內(nèi)鏡下靜脈曲張分型方法的初步探討.doc

一種新的內(nèi)鏡下靜脈曲張分型方法的初步探討令狐恩強中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡分會食管胃底靜脈曲張診治協(xié)作組食管胃底靜脈曲張出血是消化系常見的病癥，直接危及患者的生命，合理及時的內(nèi)鏡下治療往往能使患者轉(zhuǎn)危為安。目前困惑大多數(shù)醫(yī)師的是何時治療、采取何種方法、何時終止治療等問題，而目前我們使用的日本分型或歐洲分型無法準確回答上述問題。為了更好的普及曲張靜脈的內(nèi)鏡下治療工作，減少并發(fā)癥，我根據(jù)自己多年的治療經(jīng)驗和本人對曲張靜脈的理解以及目前我們使用的治療工具與方法，總結(jié)出一種簡單明了的曲張靜脈分類方法，現(xiàn)將該方法簡述，供大家討論。一、內(nèi)鏡下靜脈曲張“LDRf”分型方法1.位置（Location,L），代表曲張靜脈所發(fā)生的位置：Le：e為食管英文（esophageal）的首字母，Le表示曲張靜脈位于食管；再將食管發(fā)生曲張靜脈的位置分為上段（superior，s）、中段（middle，m）、下段（inferior，i），分別記做Les，Lem，Lei，若曲張靜脈為多段，使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示；Lg：g為胃英文(gastric)的首字母，Lg表示曲張靜脈位于胃部；再將發(fā)生曲張靜脈的位置細分為胃底（founder，f）、胃體（body，b）、胃竇（antrum，a），分別記做Lgf、Lgb、Lga，兩處以上曲張靜脈，使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示；Ld：d為十二指腸英文（duodenum）的首字母，Ld表示曲張靜脈位于十二指腸；再將十二指腸分為第一段（包括十二指腸球部，數(shù)字1表示）、第二段（包括十二指腸降段，數(shù)字2表示），分別記做Ld1、Ld2，兩處以上曲張靜脈，使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示；另外，位于第一二段交界處靜脈曲張（球降交界）記做Ld1,2；Lr：r為直腸英文（rectum）的首字母，Lr表示曲張靜脈位于直腸。如果出現(xiàn)食管胃底靜脈相延伸則用Leg 統(tǒng)一表示；如果食管胃底血管是完全分開的則用Le、Lg分別表示。2.直徑（Diameter，D），表示所觀察到曲張靜脈最大的直徑，為內(nèi)鏡下治療提供治療參考。依照曲張靜脈的直徑（以代號D后面加上曲張靜脈的直徑大小表示）分為以下幾個梯度：D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈0.3cm，；D1：表示曲張靜脈最大直徑在0.41cm之間；D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在1.11.5cm之間；D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.62cm之間；D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.13cm之間；D4：表示曲張靜脈最大直徑在3.14cm之間；D5：表示曲張靜脈最大直徑在4.15cm之間；曲張靜脈最大直徑5cm,可按照以上D直徑數(shù)字方法以此類推。3.危險因素(Risk factor,Rf)，表示觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險指數(shù)，靜脈曲張破裂出血的相關(guān)危險因素有：紅色征（red color signs，RC），RC包括血泡征、條痕征、櫻桃紅征等；肝靜脈契壓（hepatic venous pressure gradient，HVPG），HVPG是評價門脈高壓導(dǎo)致曲張靜脈出血風(fēng)險的危險因素（可在有條件下進行檢測），研究表明當(dāng)HVPG 12 mm Hg時曲張靜脈出血的風(fēng)險明顯增加；糜爛，提示曲張靜脈表層黏膜受損，是近期出血或?qū)⒁鲅恼飨螅枰皶r內(nèi)鏡下治療；血栓，無論是紅色血栓或是白色血栓都是近期出血的征象，需要及時內(nèi)鏡下治療；活動性出血，內(nèi)鏡下可以看到曲張靜脈正在噴血或是滲血；以上因素均無，但是鏡下可見到中到大量新鮮血液物質(zhì)并能夠排除非靜脈曲張出血因素。依照是否有近期出血征象以及是否有急診內(nèi)鏡下治療的指征分為3個梯度：Rf0：無以上5個危險因素，無近期出血征象；Rf1：RC或HVPG 12 mm Hg，有近期出血的征象，需要擇期進行內(nèi)鏡下治療；Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或以上因素均無，但是鏡下可見到新鮮血液中到大量新鮮血液物質(zhì)并能夠排除非靜脈曲張出血因素，這都需要及時進行內(nèi)鏡下治療。消化道靜脈曲張LDRf內(nèi)鏡下分型的小結(jié)見表1。表1 消化道靜脈曲張LDRf內(nèi)鏡下分型簡表 分類位置（L） Le：曲張靜脈位于食管 Les表示曲張靜脈位于食管上段 Lem表示曲張靜脈位于食管中段 Lei 表示曲張靜脈位于食管下段 Lg：曲張靜脈位于胃部 Lgf表示曲張靜脈位于胃底 Lgb表示曲張靜脈位于胃體 Lga表示曲張靜脈位于胃竇Ld：曲張靜脈位于十二指腸Ld1 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段 Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段 Ld1,2表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界Lr：曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示直徑（D） D0：表示無曲張靜脈D0.3：表示曲張靜脈0.3cmD1：表示曲張靜脈最大直徑在0.41cm之間D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在1.11.5cm之間D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.62cm之間D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.13cm之間D4：表示曲張靜脈最大直徑在3.14cm之間D5：表示曲張靜脈最大直徑在4.15cm之間曲張靜脈最大直徑5cm,按D直徑數(shù)字方法表示危險因素(Rf) Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf1：RC或HVPG 12mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能夠見到中到大量新鮮血液物質(zhì)，并能夠排除非靜脈曲張出血因素二、LDRf分型方法的意義目前用于治療食管胃靜脈曲張的方法常用的包括套扎治療（套扎環(huán)直徑在9 mm左右）、硬化劑注射治療（EIS）、組織黏合劑注射治療，以及聯(lián)合治療。處于研究中的APC、激光、止血鋏治療等方法。LDRf分型方法區(qū)別于其他方法的主要特點是對治療方法與時機的強烈建議作用。1. L（位置）在治療方法選擇中的作用：Le的位置特點和治療意義見表2表2 Le 的位置特點和治療意義解剖特點治療方法建議Le 曲張靜脈位于食管，由于位于該部位的曲張靜脈與縱隔內(nèi)大靜脈交通較多，其突出問題是注射進該部位的物質(zhì)可在極短的時間內(nèi)進入肺、心臟等1.組織黏合劑:在該部位注射發(fā)生異位栓塞機會高出其他部位許多倍，且注射進縱隔的組織黏合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥2.硬化劑：大劑量注射易導(dǎo)致ARDSLei 食管下段有括約肌的作用，多處于收縮狀態(tài)，因此下段進行注射等操作后，有局部自然壓迫止血作用,靜脈曲張是從下段向上延伸下段硬化劑注射較中上段安全,下段硬化、套扎往往能起到對中上段曲張靜脈的治療作用Lem、s 食管中下段缺乏下段括約肌的作用，局部壓迫止血作用較下段差套扎器使用相對硬化劑安全Le，g 食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通1.硬化劑：從食管注射的硬化劑可以對胃內(nèi)血管進行治療2.組織膠：從胃注射的組織膠可以對食管靜脈曲張達到治療作用3.套扎：套扎食管靜脈會加重胃底靜脈曲張Lgf曲張靜脈位于胃底，胃底腔是一直含有氣體的空腔，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用1.組織黏合劑:能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎:套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血Lgb 曲張靜脈位于胃體，易形成叢狀血管，多與胰腺炎、腫瘤等導(dǎo)致脾靜脈局部回流不暢有關(guān)，局部雖有收縮，但在此的靜脈曲張治療經(jīng)驗相對較少1.組織黏合劑: 能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎:套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血Ld1,2 曲張靜脈位于十二指腸，腔內(nèi)情形介于食管中段與胃底之間，但曲張靜脈不像胃那樣粗，局部不存在胃腔自己的壓迫止血作用病例少，經(jīng)驗少1.組織黏合劑:能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍3.套扎:套扎器對于直徑相對理想的血管效果應(yīng)該比較理想Lr 曲張靜脈位于直腸，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部存在直腸收縮的壓力，存在局部壓迫止血作用1.組織黏合劑: 能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血可能性大3.套扎:痔瘡專用的套扎器，對于發(fā)生于肛門括約肌的曲張血管有確定的治療作用。但對發(fā)生于直腸中部的血管經(jīng)驗少2.D（直徑）對治療方法選擇的意義見表3表3 D （直徑）對治療方法選擇的意義曲張靜脈直徑治療方法建議D0表示無曲張靜脈曲張靜脈治療后表現(xiàn)D0.3 表示曲張靜脈0.3 cm套扎、注射均不適用APC、激光、止血鋏等適用D1 表示曲張靜脈最大直徑在0.31 cm之間適用套扎、硬化劑注射APC、激光、止血鋏等不適用D1.5 表示曲張靜脈最大直徑在11.5cm之間適用套扎、硬化劑注射APC、激光、止血鋏等不適用D2 曲張靜脈最大直徑在1.52 cm之間食管靜脈曲張適用硬化劑注射治療，組織膠注射治療適用于食管以外的靜脈曲張不適用：套扎、APC、激光、止血鋏等D3 曲張靜脈最大直徑在23 cm之間食管靜脈曲張適用硬化劑注射治療，組織膠注射治療適用于賁門和食管以外的靜脈曲張D4 及以上，曲張靜脈最大直徑在34cm之間，及以上適用組織膠注射治療不適用：EIS、套扎、APC、激光、止血鋏等3.Rf（風(fēng)險因素） 對治療時機選擇的意義見表4。表4 Rf 對治療時機選擇的意義曲張靜脈直徑治療時機選擇建議Rf0 無紅色征 RC - 肝靜脈契壓 HVPG12 mm Hg 無糜爛 無血栓 無活動性出血 3個月內(nèi)進行治療Rf2 糜爛 血栓 活動性出血 以上因素均無，但可見到中到大量新