重癥肺炎護(hù)理查房PPT.ppt

重癥肺炎的護(hù)理查房 RICU 內(nèi)容程序 概念 肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作 急性支氣管炎 肺炎 支氣管擴(kuò)張感染等肺部感染性疾病的總稱 主要是指下呼吸道的感染 肺炎的分類解剖分類 病因分類 患病環(huán)境分類 肺炎的解剖學(xué)分類 大葉性肺炎 累及單個(gè) 多個(gè)肺葉或整個(gè)肺段 小葉性肺炎 累及細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管和肺泡 間質(zhì)性肺炎 支氣管壁 支氣管周圍間質(zhì)及肺泡壁 病因分類 1 細(xì)菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎等 2 非典型病原體所致的肺炎如軍團(tuán)菌肺炎等 3 病毒性肺炎如腺病毒肺炎等 4 真菌性肺炎如白色念珠菌肺炎等 5 其他病原體所致的肺炎如立克次體肺炎等 6 理化因素所致的肺炎如放射性肺炎等 患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) 含肺泡壁及廣義上的肺間質(zhì) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 病原菌 肺炎鏈球菌 肺炎支原體 肺炎衣原體 流感嗜血桿菌 醫(yī)院獲得性肺炎 醫(yī)院內(nèi)肺炎 是指患者入院時(shí)不存在 也不處于感染潛伏期 而于入院48h后發(fā)生的肺炎 或原有感染但在住院期間發(fā)生新的感染或出院后48h內(nèi)發(fā)生 包括老年護(hù)理院 康復(fù)院 好發(fā)人群 ICU 長期臥床 氣管切開 留置導(dǎo)管者等感染途徑 口咽部吸入為主 血源性播散等 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 許多國家制訂了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 雖不同但都注重肺部病變的范圍 器官的灌注和氧合狀態(tài) 我國的標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)障礙 R 30次 分 Pa02 60mmHg Pa02 Fi02 300 需行機(jī)械通氣治療 BP 90 60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大 50 尿量 20ml h 或 80ml 4h或急性腎衰需要透析治療 病因 發(fā)病機(jī)制和病理 正常的呼吸道免疫防御機(jī)制下降1 病原體因素2 宿主因素傳播途徑 空氣吸入 血行傳播 臨近感染部位蔓延 上呼吸道定值菌的誤吸所處環(huán)境 社區(qū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 臨床癥狀變化較大 取決于致病菌和縮主的狀態(tài) 常見癥狀為咳嗽 咳痰 或原有癥狀加重 并出現(xiàn)膿性或血性痰 伴或不伴有胸痛 病變范圍大者可有呼吸困難 甚至呼吸窘迫 早期體征不明顯 嚴(yán)重者可有呼吸頻率增快 發(fā)紺 肺實(shí)變時(shí)可有實(shí)變的體征 有并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征 臨床表現(xiàn) 病史概述 現(xiàn)病史 患者 胡繼元 男性 83歲 因左側(cè)肢體無力半月 意識(shí)障礙10天入院 7 6入院體查 T36 9 P80次 分 R20次 分Bp150 90mmHg 神志呈嗜睡 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2mm 7 9轉(zhuǎn)入我科 患者昏睡狀態(tài) 心電監(jiān)護(hù)示 HR 76次 分 R 28次 分 BP 110 58mmhg SO2 90 雙肺呼吸音粗 可聞及干濕啰音 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 昏睡 問之無對(duì)答 雙瞳孔等大等圓 直徑2mm 對(duì)光反射存在 血?dú)馐?PH 7 40 PaCO2 44mmHg PaO2 62mmHg SpO2 91 HCO3 27 3mmol L K 4 0mmol L Na 136mmol L 既往史 既往有 高血壓病 史 最高210 110mmHg 有 心肌梗死 病史 發(fā)病后活動(dòng)耐力尚可 否認(rèn) 2型糖尿病 肝炎 結(jié)核 史 否認(rèn)手術(shù) 外傷 過敏 輸血史 轉(zhuǎn)入診斷 診療計(jì)劃 1完善三大常規(guī) 肝腎功能 血?dú)?痰培養(yǎng) 藥敏等相關(guān)檢查 2 轉(zhuǎn)入后予美羅培南抗感染 血必凈清除炎癥介質(zhì) 痰熱清化痰 甘露醇 甘油果糖降顱壓 能全力氨基酸 果糖粉營養(yǎng)支持治療3 經(jīng)氣管切開處外接呼吸機(jī)輔助通氣 模式及參數(shù)為 SIMV PSV PEEPf14次 minPI12cmH2OPS12cmH2OPEEP4cmH2OFiO235 4告病危 監(jiān)測(cè)生命體征Q1H 記24小時(shí)出入量 治療要點(diǎn) 保持呼吸道通暢 吸痰 震動(dòng)排痰 翻身扣背 2014 07 07血常規(guī) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)10 26 10 9 L 中性粒細(xì)胞79 4 提示感染 生化常規(guī) 1 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶82U L 提示肝細(xì)胞受損 C反應(yīng)蛋白113 30mg L 提示病人處于感染急性期 因無法進(jìn)食 大小便失禁 予以留置導(dǎo)尿管胃管07 10痰培養(yǎng) 藥敏 鮑曼不動(dòng)桿菌 予接觸隔離07 10日予留取右鎖骨下靜脈置管 加強(qiáng)營養(yǎng)及補(bǔ)液 并監(jiān)測(cè)CVP 07 16予拔除 留取殘端送培養(yǎng)07 16予足泵治療 防止血栓形成07 17行右側(cè)貴要靜脈PICC置管 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要護(hù)理問題 1 清理呼吸道無效 與肺部感染所致痰液增多 不能自主咳痰有關(guān)2 氣體交換受損 與肺部感染 肺泡通氣量不足有關(guān)3 體溫異常 發(fā)熱與肺部感染有關(guān)4 皮膚完整性受損 與長期臥床 壓瘡有關(guān)5 潛在并發(fā)癥 下肢靜脈血栓 清理呼吸道無效 與患者意識(shí)障礙導(dǎo)致咳嗽無效 不能咳嗽有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者意識(shí)改變 能咳出痰液1 環(huán)境 維持合適的室溫 18 20 和濕度 50 60 以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能 注意通風(fēng) 2 飲食的護(hù)理 給予高蛋白 高維生素 足夠熱量的飲食 每天飲水1500ml以上 足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù) 利于痰液的稀釋和排出 3 震動(dòng)排痰 翻身扣背4 機(jī)械吸痰 每次吸引的時(shí)間少于15s兩次抽吸的時(shí)間大于3min吸痰動(dòng)作要迅速 輕柔 在吸痰前 中 后適當(dāng)提高吸入氧的濃度 避免吸痰引起的低氧血癥 嚴(yán)格無菌操作 避免呼吸道交叉感染氣管切開的護(hù)理 pptx5 用藥的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素 化痰的藥物 靜滴口服 霧化吸入 掌握療效和不良反應(yīng) 評(píng)價(jià) 7月18患者神志清楚 痰液可經(jīng)氣切處噴出 氣體交換受損 與肺部感染 肺泡通氣量不足有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 病人住院期間能維持正常氣體交換 疾病未加重護(hù)理措施 1 保持室內(nèi)溫度 濕度適宜2 予氣切處持續(xù)低流量吸氧 氧流量1 2L MIN 3 嚴(yán)密觀察病人的生命體征4 定時(shí)翻身拍背 促進(jìn)有效排痰5 遵醫(yī)囑用藥 觀察用藥后反應(yīng) 6 監(jiān)測(cè)血?dú)?及時(shí)掌握病人情況 評(píng)價(jià) 7月18日患者疾病未加重 生命體征平穩(wěn) 體溫升高 與感染有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 患者的體溫維持在正常范圍1 降溫 可采用物理降溫或藥物降溫的方法 2 休息 休息可減少能量的消耗 有利于機(jī)體的康復(fù) 需室溫適宜 環(huán)境安靜 空氣流通等 3 飲食 給予高熱量 高蛋白 高維生素 易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物 提高機(jī)體的抵抗力 給病人多喂水 每日2500 3000ml 以補(bǔ)充高熱消耗的大量水分 并促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出 4 保持清潔與舒適 加強(qiáng)口腔護(hù)理 應(yīng)保持口腔清潔 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 退熱期往往大量出汗 應(yīng)隨時(shí)擦干汗液 更換衣服和床單 防止受涼 保持皮膚的清潔干燥 對(duì)于長期持續(xù)高熱臥床者 要注意防止壓瘡的發(fā)生 5 加強(qiáng)病情觀察 觀察體溫 并觀察其熱型及臨床過程 伴隨癥狀 治療效果等6 用藥的護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗生素 觀察療效和不良反應(yīng) 評(píng)價(jià) 7月16日T36 6 未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象 皮膚完整性受損 與長期臥床 壓瘡有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 沒有壓瘡發(fā)生護(hù)理措施 1 予臥氣墊床 背部墊軟枕 骨隆突出予軟枕保護(hù) 避免局部受壓 2 發(fā)現(xiàn)皮膚問題及時(shí)處理 3 翻身時(shí)避免拖 拉 拽 防止皮膚擦傷 4 保持床單位的平整 清潔 干燥 無渣 無屑 5 每日擦身2次 保持皮膚清潔 干燥 尤注意會(huì)陰和肛周皮膚 6 遵醫(yī)囑使用抗生素 護(hù)理評(píng)價(jià) 未出現(xiàn)新的壓瘡 潛在并發(fā)癥 下肢靜脈血栓 護(hù)理目標(biāo) 沒有下肢靜脈血栓的發(fā)生1 下肢抬高20 30度 膝下墊一軟枕 注意下肢保暖 室溫要適宜 鼓勵(lì)患者下肢活動(dòng)2 避免下肢輸液3 皮下注射低分子肝素鈉4 給予足泵應(yīng)用 每日3次護(hù)理評(píng)價(jià) 7 23 沒有下肢靜脈血栓的發(fā)生 出院指導(dǎo) 預(yù)防指導(dǎo) 向家屬講解疾病的病因及誘因 增強(qiáng)營養(yǎng) 改善體質(zhì) 避免受涼 淋雨等 皮膚炎癥及傷口感染及時(shí)治療 因長期臥床 體弱注意經(jīng)常改變體位 翻身 拍背 咳出氣道痰液知識(shí)指導(dǎo) 遵醫(yī)囑按時(shí)用藥 了解藥物的作用 用法療程和不良反應(yīng) 學(xué)會(huì)各種管道的簡單護(hù)理 定期隨訪 出現(xiàn)發(fā)熱 心率增快 痰液增多時(shí)等癥狀時(shí) 應(yīng)及時(shí)就診 胃管護(hù)理 1妥善固定2鼻飼服藥時(shí)應(yīng)將藥片研碎 溶解后在注入 3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生 4 每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38 左右宜灌注量不宜過多 以200ml為宜 以免嘔吐 灌注間隙時(shí)間不應(yīng)少于2小時(shí) 5 定時(shí)沖管 定時(shí)變換加熱器的位置6 加強(qiáng)巡視 做好床邊交接班 將導(dǎo)管置入深度列入交接班內(nèi)容 導(dǎo)尿管護(hù)理 1保持引流通暢 避免導(dǎo)管受壓 扭曲 堵塞 2 防止逆行感染 保持尿道口清潔 每日消毒尿道口2次 每周定時(shí)更換集尿袋 每2周更換導(dǎo)尿管1次 無論何時(shí) 引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合 切忌尿液逆流 3多給病人喂水 常更換臥位 觀察尿液是否混濁 沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶 予以膀胱沖洗 深靜脈置管的護(hù)理 1導(dǎo)管護(hù)理 導(dǎo)管要妥善固定 避免打折和扭曲 防止機(jī)械性堵塞 2導(dǎo)管沖洗 每次靜脈輸液前 以生理鹽水沖管 輸液完畢后 用肝素10ml做正壓封管3穿刺部位護(hù)理 穿刺部位應(yīng)每周消毒處理 更換透明貼膜2次 氣管切開的護(hù)理 1 氣管切開病人一般取半臥位或仰臥位 囑注意休息 飲食流質(zhì)或半流質(zhì)等易消化食物2 設(shè)專人護(hù)理 囑清醒病人不能自行拔管 對(duì)不合作的病人適當(dāng)約束肢體 防止自行拔管造成窒息 大出血等意外3 因病人不能發(fā)音 給予紙筆讓其書寫 便于溝通4 保證套管通暢 隨時(shí)吸出套管內(nèi)分泌物 并觀察分泌物的顏色 性質(zhì) 量及粘稠度 按時(shí)清潔 消毒內(nèi)套管 一般每6 12