第七十一章 非化膿性關(guān)節(jié)炎.docVIP

第七十一章 非化膿性關(guān)節(jié)炎第一節(jié) 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。多見于中老年人，女性多于男性。好發(fā)于負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)等部位，該病亦稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等。病因 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因迄今尚未完全明了。它的發(fā)生發(fā)展是一種長(zhǎng)期、慢性、漸進(jìn)的病理過程。諸如有軟骨營(yíng)養(yǎng)、代謝異常；生物力學(xué)方面的應(yīng)力平衡失調(diào)；生物化學(xué)的改變；酶對(duì)軟骨基質(zhì)的異常降解作用；累積性微小創(chuàng)傷；肥胖、關(guān)節(jié)負(fù)載增加等因素。一般認(rèn)為是多種致病因素包括機(jī)械性和生物性因素的相互作用所致。其中年齡是主要高危因素，其他因素包括外傷、肥胖、遺傳、炎癥、代謝等。分類骨關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1原發(fā)性指發(fā)病原因不明，患者沒有創(chuàng)傷、感染、先天性畸形病史，無遺傳缺陷，無全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見于50歲以上的中老年人。2繼發(fā)性指由于先天性畸形，如先天性髖關(guān)節(jié)脫位；創(chuàng)傷，如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；關(guān)節(jié)面后天性不平整，如骨的缺血性壞死；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，如關(guān)節(jié)囊或韌帶松弛等；關(guān)節(jié)畸形引起的關(guān)節(jié)面對(duì)合不良，如膝內(nèi)翻、膝外翻等原因，在關(guān)節(jié)局部原有病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的骨關(guān)節(jié)炎。病理 最早、最主要的病理變化發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨。首先關(guān)節(jié)軟骨局部發(fā)生軟化、糜爛，導(dǎo)致軟骨下骨外露。隨后繼發(fā)骨膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍肌肉的改變使關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失調(diào)，形成惡性循環(huán)，不斷加熏病變(圖711)。1關(guān)節(jié)軟骨早期關(guān)節(jié)軟骨變?yōu)榈S色，失去光澤，繼而軟骨表面粗糙，局部發(fā)生軟化，失去彈性。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)發(fā)生磨損，軟骨可碎裂、剝脫，形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，軟骨下骨質(zhì)外露。2軟骨下骨軟骨磨損最大的中央部位骨質(zhì)密度增加，骨小梁增粗，形成“象牙質(zhì)改變”。外周部位承受應(yīng)力較小，軟骨下骨質(zhì)萎縮，出現(xiàn)囊樣變。由于骨小梁的破壞吸收，使囊腔擴(kuò)大，周圍發(fā)生成骨反應(yīng)而形成硬化壁。在軟骨的邊緣或肌腱附著處，因血管增生，軟骨細(xì)胞代謝活躍，通過軟骨內(nèi)化骨，在外圍軟骨面出現(xiàn)骨質(zhì)增生，即骨贅形成。3滑膜滑膜的病理改變有兩種類型：增殖型滑膜炎：大量的滑膜增殖、水腫，關(guān)節(jié)液增多，肉眼觀呈葡萄串珠樣改變。纖維型滑膜炎：關(guān)節(jié)液量少，葡萄串珠樣改變少，大部分被纖維組織所形成的條索狀物代替?；さ牟∽?yōu)槔^發(fā)性改變，剝脫的軟骨片及骨質(zhì)增生刺激滑膜引起炎癥，促進(jìn)滑膜增生滲出。4關(guān)節(jié)囊與周圍的肌肉 關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維變性和增厚，限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)。關(guān)節(jié)周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性痙攣，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，可出現(xiàn)畸形(屈曲畸形或脫位)。臨床表現(xiàn) 主要的癥狀是疼痛，初期為輕微鈍痛，以后逐步加劇。活動(dòng)多時(shí)疼痛加劇，休息后好轉(zhuǎn)。有的患者在靜止或晨起時(shí)感到疼痛，稍微活動(dòng)后減輕，稱之為“休息痛”。但活動(dòng)過量時(shí)，因關(guān)節(jié)面摩擦也可產(chǎn)生疼痛。疼痛可與天氣變化、潮濕受涼等因素有關(guān)?；颊叱８械疥P(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活，上下樓困難，晨起或固定某個(gè)體位較長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)僵硬，稍活動(dòng)后減輕。關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲，有時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖。晚期患者多伴有明顯滑膜炎癥，表現(xiàn)為疼痛加重、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液、活動(dòng)受限。體格檢查：關(guān)節(jié)腫脹，有積液時(shí)膝關(guān)節(jié)可出現(xiàn)浮髕試驗(yàn)陽性；髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度增大時(shí)，疼痛加重；關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)可有響聲，有不同程度的活動(dòng)受限；嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如膝內(nèi)翻。手指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)方增粗，形成Heberden結(jié)節(jié)。X線檢查：軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙不同程度變窄，關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。晚期骨端變形，關(guān)節(jié)表面不平整，邊緣骨質(zhì)增生明顯(圖712)，軟骨下骨有硬化和囊腔形成，伴滑膜炎時(shí)髕下脂肪墊模糊或消失。實(shí)驗(yàn)室檢查：無特異性。關(guān)節(jié)液檢查可見白細(xì)胞增高，偶見紅細(xì)胞。治療 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生后，隨著年齡的增長(zhǎng)，其病理學(xué)改變不可逆轉(zhuǎn)。治療目的是緩解或解除癥狀，延緩關(guān)節(jié)退變，最大限度地保持和恢復(fù)患者的日常生活。1非藥物治療 開展多種形式的宣傳教育，讓病人了解疾病的性質(zhì)和治療的目的；適度關(guān)節(jié)功能鍛煉，減輕體重，避免關(guān)節(jié)過度負(fù)重或活動(dòng)；可配合局部物理療法以緩解疼痛。2藥物療法 活血化瘀中草藥內(nèi)服或外部熱敷、熏洗、浸泡等可緩解癥狀，延緩病程。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物可以緩解疼痛。部分藥物如維骨力、硫酸軟骨素可參與軟骨代謝，延緩軟骨退變。關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，可起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和緩解疼痛的作用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物，雖然可在短期內(nèi)緩解癥狀，但對(duì)軟骨的損害卻隨注射次數(shù)增加而加重，故一般情況下不作常規(guī)使用。3手術(shù)療法 對(duì)于早中期患者，保守治療無效可行關(guān)節(jié)清理術(shù)，在關(guān)節(jié)鏡下清除關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性因子、游離體和增生滑膜；出現(xiàn)畸形和持續(xù)性疼痛，可行截骨矯形，以減輕癥狀，如膝內(nèi)翻畸形可行脛骨上端高位截骨術(shù)；骨關(guān)節(jié)炎晚期依年齡、職業(yè)及生活習(xí)慣等可選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(圖7 135)。第二節(jié) 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥，其特點(diǎn)是病變常從骶髂關(guān)節(jié)開始逐漸向上蔓延至脊柱，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形，。本病屬血清陰性反應(yīng)的結(jié)締組織疾病，以此與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。病因尚不清，但組織相容抗原HLA-B27與本病相關(guān)，強(qiáng)直性脊柱炎患病HLA_B27的陽性率可高達(dá)8896。病理 基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥，韌帶骨化屬繼發(fā)的修復(fù)性過程。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開始，緩慢沿著脊柱向上伸延，累及椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊，以及脊椎周圍的軟組織，至晚期可使整個(gè)脊柱周圍的軟組織鈣化、骨化(圖7卜6)，導(dǎo)致嚴(yán)重的駝背。病變也可同時(shí)向下蔓延，波及雙髖關(guān)節(jié)，少數(shù)也可累及膝關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn) 本病好發(fā)于1630歲的青、壯年，男性占90，有明顯的家族遺傳史。早期患者感到雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)及下腰部疼痛，腰部僵硬不能久坐，骶髂關(guān)節(jié)處有深壓痛。晨起時(shí)，脊柱僵硬，起床活動(dòng)后可略有緩解。患者為了緩解疼痛，常彎腰屈胸。病變逐漸向上發(fā)展，累及胸椎和肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，胸部擴(kuò)張活動(dòng)受限，導(dǎo)致肺活量減少，并可有束帶狀胸痛。病變累及頸椎時(shí)，頸部活動(dòng)受限。晚期脊柱僵硬可致軀干和髖關(guān)節(jié)屈曲，最終發(fā)生駝背畸形，嚴(yán)重者可強(qiáng)直于90屈曲位，不能平視，視野僅限于足下?；颊叱市刈岛笸梗切詮?qiáng)直而頭部前伸畸形(圖717)。由于頸、腰部不能旋轉(zhuǎn)，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身。若髖關(guān)節(jié)受累則呈搖擺步態(tài)。個(gè)別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bethterew病，容易累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難，預(yù)后較差。實(shí)驗(yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陰性，HLAB27多為陽性。急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞增多，血沉加快，部分病人繼發(fā)貧血。X線表現(xiàn)：早期骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)邊緣呈蟲蛀狀改變，問隙不規(guī)則增寬，軟骨下骨有硬化致密改變；以后關(guān)節(jié)面漸趨模糊，間隙逐漸變窄，直至雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)完全融合。椎間小關(guān)節(jié)出現(xiàn)類似變化。隨病變發(fā)展椎問盤的纖維環(huán)、前、后縱韌帶發(fā)生骨化，形成典型的“竹節(jié)樣”脊柱。病變也可累及髖關(guān)節(jié)，晚期關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直。治療 治療的目的是解除疼痛，防止畸形和改善功能。早期疼痛時(shí)可給予非甾體類抗炎藥。癥狀緩解后，鼓勵(lì)患者行脊柱功能鍛煉，保持適當(dāng)姿勢(shì)，防止駝背。有嚴(yán)重駝背而影響生活時(shí)，可行胸椎、腰椎截骨矯形。髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直者可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第三節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愋匝装Y，表現(xiàn)為全身多發(fā)性和對(duì)稱性慢性關(guān)節(jié)炎，其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)痛和腫脹反復(fù)發(fā)作進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、強(qiáng)直和畸形。病因 病因尚不清，可能與下列因素有關(guān)：自身免疫反應(yīng)：與本病有關(guān)的人類白細(xì)胞相關(guān)抗原HLADR與本病有不同程度的相關(guān)性，在某些環(huán)境因素作用下與短鏈多肽結(jié)合，激活T細(xì)胞，可產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致滑膜增殖、血管翳形成、炎性細(xì)胞聚集和軟骨退變。感染：本病發(fā)展過程的一些特征與病毒感染相符，多數(shù)人認(rèn)為甲型鏈球菌感染為本病之誘因。遺傳因素：RA有明顯的遺傳特點(diǎn)，發(fā)病率在RA病人家族中明顯增高。病理 基本病理變化是關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥。早期滑膜充血、水腫，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白滲出?；?nèi)皮細(xì)胞增生、肥厚，形成絨毛狀皺褶，突人關(guān)節(jié)內(nèi)；滑膜邊緣部分增生形成肉芽組織血管翳，并逐漸覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面(圖718)。肉芽組織血管翳，使關(guān)節(jié)軟骨逐漸被破壞、吸收，僅有纖維組織覆蓋。肉芽組織也可破壞軟骨下骨，使骨小梁減少，骨質(zhì)疏松。后期關(guān)節(jié)面問肉芽組織逐漸纖維化，形成纖維性關(guān)節(jié)僵直，進(jìn)一步發(fā)展為骨性強(qiáng)直。除關(guān)節(jié)外，關(guān)節(jié)周圍的肌腱、腱鞘也有類似的肉芽組織侵入，使肌萎縮，繼而發(fā)生攣縮，進(jìn)一步影響關(guān)節(jié)功能。臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在2045歲，女性多見。發(fā)病緩慢。癥狀和體征(1)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹：初起關(guān)節(jié)酸痛、腫脹，隨病變發(fā)展，疼痛日益明顯，反復(fù)發(fā)作后受累關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。(2)晨僵：晨起關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊現(xiàn)象，活動(dòng)一段時(shí)間后癥狀可緩解。(3)多關(guān)節(jié)受累：受累關(guān)節(jié)多為雙側(cè)性、對(duì)稱性，掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)常見，其次是手、腕、膝等關(guān)節(jié)。(4)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形：病變持續(xù)發(fā)展，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；晚期關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度畸形，如手指的鵝頸畸形(圖719)，掌指關(guān)節(jié)尺偏畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等。(5)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：全身癥狀，表現(xiàn)為低熱、乏力，全身肌肉酸痛，食欲不振等。皮下結(jié)節(jié)，常見于尺骨鷹嘴，手背、耳廓等。眼部病變，如干性結(jié)膜角膜炎，鞏膜炎等。血管炎，如手指小動(dòng)脈炎等。肺部病變，如胸膜炎、肺炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，但淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。大約7080的病例類風(fēng)濕因子陽性，但其他結(jié)締組織疾病也可為陽性。血沉加快，C_反應(yīng)蛋白增高，血清Ig(、IgA、IgM增高。關(guān)節(jié)液混濁，粘稠度降低，粘蛋白凝固力差，糖含量降低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。X線表現(xiàn)：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織腫大，關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松，隨病變發(fā)展關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松更明顯，關(guān)節(jié)面邊緣模糊不清，關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄。晚期關(guān)節(jié)間隙消失，最終出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。診斷 目前國(guó)際上通用的仍是1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：晨起關(guān)節(jié)僵硬至少1小時(shí)(6周)；3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹(6周)；腕、掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹(6周)；對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(6周)；皮下結(jié)節(jié)；手、腕關(guān)節(jié)x線片有明確的骨質(zhì)疏松或骨侵蝕；類風(fēng)濕因子陽性(滴度1：32)。確認(rèn)本病需具備4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)與“風(fēng)濕”痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、結(jié)核等作鑒別。治療 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目前尚無特效療法。治療目的在于控制炎癥，減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展，保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同病人、不同病情制定綜合治療方案。非藥物治療：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息，對(duì)于關(guān)節(jié)腫痛明顯者可行牽引或間斷固定，鼓勵(lì)病人系統(tǒng)地康復(fù)鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和畸形。藥物治療：目前沒有任何藥物可以完全阻止病變發(fā)展，常用的藥物分為三線。第一線的藥物主要是非甾體類藥物，其中昔布類消化道副作用較輕；第二線藥物有抗瘧藥，金鹽制劑，柳氮磺胺吡啶，免疫抑制劑如青霉胺、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等；第三線藥物主要是激素。對(duì)于病情較輕，進(jìn)展較慢的病人，多主張先應(yīng)用一線藥物，必要時(shí)聯(lián)合二線藥物。而對(duì)病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快的患者，在一、二線藥物聯(lián)合運(yùn)用同時(shí)，早期給予小劑量激素，以迅速控制癥狀，見效后逐漸減輕藥物。手術(shù)治療：早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，以減少關(guān)節(jié)液滲出，防止血管翳形成，保護(hù)軟骨和軟骨下骨組織，改善關(guān)節(jié)功能；也可在關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)清理、滑膜切除術(shù)；晚期，可根據(jù)病情行關(guān)節(jié)成形術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第四節(jié) 大骨節(jié)病大骨節(jié)病是一種以軟骨壞死為主要改變的地方性疾病，在我國(guó)北方又稱為柳拐子病。主要分布在我國(guó)東北、西北、內(nèi)蒙、河南、四川等地區(qū)，以潮濕寒冷的山谷地區(qū)多見。在國(guó)外又稱Kashin_Beck病。病因 目前認(rèn)為是攝人帶有敗病真菌(FIlsarium sporotrichiella)的麥子和面粉而引起，是一種慢性食物中毒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給予帶有致病鐮刀真菌的谷物飼養(yǎng)后，其骨骼發(fā)生的病理變化與大骨節(jié)病相似。我國(guó)在19791982年的陜西永壽縣大骨節(jié)病科學(xué)考察中，測(cè)得水中腐殖酸總量和羥基腐殖酸含量與大骨節(jié)病患病率呈正相關(guān)，與硒含量成負(fù)相關(guān)。因此有些學(xué)者認(rèn)為低硒、真菌和飲水被腐殖酸污染三者與大骨節(jié)病的發(fā)生有關(guān)。病理 大骨節(jié)病骨軟骨的改變是全身性的，但以負(fù)重較大及活動(dòng)較多的部位如跟骨、距骨、腕骨、脛腓骨下端、股骨等的變化最顯著。主要變化為發(fā)育障礙及變形，病變首先侵犯骨骺軟骨板，然后累及關(guān)節(jié)軟骨，骺板軟骨及關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)發(fā)生明顯的營(yíng)養(yǎng)不良性變化。受累骺板彎曲，厚薄不均，軟骨細(xì)胞層次排列不齊，骨化紊亂或停頓。骺板骨基質(zhì)發(fā)生變形，軟骨細(xì)胞消失，附近的軟骨細(xì)胞增殖成團(tuán)。由于骺板軟骨被破壞，骨骺早期融合，長(zhǎng)骨過早停止生長(zhǎng)，因而患骨短縮，指骨骨骺要比正常早閉合67年。關(guān)節(jié)軟骨也出現(xiàn)類似病變。軟骨面變粗糙，并形成潰瘍，部分軟骨可脫落成游離體；骨髓腔內(nèi)的毛細(xì)血管向軟骨內(nèi)侵入，使關(guān)節(jié)軟骨變薄，表面凹凸不平，厚薄不均，呈紫紅色，失去正常的韌性；晚期在軟骨邊緣常有明顯的骨質(zhì)增生，滑膜也呈絨毛樣增生，絨毛脫落后也可形成游離體，骨端松質(zhì)骨內(nèi)骨小梁排列紊亂，骨髓腔內(nèi)可見壞死灶和囊腔。由于受到機(jī)械應(yīng)力影響，骨端粗大變形。臨床表現(xiàn) 本病以青少年多見，男性多于女性。兒童在8歲以前離開疫區(qū)，較少發(fā)病。骨骺已閉合者進(jìn)入疫區(qū)，發(fā)病也較少見?；颊叱o自覺癥狀，無特異性，表現(xiàn)為肌肉酸脹疼痛，繼而肌萎縮和痙攣，晨起僵硬，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限，步態(tài)不穩(wěn)。晚期發(fā)生嚴(yán)重畸形，體形呈侏儒狀，伴膝內(nèi)翻或膝外翻，骨端肥大，關(guān)節(jié)變形增粗，指短粗。關(guān)節(jié)癥狀大都從指、趾關(guān)節(jié)開始，常呈對(duì)稱性。發(fā)病晚者僅有關(guān)節(jié)炎而無任何畸形。X線表現(xiàn)：可分為三期(圖71一10)。第一期：骺板和干骺端失去正常形態(tài)，凹凸不平，呈鋸齒狀，有時(shí)可見游離體。骨骺厚度不一，干骺端兩側(cè)的骨皮質(zhì)呈銳角。第二期：骺板提前骨化與干骺端早期融合。骨骺中心軟骨消失而骨化，向外周擴(kuò)張。有時(shí)中心軟骨骨化后呈碎裂狀，或有凹陷杯狀的干骺端融合。第三期：骺板完全消失，骨骺與骺板早期發(fā)生融合，骨的長(zhǎng)軸發(fā)育停止。骨端增粗，關(guān)節(jié)面凹凸不平，關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生，骨干變短。X線改變以指骨變化最早出現(xiàn)。踝關(guān)節(jié)的變化以距骨最顯著，其次為跟骨和脛骨遠(yuǎn)端(圖7111)。早期脛距關(guān)節(jié)間隙狹窄，后期距骨呈密度不均勻的增生和囊樣變，距骨頸縮短，距骨頭上翹，距骨體低平，踝關(guān)節(jié)增粗，關(guān)節(jié)面硬化不平，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體。診斷 依據(jù)臨床癥狀和體征可將病情分為三期：早期關(guān)節(jié)不靈活，疼痛，有多個(gè)指間關(guān)節(jié)增粗；中期關(guān)節(jié)粗大，疼痛、活動(dòng)明顯受限，有短指畸形；晚期有短肢畸形、身材矮小。要特別注意早期患者的診斷，早期診斷的參考指標(biāo)為：指末節(jié)彎曲；弓狀指；疑似指節(jié)增粗；踝、膝關(guān)節(jié)疼痛。在疫區(qū)居住6個(gè)月以上的兒童，有上述癥狀體征2項(xiàng)或以上且對(duì)稱存在者，有診斷意義。如同時(shí)有X線改變，則可確診為早期。如干骺端X線改變與臨床所見只有1項(xiàng)陽性者，應(yīng)作為早期觀察對(duì)象，觀察時(shí)間為6個(gè)月。治療 重在預(yù)防，改變小麥的貯存方法，防止真菌感染，勿食被真菌感染的麥制品。疫區(qū)316歲少年兒童服用亞硒酸鈉藥片，補(bǔ)充硒元素，以降低本病的發(fā)生率。早期病例服用維生素A、E，對(duì)緩解癥狀效果顯著；中期病例治療的目的是止痛和保持關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，對(duì)有關(guān)節(jié)游離體者可行關(guān)節(jié)清理術(shù)；晚期關(guān)節(jié)有嚴(yán)重畸形的病例，可行關(guān)節(jié)矯形或成形術(shù)。對(duì)疼痛嚴(yán)重，生活不能自理者，可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第五節(jié) 松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎松毛蟲性骨關(guān)節(jié)炎(pine moth osteoarthritis)系指直接或間接接觸松毛蟲活體、尸體或蟲毛引起的骨關(guān)節(jié)炎。本病常見于我國(guó)南方，季節(jié)性強(qiáng)，常呈局部暴發(fā)流行，侵襲皮膚、骨和關(guān)