腹部切口選擇 講課PPT課件.ppt

腹部切口的選擇 上海奉賢區(qū)中心醫(yī)院普外科王時光 外科手術基本操作 切開 切開的一般要求 1 切口便于接近和顯露病變部位 最好能直接達手術區(qū) 并在必要時易于延長 2 損傷組織要少 不犧牲重要或過多的神經(jīng) 血管 以免影響功能 3 適應局部解剖和生理特點 切口愈合要牢固 愈合期內(nèi)不易裂開 愈合后切口瘢痕影響美觀要小 4 操作要簡單 需要時間要短 切開縫合后需避免關節(jié)功能障礙 5 切口需要足夠的長度 不應認為切口越短是手術者技術越高超的表現(xiàn) 切口及選擇切口的原則 正中切口 定義 為沿腹前壁正中線所做的縱行切口 切口層次 由淺至深依次為皮膚 淺筋膜 腹白線 腹橫筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜 優(yōu)點 位于腹白線上 無腹肌 大血管和神經(jīng)經(jīng)過 故組織損傷少 操作簡便 可迅速切開進入腹腔 缺點 血供較差 切口愈合慢 增加了發(fā)生切口裂開的危險 因下腹部的腹白線較窄 不足1cm 兩側(cè)腹直肌靠近 故愈合比上腹部牢固 術中如需延長切口 可繞臍部切開 適應手術 上腹部器官手術 除胃 十二指腸外 尚可用于膽囊 胰腺 脾臟及食道裂孔等的手術 下腹部正中切口適用于盆腔器官手術 旁正中切口 定義 沿腹前正中線旁約1 2cm的縱行切口 切口層次 依次為皮膚 淺筋膜 腹直肌鞘前層 向外牽開腹直肌后再切開腹直肌鞘后層 腹橫筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜 優(yōu)點 對腹壁神經(jīng)和血管損傷很少 且不切開腹直肌 故愈合牢固 如術中需要延長也較方便 缺點 不如正中切口操作簡便 經(jīng)腹直肌切口 定義 經(jīng)由腹直肌的縱行切口 切口層次 與旁正中切口相同 皮膚 淺筋膜 腹直肌鞘前層 切開腹直肌 腹直肌鞘后層 腹橫筋膜 腹膜下筋膜 腹膜外脂肪 和壁腹膜優(yōu)點 操作較簡便 缺點 需切開腹直肌 且對腹壁血管 神經(jīng)有一定損傷 切口愈合受到一定影響 斜切口 兩種 位于上 下腹的一側(cè) 其方向可從內(nèi)上斜向外下 或由外上斜向內(nèi)下兩種 切口的方向和部位不同 對神經(jīng) 肌肉的損傷有差異 優(yōu)點 可充分暴露腹腔兩側(cè)較為固定的臟器 如闌尾 膽囊 脾臟等 缺點 操作較縱切口費時多 且易出血 但在麥氏切口無此缺點 肋緣下斜切口 定義 自劍突下2cm處起斜向外下 距肋弓下緣2 3cm所作的弧形切口 切口層次 皮膚 淺筋膜 腹直肌鞘前層 腹直肌 腹直肌鞘后層及壁腹膜 向外側(cè)延長尚需切開腹外斜肌 腹內(nèi)斜肌 腹橫肌 可分為左右斜切口 優(yōu)點 在肝 膽 脾手術中暴露良好 缺點 切斷上腹部肌肉群和血管 神經(jīng) 組織損傷較多 出血亦較多 2020 1 9 11 右下腹斜切口 定義 又稱闌尾切口 麥氏切口 右髂前上棘與臍連線的中 外1 3交點處 作垂直于此連線的斜切口 切口層次 皮膚 淺筋膜 腹外斜肌腱膜 腹內(nèi)斜肌與腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁腹膜 優(yōu)點 此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊 術中未切斷神經(jīng) 故愈合較好 缺點 暴露范圍較小 不利于切口的擴大與延長 適應癥 適于闌尾切除術 也適于盲腸造口術或人工肛門造瘺術 橫切口 定義 此切口在上 中 下和左 右腹部均可施行 也可同時切開兩側(cè)腹部 需要切斷和分離腹直肌及側(cè)腹壁的肌肉才能進入腹腔 優(yōu)點 可同時顯露左右側(cè)臟器 切口方向與神經(jīng)走向基本一致 與腹壁張力的方向相同 所以 損傷神經(jīng)少 切口疼痛輕 且不易裂開 愈后瘢痕小 缺點 切斷腹壁肌肉易出血 開腹與關腹費時較多 適應癥 對于劍突至臍間距離較短的肥胖病人作胃 十二指腸和胰腺手術較為適宜 也適合于有美觀要求的闌尾手術 常見手術切口選擇 上腹部正中切口 可為上腹部器官手術提供良好的入路 除胃 十二指腸外 尚可用于膽囊 胰腺 脾臟及食道裂孔等的手術 下腹部正中切口適用于盆腔器官手術 膽囊切除術可采用較短的右肋緣下斜切口 肝葉切除術可采用較長的右肋緣下斜切口或人字形切口 并利用框架式或鏈式拉鉤協(xié)助顯露 胰腺手術采用上腹部橫切口較為合適 闌尾手術多用麥氏切口或橫切口 中下腹手術 如結(jié) 直腸等多采用縱行切口 急診手術的切口選擇 急診病人大多病情急重 變化快 難以等到術前確診即需手術探查 常出現(xiàn)切口選擇失誤 不但難以順利完成手術 還會導致手術并發(fā)癥的發(fā)生 急腹癥手術切口選擇原則 根據(jù)病變部位選用就近切口進腹 如胃穿孔可用腹正中切口 膽道疾病可采用右上腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口 如疑為右下腹病變 可作右下腹經(jīng)腹直肌或腹直肌旁切口 如術前診斷不明 采用右側(cè)經(jīng)腹直肌切口最為簡便適當 以臍部水平為中心 切開上下腹壁各半 進入腹腔 根據(jù)探查結(jié)果再進行延長 急診手術行剖腹探查應避免選用橫切口或斜切口 也不能用針對某種疾病的特定切口 如麥氏切口 一旦發(fā)現(xiàn)不是闌尾炎而是結(jié)腸腫瘤 需作右半結(jié)腸切除術 難以恰當延長 另作切口也很困難 切開方法及要點 切開的注意點 1 較長的切口或要求投影的部位可預先用2 龍膽紫溶液及碘酊畫好標記 以求準確 2 作長切口時 術者及助手各用左手掌尺側(cè)緣 隔以掩蓋皮膚的干紗墊 壓住切口線兩側(cè)皮膚 并稍用力向兩側(cè)輕輕牽引 使皮膚平整 易于切開并能使切緣整齊 3 任何皮膚切口應以下刀后一次切完為佳 如此可減少組織損傷 下刀時刀片平面應與皮膚垂直 4 切開皮膚后 宜另換手術刀 以免將皮膚殘存的細菌帶到手術野深處 5 切開皮下組織 止血妥善后 用治療巾覆蓋切口創(chuàng)緣四周 以避免深部組織受污染 6 防止損傷深部組織器官 如切開胸膜或腹膜時 要防止器官損傷 再次手術時 胸腔或腹腔有粘連 更應注意 關閉切口 按解剖結(jié)構逐層對合 根據(jù)情況可應用合適的縫合方法 如間斷縫合和連續(xù)縫合 切口張力大或腹壁肌肉薄弱時可用腹膜外減張縫合 注意避免將脂肪或肌肉夾扎于縫線中 影響愈合 盡量選用合成的可吸收縫線連續(xù)縫閉切口 過去曾要求嚴密縫合 閉合后不能殘留死腔 事實上 過度嚴密縫合后組織缺血壞死反而會形成死腔 只要將皮下組織用可吸收縫線連續(xù)縫合 平整對合 組織便會很好地愈合 不會有血液或體液積聚其中 皮膚縫合時邊緣要對合整齊 結(jié)扎線松緊合適 以免妨礙組織血供 影響病人術后切口一期愈合的因素 年老及體弱病人 術前營養(yǎng)不良 長期使用激素 合并糖尿病 慢性呼吸系統(tǒng)疾病等病人 易發(fā)生切口裂開和切口疝 但術中手術者操作粗暴導致切口區(qū)域的組織損傷 血供破壞 止血不徹底 縫合材料選擇不當 線結(jié)脫落 縫合組織撕裂 液體積聚等造成脂肪液化及切口感染也是重要原因 切口感染引起腹壁組織破壞 切口過長使肋間神經(jīng)切斷過多 術后肌肉萎縮