多癥、繼發(fā)性血小板增多癥(腫瘤或感染引起如腎衰、腎膿腫、脾切除后、肺癌等)、血小板增