宮腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程.doc

宮腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)程（一）適應證 腹腔鏡的應用范圍正在逐步擴大。腹腔鏡外科已不僅局限于膽囊切除，而且逐漸擴展到膽管切開取、膽管癌切除、脾切除、肝葉切除、胃穿孔縫合修補、胃高位迷走神經(jīng)切斷、闌尾切除、左或右半結(jié)腸切除、直腸癌根治術(shù)、疝修補術(shù)、婦科疾病的治療如卵巢囊腫剝除、盆腔粘連分解、輸卵管通液、子宮肌瘤切除、宮頸息肉切除，泌尿科的精索靜脈曲張結(jié)扎、盆腔淋巴清掃、腎切除、腎囊腫揭蓋等手術(shù)，同時還用于一些診斷性的疾病如慢性腹痛、外科急腹癥的診斷及處理，腹部外傷的診斷，腹部腫瘤的診斷與分期、診斷性的活體組織檢查等。（二）腹腔鏡的設備與器械1、腹腔鏡的設備（1）腹腔鏡：通常用于外科的窺鏡有兩種類型，即診斷性腹腔鏡和手術(shù)性腹腔鏡。兩者各有不同類型的視角鏡可供選擇：0鏡；30斜視鏡；45斜視鏡；70斜視鏡。0鏡沒有“上下”的方位區(qū)別，若要改變圖像的方位，可旋轉(zhuǎn)攝像頭。攝像頭正立時，產(chǎn)生的圖像也是正立的，如攝像頭旋轉(zhuǎn)180，圖像就是倒立的了。對30、45、70角度鏡頭的把持，無論觀察鏡如何旋轉(zhuǎn)，攝像頭應始終保持正位，才能使圖像處于正立位。（2）內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)：監(jiān)視器：接收攝像頭和信號轉(zhuǎn)換器輸入的視頻信號，便于外科醫(yī)師在手術(shù)中觀察電視圖像進行操作，要求所觀看的監(jiān)視器應該具有高質(zhì)量、高分辨率水平應盡量在攝像頭的分辨率相適應。一般監(jiān)視器可接收450900線；而普通家用電視機只能分辨350線左右，大大衰減了高分辨攝像頭的清晰度，故不可以普通電視機作為監(jiān)視器。電視機圖像一般放大814倍，故常用3654cm的監(jiān)視器。監(jiān)視器放置的高度，以術(shù)者視覺舒適而不引起視覺疲勞為宜，一般比術(shù)者視平線低15。攝像頭：攝像頭與腹腔鏡目鏡連接，將腹腔鏡圖像以電信號的方式輸入到信號轉(zhuǎn)換器，解像度在450線以上，是攝像系統(tǒng)的核心，其所攝的圖像清晰度和分辨率越高，顯示器上的圖像才越清楚。目前的3晶片數(shù)碼控制彩色攝像頭，分辨率達700線以上，比模擬式攝像系統(tǒng)具更高的分辨率。信號轉(zhuǎn)換器（3）冷光源系統(tǒng)：冷光源系統(tǒng)主要包括冷光源機和冷光源線，用于腹腔鏡手術(shù)的光源輸出功率均在150W以上。冷光源用的燈泡中充有鹵素或氙氣，其輸出功率為70400W。氙光源具有出色的傳輸光譜，光線強烈，與太陽光相似，涵蓋了從紫外線到紅外線的整個波段。內(nèi)鏡光源的傳導借助光導纖維束，長度為180cm，它和光源間有一塊隔熱玻璃，進入光纜的光就不會有熱的成分，但會有很高的照明度。（4）二氧化碳氣腹系統(tǒng)：二氧化碳氣腹機系統(tǒng)由氣腹機、二氧化碳鋼瓶、2.5m長硅膠管和彈簧氣腹針組成。建立氣腹的目的是為檢查、手術(shù)提供寬廣的空間和視野，也是避免意外損傷其他臟器的必要條件。成人腹內(nèi)壓力應15mmHg（1mmHg=133.322Pa）。（5）單、雙極多功能高頻電刀腹腔鏡手術(shù)所使用的高頻電刀，可選用常規(guī)手術(shù)所用的電刀。功率一般為150200W。最大輸出功率不應超過200W，以保證病人的安全。（6）沖洗、吸引裝置（7）超聲刀：原理是通過超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以55.5Hz的超聲頻率進行機械震蕩，使與刀頭接觸的組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合，達到切割組織和止血的目的。（8）LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)：LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種新型的腹腔鏡手術(shù)止血設備。其工作原理是使血管壁的膠原融合從而使血管封閉。它可以封閉7mm直徑以下的血管和組織束，無須事先分離及碳化。和雙極電凝相比，可以明顯減輕組織熱損傷。（9）選配設備：錄像機、盤式記錄儀、靜像視頻打印機、腹腔鏡用超聲波診斷裝置、腹腔鏡用纖維膽道鏡、集總監(jiān)控中心（SCB）等為選配設備。（10）集總監(jiān)控中心：是KaorStorz公司將其內(nèi)鏡儀器設備連成一個系統(tǒng)，使術(shù)者可以在消毒區(qū)域內(nèi)操縱控制內(nèi)鏡及其附屬設備，實時監(jiān)控設備運轉(zhuǎn)情況。SCB由腹腔鏡手術(shù)基本設備、儀器各項參數(shù)的顯示、觸模式控制屏、遙控器和語言控制系統(tǒng)組成。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中可以自始至終從圖像監(jiān)視器上了解儀器設備各工作參數(shù)，以達到監(jiān)控目的。SCB遙控器可以從消毒區(qū)域內(nèi)控制攝像機、冷光源、氣腹機、沖洗吸引器、高頻電感裝置和監(jiān)視器。手術(shù)醫(yī)師可以通過觸模式控制屏控制儀器設備的各項參數(shù)。術(shù)者還可以用頭戴式麥克風通過語音控制儀器的運作。2、腹腔鏡器械（1）穿刺器：包括內(nèi)芯和套管。套管是器械出入的通道，其中多有1個活動閥門，防止氣體漏出。根據(jù)手術(shù)中置入手術(shù)器械的不同，其外徑可以為335mm。（2）氣腹針：是穿刺法建立氣腹時使用的最普遍、最安全的器械。它由鈍頭、帶有彈簧的內(nèi)芯和銳利的外套針組成。（3）抓持器械：是腹腔鏡手術(shù)中最常使用的器械，由把手、可旋轉(zhuǎn)器械軸和各種工作頭部組成，根據(jù)器械頭端的形狀和對組織是否造成損傷可分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩類。（4）手術(shù)剪：用于腹腔鏡下組織的銳性分離，包括彎分離剪、直分離剪。（5）止血用器械：包括單極電鉤電鏟、雙極電凝鉗、鈦夾和鈦夾鉗、超聲刀、血管結(jié)扎束等。（6）吸引和沖洗管：用于沖洗腹腔和吸引腹腔內(nèi)的血液，以暴露手術(shù)野。（7）腹腔鏡拉鉤：如扇形拉鉤、庫氏拉鉤。（8）縫合和結(jié)扎器械：包括針持和打結(jié)器。3、消毒方式器械可采用高壓滅菌，不耐高壓的用環(huán)氧乙烷、低溫消毒柜滅菌。4、儀器的操作程序（1）檢查各儀器電源插頭與儀器是否插好，將儀器接通電源。（2）將二氧化碳桶與氣腹機相連，打開二氧化碳桶開關(guān)。（3）打開氣腹機電源開關(guān)，氣腹機自檢完成后待用。當氣腹針穿剌成功確定進腹腔后，打開進氣開關(guān)。（4）將攝像頭的目鏡端用鏡頭紙擦掉灰塵，套以無菌塑料套。接機器端水平插入機器接口中，打開攝像機及監(jiān)視器開關(guān)。（5）將導光纖維插入冷光源機的光纖接口中，打開電源開關(guān)。當鏡頭進入腹腔前，打開光源開關(guān)。（6）將單極電刀負極板貼于病人身上肌肉豐厚處，將單極電凝線與單級電刀機器相連，打開電源開關(guān)。也可根據(jù)手術(shù)需要向上或向下調(diào)節(jié)電切或電凝輸出。（7）手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉單級電刀電源，拔掉單極電凝線和負極板線。（8）關(guān)閉冷光源時，先關(guān)閉光源開關(guān)，再關(guān)閉冷光源開關(guān)。（9）關(guān)閉氣腹機，步驟是：關(guān)閉進氣開關(guān)關(guān)閉二氧化碳桶開關(guān)打開氣腹機進氣開關(guān)放余氣關(guān)閉進氣開關(guān)關(guān)閉氣腹機電源開關(guān)將二氧化碳桶與氣腹機分離。（10）關(guān)閉攝像機、監(jiān)視器電源開關(guān)。切斷儀器電源。將電源線盤好系于儀器后，將儀器歸位。（三）手術(shù)特點及護理要點1、鏡下手術(shù)操作與直視手術(shù)操作不僅有深淺巨細的差別，更有視覺、定向和運動協(xié)調(diào)上的差別。為配合默契，傳遞手術(shù)器械必須要達到平面視覺的適應，定向和協(xié)調(diào)的適應。因此，手術(shù)中護士應能熟練觀看顯示屏并能主動快速傳遞手術(shù)所需物品。2、手術(shù)護士應有高度的責任心，能熟練掌握各器械名稱、用途、拆洗和安裝方法，能排除儀器的常見故障。3、配合中應注意的方面。（1）冷光源燈泡的亮度可自動調(diào)節(jié)，有燈泡壽命顯示，一般金屬鹵素燈泡壽命為250h，氙氣燈泡壽命為500h。（2）使用冷光源時，光源機發(fā)出的強光直接照射眼，可能會引致視網(wǎng)膜受損；接冷光源后，電線末端會溫度升高，可能會燒傷病人或同事，甚至可能燒著手術(shù)巾。冷光源在使用過程中，主機應放置于通風、散熱的臺車上，以延長使用壽命。另外，減少光源無效工作時間，也能相應延長燈泡壽命。（3）使用二氧化碳氣腹機前，應注意各接頭及高壓泵管是否牢固，檢查氣腹機工作是否正常，若有不安全因素，應修理調(diào)試后方可使用。充氣導管要求無菌。（4）使用電刀時應注意以下事項：負極板要緊貼病人肌肉最豐富、距離手術(shù)部位較近處，經(jīng)縮短安全回路的距離。輸出功率不得大于200W，功能調(diào)試要由小到大進行。所有電纜、插頭、器械絕緣部分要完好，使用時電極不能接觸其他金屬部分。當電極與被電凝組織完全接觸后才能通電流使用。電凝止血效果不佳時，應改用其他止血方法，不可任意延長止血時間。作用電極接觸組織的面積不可過大，以直徑3mm為宜，整個操作過程必須在視野范圍內(nèi)進行。（5）超聲刀的使用可以使（與電刀相比）煙霧減少；引致的組織損傷少，無游離的能量，不會有電流轉(zhuǎn)移經(jīng)過病人身體。4、手術(shù)中要愛護器械，使用得當。用后認真用清水刷洗，氣槍吹干后上油，以防受潮生銹。5、手術(shù)護士應掌握手術(shù)中儀器的使用方法和注意事項，指導醫(yī)師正確使用，以免在使用過程中因操作不當損壞儀器及器械，影響正常使用。6、每次手術(shù)完畢后，應逐一檢查儀器性能是否完好，再切斷電源。保持儀器的清潔，監(jiān)視器，錄像設備、氣腹機、電凝器等在手術(shù)完成后擦凈儀器上的灰塵，用防塵罩遮起來，妥善保存，防止損壞。7、中轉(zhuǎn)開腹時，洗手護士應將臺上的器械及時撤下，換上開腹器械，并與巡回護士清點紗布，器械等。撤下的器械不可拿出手術(shù)間，以便手術(shù)結(jié)束時查對。宮腔鏡手術(shù)操作程序一、適應證1、不規(guī)則子宮出血，曾行診刮術(shù)而未明確診斷或激素治療無效者。2、檢查不孕癥的原因或習慣性流產(chǎn)，檢查子宮頸內(nèi)口有無缺陷。3、疑有黏膜下子宮肌瘤、息肉、子宮畸形或?qū)m腔粘連。4、宮腔異物的尋找或取出。5、子宮內(nèi)膜癌可在宮腔鏡下見癌的分布及深度，以及決定治療方案。6、行輸卵管通液術(shù)、輸卵管粘堵術(shù)或取節(jié)育環(huán)困難者，可找到原因、準確安全地取出。二、宮腔鏡設備與器械1、設備（1）宮腔鏡鏡體：宮腔鏡的種類甚多，基本上可分為4種類型。全景宮腔鏡；接觸性宮腔鏡；顯微宮腔鏡；電切割宮腔鏡。（2）宮腔檢查鏡管鞘器件。（3）宮腔鏡手術(shù)器械。（4）膨?qū)m裝置：膨?qū)m液常選用5%葡萄糖液。（5）內(nèi)鏡的照明系統(tǒng)：包括泠光源和光纖維。（6）內(nèi)鏡的視頻系統(tǒng)：光學轉(zhuǎn)換器、攝像機、彩色監(jiān)視器、圖像記錄系統(tǒng)。2、器械宮腔鏡手術(shù)器械必須配合宮腔手術(shù)鏡管鞘器械，手柄采用雙指圈形式。手術(shù)器械的頭端類型如下。（1）雙關(guān)節(jié)剪刀和直角式剪刀，有鉤形及弧形。（2）異物鉗，有帶齒或鋸齒形。（3）活檢鉗，有圓形、長圓形、帶針或帶窗的。（4）取環(huán)鉗，頭端形狀與節(jié)育環(huán)吻合。3、消毒方式（1）浸泡法：常用消毒液為2%戊二醛，浸泡10h以上達到滅菌要求。戊二醛的優(yōu)點有殺滅微生物譜廣，可殺滅肝炎病毒、芽胞、大腸桿菌、假綠銅單胞菌、金黃色葡萄球菌等多種致病微生物。缺點是對皮膚黏膜有刺激性，故從消毒液中取出在使用前應用無菌水徹底沖洗，以免藥液進入宮腔，傷及組織和臟器。（2）高壓蒸汽滅菌法：為避免長時間的高溫高壓對宮腔鏡器械的損害，可選用滅菌時間短的卡式高壓滅菌鍋進行宮腔鏡器械進行宮腔鏡器械的消毒。（3）環(huán)氧乙烷消毒法：術(shù)前1d將手術(shù)器械送環(huán)氧乙烷消毒。（4）低溫消毒：若為連臺手術(shù)，可用低溫消毒鍋消毒宮腔鏡器械。（5）攝像鏡頭通常用一次性無菌塑料套，一般不用消毒。4、儀器操作技術(shù)（1）將宮腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)，膨?qū)m裝置等與電源連接。（2）打開監(jiān)視系統(tǒng)電源，調(diào)節(jié)白平衡。（3）打開膨?qū)m裝置電源，膨?qū)m裝置與手術(shù)器械相連接，排出連接管道中的氣體。（4）打開控壓膨裝置的電源，在設定壓力下注入5%葡萄糖液膨?qū)m，待鏡體排水孔流出的液體清亮后，將鏡體朝子宮內(nèi)推進，待子宮腔充分擴展后即可進行觀察。（5）手術(shù)完成后，關(guān)閉各儀器電源。記錄膨?qū)m液用量。三、基礎操作1、麻醉宮腔鏡手術(shù)的麻醉要根據(jù)手術(shù)時間的長短和手術(shù)難度以及病人的健康狀況來選擇最佳的麻醉方法、麻醉藥物和監(jiān)測內(nèi)容。通常選用的麻醉方法有：硬脊膜外腔阻滯麻醉、靜脈麻醉、全身麻醉。2、體位膀胱截石位。3、特殊用物（1）器械：診刮包、陰道沖洗包、零件盒、宮腔鏡器械。（2）敷料：中單包。（3）特殊物品：擴宮器、子宮探條、5%葡萄糖液。四、手術(shù)方法1、常規(guī)消毒鋪單。常規(guī)方法沖洗消毒陰道。外陰鋪蓋無菌洞巾。2、復查子宮位置、大小及附件情況。用窺陰器擴張陰道，暴露子宮頸。用0.5%碘伏消毒宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇給予牽引，消毒子宮頸管。用子宮探條探查子宮位置和深度，并用擴宮器擴張宮頸。3、連接儀器，調(diào)整各參數(shù)至正常范圍。膨?qū)m裝置的壓力控制在20kPa以內(nèi)。經(jīng)控壓膨?qū)m裝置將宮腔鏡進水孔道與膨?qū)m液相連，將光纖與冷光源連接好，打開電源并調(diào)節(jié)到合適的亮度。將宮腔鏡上的限位器固定在探得的宮腔深度處。排盡鏡管在連接中氣泡。將宮腔鏡順宮腔方向插入到子宮頸內(nèi)口，打開控壓膨?qū)m裝置的電源，在設定壓力下注入5%葡萄糖液膨?qū)m，待鏡體排孔流出的液體清亮后，將鏡體朝子宮腔內(nèi)推進，待子宮腔充分擴展后即可進行觀察。4、在電視監(jiān)視系統(tǒng)下按順序檢查子宮后、前、側(cè)壁和宮底、子宮角以及輸卵管子宮口各部分，根據(jù)需要需在宮腔鏡下做相應的手術(shù)治療。在檢查中注意宮腔形態(tài)，有無子宮內(nèi)異?；虿∽?。最后在緩慢退出鏡管時仔細觀察子宮頸內(nèi)口和子宮頸管。檢查完畢后，根據(jù)需要再在宮腔鏡下做相應的手術(shù)治療，如子宮內(nèi)膜活組織檢查、息肉摘除、子宮內(nèi)異物取出、子宮內(nèi)粘連分解、子宮縱隔切開等。五、手術(shù)特點及護理要點1、器械的管理（1）宮腔鏡手術(shù)器械用畢，先用清水沖洗干凈，反復沖洗操作孔道和進水孔道，用吸球?qū)⒖椎纼?nèi)的水吹干，使之干燥。（2）鏡片表面用后用鏡頭紙蘸乙醇輕擦。鏡體消毒宜選用浸泡消毒，使用前用干紗布輕擦鏡面。（3）光纖不能彎曲打折，以免折斷導光纖維束。（4）使用冷光源必須徐徐由暗轉(zhuǎn)亮，停用時由亮徐徐轉(zhuǎn)暗，不可驟然開或關(guān)。（5）器械應放在通風干燥的地方，防止生銹。2、在膨?qū)m過程中，要注意膨?qū)m壓力不可過大，膨?qū)m液不可走空。3、手術(shù)完成后記錄膨?qū)m液用量。宮腔鏡檢查并發(fā)癥的護理1 空氣栓塞：空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中罕見但致命的并發(fā)癥。致死率高達70%以上4，我院尚未發(fā)生。最為常見的原因是宮腔鏡的膨?qū)m管中有氣泡或因藥液用完未及時更換液體，使空氣進入宮腔，空氣經(jīng)破裂的血管入血液循環(huán)。故應加強術(shù)中巡視，及時更換液體，避免藥液走空，避免病人頭低臀高位可預防。術(shù)前準備各項搶救藥品、