輔助用藥藥

精神科常用輔助用藥安康醫(yī)院藥劑科李會(huì)芬 2 降糖藥 降壓藥 降脂藥 主要內(nèi)容 3 降糖藥 第一節(jié)胰島素 第二節(jié)口服降糖藥 1 促進(jìn)胰島素分泌的藥物 2 抑制肝葡萄糖生成的藥物 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 4 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 4 概述一 胰島素與糖尿病 糖尿病 由于胰島素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足 引起糖 脂肪 蛋白質(zhì)代謝紊亂的疾病 病癥特點(diǎn) 早期 多飲 多食 多尿 血糖 尿糖 體重 晚期 合并心 腎 眼底微血管病變和神經(jīng)病變 感染和結(jié)核 5 概述二 糖尿病分型 型糖尿病 胰島素依賴型 IDDM 特點(diǎn) 多發(fā)生于青少年 起病急 三多一少癥狀明顯 必須依賴胰島素維持生命 病因 自主免疫反應(yīng)損傷B細(xì)胞 胰島素絕對(duì)不足 治療藥物 胰島素 6 概述二 糖尿病分型 型糖尿病 非胰島素依賴型 NIDDM 特點(diǎn) 多見于40歲以后 起病緩 三多一少癥狀較輕 不依賴胰島素 我國占90 以上 病因 胰島素抵抗 胰島素與其靶組織 肝臟 肌肉 脂肪等 受體結(jié)合減少 胰島素相對(duì)不足 胰島素生物學(xué)效應(yīng)降低或喪失 治療藥物 口服降糖藥 7 第一節(jié) 胰島素 insulin 1 糖尿病IDDM 唯一有效 經(jīng)飲食控制或口服降糖藥治療無效的NIDDM 合并嚴(yán)重并發(fā)癥 酮癥酸血癥等 的糖尿病 合并重度感染 高熱 妊娠 分娩等的糖尿病 2 其他高鉀血癥 與葡萄糖液混合靜滴糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀 防治心肌梗死致心律失常 用途 8 胰島素 insulin 1 低血糖反應(yīng)饑餓 虛弱 出汗 心悸 頭痛 震顫 情緒不穩(wěn)低血糖休克 驚厥 昏迷 死亡 2 過敏反應(yīng)蕁麻疹 血管神經(jīng)性水腫 過敏性休克原因 來源于動(dòng)物 具抗原性 胰島素原或其碎片 具免疫原性 不良反應(yīng) 9 胰島素 insulin 3 耐受性急性耐受 應(yīng)激狀態(tài)時(shí)出現(xiàn) 慢性耐受 抗胰島素抗體的產(chǎn)生 胰島素抗體數(shù)目減少 靶細(xì)胞上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常 4 皮下注射部位紅腫 硬結(jié)和皮下脂肪萎縮 不良反應(yīng) 10 胰島素制劑 1 正規(guī)胰島素酸性 吸收快 靜脈注射 2 中長效胰島素近中性 作用時(shí)間長 皮下注射 3 純胰島素不易產(chǎn)生過敏反應(yīng)和耐藥性 第二節(jié)當(dāng)今四大類口服降糖藥物 針對(duì)胰島素分泌異常 胰島素抵抗 內(nèi)源性肝葡萄糖生成增多 現(xiàn)有的口服糖尿病降糖藥物可分為四大類 1 促進(jìn)胰島素分泌的藥物 磺脲類藥物 格列奈類藥物 2 抑制肝葡萄糖生成的藥物 雙胍類藥物 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 4 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 TZD 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥 1 T2D患者經(jīng)飲食控制 運(yùn)動(dòng)治療后血糖控制不滿意者 2 T2D患者已用胰島素治療 用量每日在20 30U以下者 3 非肥胖的T2D患者的一線用藥 以胰島素抵抗為主要機(jī)制的肥胖或超重的T2D患者 應(yīng)在使用改善胰島素作用或 和延緩葡萄糖吸收的藥物后 血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)才加用SU 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 適應(yīng)癥與禁忌癥 禁忌癥 1 T1D患者 2 T2D患者合并嚴(yán)重感染 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 創(chuàng)傷及大手術(shù) 嚴(yán)重肝腎功能不全 糖尿病孕婦和哺乳期 對(duì)磺脲類藥物過敏者禁用 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 副作用 1 低血糖癥2 消化道反應(yīng)3 造血系統(tǒng)4 中毒性肝炎5 過敏反應(yīng)6 體重增加 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 臨床選擇用藥 格列本脲 Glibenclamide 優(yōu)降糖 屬長效制劑 作用最強(qiáng) 價(jià)廉 在肝內(nèi)代謝 其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁及腎臟排泄各占50 當(dāng)腎臟受損時(shí)體內(nèi)優(yōu)降糖清除慢 容易引起低血糖 老年人及肝腎心腦功能不好這慎用 有效時(shí)間可達(dá)20 24 白天口服后夜間仍有降糖作用 對(duì)控制空腹血糖效果比較好 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 臨床選擇用藥 格列吡嗪 Glipizide 美吡達(dá) 屬短效制劑 對(duì)控制餐后血糖效果較好 可增加纖維蛋白溶解活性 降低血小板過高粘附性和聚集 有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生 瑞易寧為其控釋劑 利用一種新的滲透膜技術(shù)使其相對(duì)穩(wěn)定 持久地釋放藥物 每日用藥1次 可以有效控制24小時(shí)血糖 該藥刺激胰島素分泌作用與血糖升高程度有關(guān) 故低血糖發(fā)生率低 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 臨床選擇用藥 格列喹酮 Gliguidone 糖適平 短效制劑 半衰期僅1 5 2 作用時(shí)間5 8 95 經(jīng)膽汁排泄 少量 約5 從腎排出 對(duì)血液 肝 腎功能基本無影響 故適用于糖尿病合并腎功能輕 中度不全者 老年糖尿病患者中使用也比較安全 格列齊特 Gliclazide 達(dá)美康 為長效口服降血糖藥 與格列吡嗪一樣 有利于減輕或延緩糖尿病血管病發(fā)癥的發(fā)生 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 磺脲類藥物 Sulfonylureas SU 臨床選擇用藥 格列美脲 Glimepiride 圣平 安多美 1 作用強(qiáng) 與優(yōu)降糖相當(dāng) 并具獨(dú)特的節(jié)省胰島素作用 在更低胰島素水平即能發(fā)揮同樣降糖作用 2 低血糖事件發(fā)生低 3 長期口服降血脂 不增加體重 4 對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小 5 對(duì)輕度肝 腎功能不全的患者 仍然適用 老齡患者使用更安全 6 服用方便 每日一次 有效控制24小時(shí)血糖 不受進(jìn)餐時(shí)間影響 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 格列奈類藥物 Meglitinide 適應(yīng)癥 1 以餐后血糖升高為主的T2D患者 也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者 2 無活性代謝產(chǎn)物 92 隨膽汁排出 僅8 經(jīng)腎排泄故適用于2型糖尿病腎病者 老年糖尿病患者 3 用量0 5 2mg 次 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 作用機(jī)制 1 降血糖的作用機(jī)制 1 抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制 是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗 抑制糖異生的結(jié)果 2 改善周圍組織 骨骼肌 脂肪組織 對(duì)胰島素的敏感性 增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用 是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機(jī)制 3 其它機(jī)制減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點(diǎn) 可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量 主要是抑制食欲 減少能量攝取的結(jié)果 減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用 2 雙胍類藥物 Biguanide 二甲雙胍 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 適應(yīng)癥 2 雙胍類藥物 Biguanide 二甲雙胍 Metformin 1 肥胖 超重T2D患者經(jīng)運(yùn)動(dòng)及食療 血糖控制不良者為首選藥物 2 在非肥胖 超重的T2D患者 磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥 可能獲得良效 3 T1D患者在應(yīng)用胰島素治療過程中 如胰島素用量較大或伴有胰島素抵抗 加用雙胍類藥物可以穩(wěn)定血糖 改善胰島素的敏感性 減少胰島素用量 血糖波動(dòng)較大 加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情 4 二甲雙胍延緩糖耐量低減 IGT 向糖尿病發(fā)展 可用于IGT患者 5 一般劑量為0 75 1 5g 日 最大不超2g 日 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 禁忌癥 2 雙胍類藥物 Biguanide 二甲雙胍 Metformin 1 糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲性昏迷 乳酸性酸中毒等 2 重度感染 手術(shù) 外傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí) 應(yīng)暫時(shí)停用 改用胰島素治療為宜 T1D不宜單獨(dú)使用本品 3 在肝腎功能不全 缺氧性疾病 心衰 肺氣腫 休克 時(shí) 可引起該類藥物蓄積 乳酸生成增多 引起乳酸酸中毒 4 慢性胃腸病 慢性腹瀉 消瘦 營養(yǎng)不良者 不宜適用本藥 5 妊婦 能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒 6 嗜酒和酒精中毒者 酒精可增強(qiáng)降糖作用 并使血乳酸增高 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 副作用 2 雙胍類藥物 Biguanide 二甲雙胍 Metformin 1 消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為腹部不適 胃腸功能紊亂 腹瀉 惡心 嘔吐 食欲不振等 小量漸增 飯中服用可以減輕不良反應(yīng) 2 乳酸性酸中毒在肝腎功能不全 心肺疾病 貧血及老年人中多見 3 過敏反應(yīng) 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 包括阿卡波糖 Acarbose 拜糖平 伏格列波糖 Voglibose 倍欣 和米格列醇 Miglitol AGI主要降低餐后葡萄糖水平 如果飲食中碳水化合物的熱能占50 以上 AGI的降糖效果更為明顯 長期使用則通過減輕葡萄糖毒性作用而輕度降低空腹血糖 不影響或輕度降低血胰島素水平 降糖作用溫和 效果持續(xù) 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 降糖機(jī)制 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 1 AGI口服絕大部分不吸收 可逆性抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的 糖苷酶 麥芽糖酶 蔗糖酶 葡糖淀粉酶 延緩 糖苷酶將淀粉 寡糖 雙糖分解為葡萄糖 從而減慢葡萄糖的吸收速度 使餐后血糖高峰低平 降低餐后血糖 2 AGI對(duì)空腹血糖無直接作用 但可通過降低餐后高血糖 減輕葡萄糖的毒性作用 改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖 3 另有報(bào)告認(rèn)為 AGI除降糖作用外 甘油三酯含量也可下降 可能通過糾正餐后血糖 抑制碳水化合誘導(dǎo)肝臟合成甘油三酯 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 適應(yīng)癥 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 1 空腹血糖在6 1 7 8mmol L 餐后血糖升高為主的T2D患者 是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥 對(duì)于空腹 餐后血糖均升高的患者 可與其它口服降糖藥或胰島素合用 2 T1D患者 與胰島素合用 助于使血糖保持平穩(wěn) 3 治療糖耐量低減 IGT 患者 可延緩或減少T2D發(fā)生 4 用量 50 100mg 次 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 禁忌癥或不適應(yīng)癥 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 不能單獨(dú)應(yīng)用治療T1D和重型T2D 嚴(yán)重的胃腸功能紊亂 慢性腹瀉 慢性胰腺炎 結(jié)腸炎者 低體重 營養(yǎng)不良 患有消耗性疾病 消化營養(yǎng)不良 肝腎功能損害 缺鐵性貧血者 均不宜應(yīng)用本藥 由于腸脹氣而可能惡化的情況 如嚴(yán)重疝氣 腸梗阻等 妊娠及哺乳期婦女 18歲以下兒童 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 臨床應(yīng)用 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 單獨(dú)用藥 肥胖或超重的D2M 經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療后 血糖控制不良者 可單用AGI 降低餐后血糖的作用明顯 空腹血糖 也能逐漸下降 與磺脲類聯(lián)用 D2M單用磺脲類效果不好時(shí)可加用本藥 已用磺脲類且效果良好者 加用本藥可減少磺脲類藥物的劑量 與雙胍類聯(lián)用 兩種藥物均不刺激胰島分泌胰島素且能減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收 故在肥胖的D2M聯(lián)用可降低血糖 減輕體重 當(dāng)今五大類口服降糖藥物 臨床應(yīng)用 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 與磺脲類 雙胍類聯(lián)用 對(duì)已用磺脲類和雙胍類聯(lián)合治療仍不能有效控制血糖時(shí) 一般應(yīng)采用胰島素治療 少數(shù)病人也可試用與糖苷酶抑制劑聯(lián)用 與胰島素聯(lián)用 D2M或D1M已用胰島素者均可與AGI聯(lián)用 能使血糖保持平穩(wěn) 降低餐后高血糖療效較好 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 副作用及護(hù)理指導(dǎo) 3 延緩葡萄糖吸收的藥物 糖苷酶抑制劑 glucosidaseinhibitor AGI 胃腸道副反應(yīng) 腹脹不適 腹瀉 胃腸排氣增多等 小劑量開始 逐漸增量 2 3周后腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失 僅個(gè)別人因不能耐受而停藥 聯(lián)合用藥時(shí)注意低血糖反應(yīng) 單獨(dú)使用AGI不會(huì)引起低血糖 當(dāng)與SU 格列奈類藥物或胰島素合用時(shí)出現(xiàn)低血糖 AGI的最佳服藥時(shí)間 宜于進(jìn)餐前即刻或開始吃第一口飯時(shí)嚼碎吞服 應(yīng)避免與抗酸藥 消膽胺 腸道吸附劑和消化酶制品同時(shí)服用 因?yàn)樗鼈兛赡軙?huì)降低阿卡波糖的作用 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 4 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 噻唑烷二酮類 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮類 GlitazonesTZD 非降糖作用 降血壓作用 降低胰島素抵抗性和高胰島素血癥 可能對(duì)胰島素抵抗綜合征高血壓的發(fā)生有治療作用 防治大血管病變 除以上調(diào)脂 抗氧化 降血壓作用外 尚發(fā)現(xiàn)可抑制血管平滑肌細(xì)胞生長和內(nèi)膜增殖 因而可能有益于防止動(dòng)脈粥樣硬化和大血管病變 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 4 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 噻唑烷二酮類 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮類 GlitazonesTZD 臨床應(yīng)用 胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者 即肥胖 超重的T2D患者 1 單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU 但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效 2 與SU聯(lián)用 可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖 3 與雙胍類聯(lián)用 雖同為促進(jìn)胰島素作用的藥物 二甲雙胍的主要作用部位是肝臟 而TZD則是骨骼肌 兩者合用顯示良好的效果 4 與胰島素聯(lián)用 治療肥胖的T2D患者時(shí) TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí) 減少外源性胰島素的用量 當(dāng)今四大類口服降糖藥物 4 增強(qiáng)胰島素作用的藥物 噻唑烷二酮類 Thiazolidinediones TZD 或格列喹酮類 GlitazonesTZD 副作用與護(hù)理 服用方法 羅格列酮?jiǎng)┝看笥?mg 匹格列酮?jiǎng)┝看笥?0mg 降糖效果并不會(huì)進(jìn)一步增加 推薦劑量是羅格列酮每天4 8mg 匹格列酮15 45mg 早餐時(shí)1次頓服 通過激活核受體 增加蛋白質(zhì)合成起作用 故TZD顯示降糖作用需較長時(shí)間 一般2 4周開始起效 在6 12周出現(xiàn)明顯療效 34 降壓藥 第一節(jié)概述 第二節(jié)常用口服降壓藥 1 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 2 血管緊張素 受體阻滯劑 3 鈣通道阻滯劑 4 利尿劑 5 受體阻滯劑等 高血壓 遺傳 環(huán)境 高鹽飲食 肥胖 精神壓力過重 吸煙 飲酒 體育鍛煉少 概述 一 與高血壓有關(guān)的因素 遺傳 父 母患有高血壓其子女高血壓的患病概率明顯增加 患病率高達(dá)46 60 患者有家族史 influences 1 高鹽 鈉 飲食食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) 特別是對(duì)鹽敏感的患者 2 肥胖體重指數(shù) bodymassindexBMI 即體重 身高 與血壓有明顯的相關(guān)性 3 精神壓力 精神壓力在高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用 情感應(yīng)激可以顯著的增高血壓 4 吸煙 吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素 5 飲酒 過量飲酒是高血壓的危險(xiǎn)因素 它可以對(duì)抗抗高血壓的治療 它是引起腦卒中的危險(xiǎn)因素 其他 年齡 脂代謝紊亂 糖尿病 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 OSAS 二 臨床表現(xiàn) 早期多無癥狀 有些可有頭暈 頭痛 眼花 耳鳴等癥狀 隨病程進(jìn)展 血壓持久升高 有心 腦 腎等靶器官受損的表現(xiàn) 三 診斷 內(nèi)容確定血壓水平及心血管危險(xiǎn)因素判斷高血壓的原因 明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況 DefinitionandclassificationofHypertension 2010指南 四治療 治療的目的 降低血壓 使血壓下降到或接近正常范圍 防止或減少心腦血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率 改良生活方式 戒煙 減輕體重 將BMI控制在 25 節(jié)制飲酒 限制鈉鹽 每人每日食鹽 6g 改變飲食結(jié)構(gòu) 多吃蔬菜 減少脂肪攝入 增加體力活動(dòng) 心理因素和環(huán)境壓力 一 非藥物治療 二 降壓藥物治療 降壓藥物的種類1 利尿劑氫氯噻嗪12 5mgBID2 受體阻滯劑美托洛爾 倍他樂克 12 5mgBID 3 鈣通道阻滯劑 CCB 硝苯地平 心痛定 10mgTID非洛地平 波依定 5mgQD氨氯地平 絡(luò)活喜 5mgQD4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACE I 卡托普利12 5mgBID5 血管緊張素 受體阻滯劑 ARB 氯沙坦50mgQD6 1受體阻滯劑哌唑嗪 三 降壓藥物治療原則 1 小劑量開始 2 24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓 最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物 3 聯(lián)合治療 四 降壓藥物的選擇 左心室肥厚首選ACE I 其次為CCB和 阻滯劑胰島素抵抗ACE I和 阻滯劑冠心病 阻滯劑 CCB和ACE I腎