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第七章精神分裂癥 精神分裂癥 主要內(nèi)容 第一節(jié)精神分裂癥第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙第三節(jié)急性短暫性精神障礙 精神分裂癥 第一節(jié)精神分裂癥 基本概念流行病學(xué)病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床分型診斷與鑒別診斷病程與預(yù)后治療與康復(fù) 精神分裂癥 精神分裂癥 schizophrenia 是一組病因未明的精神疾病 具有思維 情感 行為等多方面的障礙 以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征 通常意識清晰 智能尚好 部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害 多起病于青壯年 常緩慢起病 病程遷延 有慢性化傾向和衰退的可能 但部分病人可保持痊愈狀態(tài) 精神分裂癥 基本特點 是以其人格的漸進性改變 精神漸進性衰退導(dǎo)致社會 生活 學(xué)習(xí)的能力降低 但無智能缺損 精神活動和周圍環(huán)境分裂 精神活動自身分裂 精神分裂癥無論在病因 癥狀 診斷 早期干預(yù)和藥物治療 預(yù)防復(fù)發(fā)和康復(fù)等 仍然是研究的重點 精神分裂癥 概念起源發(fā)展 現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人 EmilKraepelin 1896 第一次對精神疾病進行了分類 躁狂 抑郁癥將慢性精神病中的青春型 緊張型和偏執(zhí)型這三種慢性精神病合其來稱為 早發(fā)性癡呆 精神分裂癥 1911年 EugenBleuler他認(rèn)為許多病例并未出現(xiàn)逐漸衰退的現(xiàn)象 中年期發(fā)病的病例也不支持這種說法 本病的特點是人格 精神 分裂 因此 將這一疾病命名為 精神分裂癥 精神分裂癥 描述了許多四A 基本癥狀 Apathy 情感淡漠AssociativeLoseness 聯(lián)想障礙Abulia 意志缺乏Autism 內(nèi)向性 流行病學(xué)在成年人口中的終生患病率為1 左右 中國 不含港 澳 臺 的SCH流行病學(xué)發(fā)病率為6 55 其中發(fā)病率最高的地區(qū)是上海和四川 最低的是山東嶗山 精神分裂癥的發(fā)病高峰 男性為15 25歲 女性稍晚 國內(nèi)約780萬患者 精神分裂癥 二 病因及發(fā)病機制 病因是多基因和多因素 素質(zhì)因素和環(huán)境因素共同作用結(jié)果 目前 尚不完全清楚 1 遺傳因素 1 家系調(diào)查血緣關(guān)系越近患病的機率越高 如父母一方為精神分裂癥患者 則子女的患病率為16 4 左右 高于父母親雙方均無精神分裂癥的子女50 左右 而父母親雙方均為精神分裂癥患者 則子女的患病機率可高達(dá)35 68 之間 精神分裂癥 2 雙生子研究 單卵雙生子的同病率約為雙卵雙生子的4 6倍 為普通人群的35 60倍 單卵雙生子約有一半不發(fā)病 表明其基因型有不全外顯 同病率 單卵雙生46 雙卵雙生14 3 寄養(yǎng)子的研究是將兩組出生后的孩子送到與父母親隔離的另一個環(huán)境養(yǎng)育對照 到發(fā)病的危險期年齡進行隨機抽樣調(diào)查 提示能有較高的患病率 精神分裂癥 2 神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常 1970年以來 CT MRI PET等技術(shù)用于精神分裂癥的研究 發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者并非 功能性 精神病 腦部存在異常 CT發(fā)現(xiàn)有部分病人有腦室 尤其是側(cè)腦室和第三腦室 擴大和腦皮質(zhì)萎縮 MRI研究除肯定CT的發(fā)現(xiàn)外還發(fā)現(xiàn)腦皮質(zhì) 額部和小腦結(jié)構(gòu)較小 且發(fā)現(xiàn)腦容積的減少主要發(fā)生在灰質(zhì) PET研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)幻聽時 丘腦投射區(qū)有激活現(xiàn)象 表明病人丘腦的感覺濾過作用受到損害正常人在進行心理測試時 前額葉 丘腦 小腦均被激活 而精神分裂癥患者無激活現(xiàn)象 精神分裂癥 3 神經(jīng)生化方面的異常 大腦神經(jīng)元是以特殊的化學(xué)物質(zhì) 神經(jīng)遞質(zhì) 為媒介 傳遞神經(jīng)沖動 Ach NE DA 5 HT GABA這為臨床研究某些神經(jīng)精神疾病的生化基礎(chǔ) 臨床診治和新藥開發(fā)提供了新的思路由于中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 遞質(zhì)變化和精神藥理學(xué)的迅速發(fā)展 發(fā)現(xiàn)單胺類遞質(zhì)在保持和調(diào)節(jié)正常精神活動中起到重要作用CNS內(nèi)遞質(zhì)發(fā)生紊亂 可能導(dǎo)致精神分裂癥的發(fā)病 精神分裂癥 1 多巴胺 DA 假說 苯丙胺臨床應(yīng)用多種抗精神藥物都具有DA受體阻斷作用 并能有效地控制精神病的臨床癥狀 正是基于這一作用機理 氯丙嗪偶爾被發(fā)現(xiàn)具有抗精神病的作用 其主要作用于DA 2 氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說 中樞谷氨酸功能不足 幻覺 妄想 DA 精神分裂癥 3 5 羥色胺 5 HT 假說 精神分裂癥患者在急性期血液 腦脊液中的5 HT含量偏低 隨著精神癥狀的改善和病情好轉(zhuǎn) 5 HT的含量逐漸恢復(fù)正常 近年來隨著新型抗精神病藥物如氯氮平 維思通 奧蘭扎平 思瑞康等精神藥理特性的深入研究 意識到5 HT2A受體可能與精神分裂癥的幻覺妄想有關(guān) 4 子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷5 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂 導(dǎo)致心理整合功能異常 6 社會心理因素精神分裂癥與社會階層 經(jīng)濟狀況有關(guān) 病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向 孤僻 敏感多疑 三 臨床表現(xiàn) 一 感知覺障礙精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺 以幻聽最為常見 二 思維及思維聯(lián)想障礙妄想被動體驗思維聯(lián)想障礙 思維散漫 思維破裂 語詞新作 思維貧乏 三 情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡 少數(shù)病人有情感倒錯 但抑郁與焦慮情緒 四 意志與行為障礙1 意志減退2 緊張綜合征 臨床分型 單純型 青春型 緊張型 偏執(zhí)型 懶 亂 呆 疑 精神分裂癥 1 偏執(zhí)型 此型最常見 以妄想為主要表現(xiàn) 常伴有幻覺 思維過程和情緒常相對完好 在妄想未被暴露時 患者常被認(rèn)為 正常 精神分裂癥 2 緊張型 此型較以往少見以運動障礙為主要特征 表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制 木僵 肌肉強勁 奇怪的姿勢 可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮 或自動性順從與違拗 精神分裂癥 病例 女 30歲 已婚 工人 病前性格 溫和 膽怯 寡言 體健 無重病史 無精神病家族史 家庭和睦 入院前三個月 無明顯精神刺激因素 突然失眠 變得特別沉默 一天講不到三句話 整日呆坐 保持一個姿勢 飲食被動 生活需人照料 晚上夜深人靜時則起身把櫥中飯菜吞吃一空 自語 癡笑 近周來變得不言不動 不哭不笑 推她不動 喂她不食 口腔內(nèi)積著大量唾液不肯吐出 膀胱脹滿不肯排泄 軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊發(fā)現(xiàn) 精神檢查 表情刻板 緘默不語 僵臥不動 對被動運動有抗拒 有蠟樣屈曲及空氣枕頭 間或出現(xiàn)模枋言語及模枋動作 診斷 精神分裂癥 緊張型木僵 3 青春型 約11 的病人可診斷此型多在青春期起病 以思維聯(lián)想障礙 情感不協(xié)調(diào) 缺乏系統(tǒng)性的妄想為特征常伴有一些幼稚愚蠢行為 意向亢進或倒錯病情常呈波動性 精神分裂癥 病例 女 17歲高中生 平素身體健康 病前性格 喜沉思 寡交友 膽怯靦碘 不茍言笑 無戀愛史 其母曾因 精神分裂癥 住院 父患 神經(jīng)衰弱 常就診于精神科門診 患者學(xué)習(xí)成績良好 系班中優(yōu)秀生 三個月前無明顯原因出現(xiàn)失眠 上課時注意不集中 主動要家長給介紹男朋友 二個月前發(fā)展到不去讀書 在街上閑游 住院前一月常半夜高歌 自言自語 扮丑臉 做怪動作 照鏡子 癡笑 有時頭插鮮花 甚至赤身裸體 精神分裂癥 將家中玻璃窗打碎 喝痰盂中小便 自打耳光 哭笑無常 講話前言不對后語 無故咒罵老母 言語粗魯 軀體檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常 精神檢查 意識清 定向好 蓬頭垢面 不斷傻笑 有時又歌又舞 然歌曲內(nèi)容支離破碎 舞步雜亂無章 言語散亂如 今天的甜密 我要傳給下一代 也就是喜歡熊貓的人 吃巧克力就是豬虼 黃巖密橘就是炎皇子孫 未代皇帝走的時候 把我當(dāng)熊貓一樣抬到日本 無自知力 診斷 精神分裂癥青春型 精神分裂癥 4 單純型 約2 的病人可診斷為此型其臨床特點為 隱襲性起病 逐步出現(xiàn)一些奇怪的行為 回避社交 社會功能減退等 逐步出現(xiàn) 三基 癥狀 即思維貧乏 情感淡漠 意向缺乏 突出 趨向精神衰退常缺乏明確的精神病性癥狀病程至少2年此型常難于確診 精神分裂癥 偏執(zhí)型青春型緊張型單純型 發(fā)病年齡起病快慢主要表現(xiàn)進展及預(yù)后 中年期較為緩慢被害妄想常伴有幻覺和怪異行為病程進展較為緩慢預(yù)后較好 15 25歲較快情感改變和聯(lián)想障礙病程快預(yù)后較差 青壯年急性起病表現(xiàn)為緊張性興奮或木僵突然爆發(fā)的行為異常進展快自發(fā)緩解預(yù)后好 青少年緩慢以懶散 漫不經(jīng)心 情感淡漠和意志缺乏為主要征象隨病程的進展精神衰退日益明顯 精神分裂癥 臨床分型 未分化型 此型第二常見妄想和幻覺都突出 常伴有思維聯(lián)想障礙和行為紊亂不符合以上各型的診斷 精神分裂癥 臨床分型 衰退型 病期在3年以上最近1年以陰性癥狀為主社會功能嚴(yán)重受損成為精神殘疾 精神分裂癥 臨床分型 分裂癥殘留期 患精神分裂癥至少2年未徹底緩解精神癥狀明顯改進 但仍表現(xiàn)至少以下1項 個別陽性癥狀個別陰性癥狀人格改變社會功能和自知力損害 但不嚴(yán)重癥狀相對穩(wěn)定至少1年 精神分裂癥 臨床分型 其他型 符合精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)臨床特征不符合以上各型 如兒童和晚發(fā)性精神分裂癥 精神分裂癥 臨床分型 分裂癥后抑郁 在過去1年診斷為精神分裂癥 抑郁癥狀發(fā)生在精神癥狀部分緩解后明顯的抑郁癥狀持續(xù)至少2周 且伴隨有殘留的精神癥狀排除抑郁癥和分裂情感障礙 精神分裂癥 臨床分型 分裂癥緩解期 過去診斷為精神分裂癥陽性癥狀消失且自知力和社會功能恢復(fù)至少3個月 精神分裂癥 臨床分型 分裂樣精神病 除病程外 符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)病程不到1個月如為多次發(fā)作 每次病程不到1個月即完全緩解 則始終維持診斷不變 只要其中一次病程超過1個月 即可確診為精神分裂癥 陽性癥狀 指精神功能的異?；蚩哼M 包括幻覺 妄想 明顯的思維形式障礙 反復(fù)的行為紊亂和失控 陰性癥狀 指精神功能的減退或缺失 包括情感平淡 言語貧乏 意志缺乏 無快感體驗 注意障礙 精神分裂癥 臨床分型 I II型分類 1980年由英國學(xué)者Crow提出 型精神分裂癥的特點急性起病陽性癥狀緩解后社會功能良好對藥物治療反應(yīng)良好多巴胺功能亢進 精神分裂癥 型精神分裂癥的特點陰性癥狀為主預(yù)后不良對藥物治療反應(yīng)不佳無多巴胺功能亢進的證據(jù)病前適應(yīng)不良 起病年齡較早有腦結(jié)構(gòu)異常大多數(shù)病人為一種混合類型 臨床分型 I II型分類 五 診斷與鑒別診斷 一 精神分裂癥診斷中必須考慮的因素起病前驅(qū)期癥狀 神經(jīng)衰弱Schneider一級癥狀有 爭論性幻聽 評論性幻聽 思維鳴響或思維回響 思維被擴散 思維被撤走 思維阻塞 思維插入 軀體被動體驗 情感被動體驗 沖動被動體驗及妄想知覺 精神分裂癥 CCMD 3中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 至少有下列2項 并非繼發(fā)于意識障礙 智能障礙 情感高漲或低落 單純型分裂癥另規(guī)定 反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽 明顯的思維松弛 思維破裂 言語不連貫 或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏 思想被插入 被撤走 被播散 思維中斷 或強制性思維 精神分裂癥 被動 被控制 或被洞悉體驗 原發(fā)性妄想 包括妄想知覺 妄想心境 或其他荒謬的妄想 思維邏輯倒錯 病理性象征性思維 或語詞新作 情感倒錯 或明顯的情感淡漠 緊張綜合征 怪異行為 或愚蠢行為 明顯的意志減退或缺乏 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 自知力障礙 并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進行有效交談 精神分裂癥 病程標(biāo)準(zhǔn) 1 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月 單純型另有規(guī)定 2 若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時 分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上 方可診斷為分裂癥 精神分裂癥 二 鑒別診斷 躁狂癥 躁狂發(fā)作急性起病并表現(xiàn)興奮躁動的精神分裂癥病人 外觀上可以與躁狂病人很相似 兩者的情感反應(yīng)以及與周圍的接觸明顯不同 躁狂病人情感活躍 生動 有感染力 不論喜怒哀樂均與思維內(nèi)容一致 與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)配合此外 躁狂病人具有心境愉快的體驗 思維奔逸 反應(yīng)敏捷也是其重要特點精神分裂癥病人雖然活動增多 但不伴有情感高漲 情感變化與周圍環(huán)境也不配合 接觸比較困難 行為具有雜亂無章和沖動性 精神分裂癥 抑郁癥 抑郁發(fā)作 緊張型木僵須與抑郁癥性木僵鑒別 抑郁癥病人活動減少 反應(yīng)遲滯 嚴(yán)重是可以達(dá)到亞木僵或木僵狀態(tài) 此時病人思維活動困難 動作極度緩慢 情感低沉憂愁 與精神分裂癥緊張型十分相似精神分裂癥木僵表情呆板 情感淡漠 與周圍環(huán)境協(xié)調(diào)性較差 但兩者的情感障礙和與環(huán)境的接觸困難有本質(zhì)的區(qū)別 精神分裂癥 強迫性神經(jīng)癥 某些精神分裂癥的早期階段以強迫癥狀為主 需要與強迫性神經(jīng)癥相鑒別精神分裂癥強迫狀態(tài)具有內(nèi)容離奇 荒謬和不可理解的特點 自知力一般不完善 病人擺脫強迫癥狀的愿望不強烈 為強迫癥狀糾纏的痛苦體驗也不深刻 這些都與強迫性神經(jīng)官能癥不同隨著病程的進展 缺乏痛苦體驗和求治的愿望逐漸出現(xiàn)明顯的精神分裂癥特征性癥狀 精神分裂癥 六 病程與預(yù)后 精神分裂癥的預(yù)后有三種 一是經(jīng)過治療后得到徹底的緩解 二是經(jīng)過治療 癥狀得到部分控制 殘留下部分癥狀 社會功能受到部分損害 三是病情惡化 患者走向衰退和精神殘疾 據(jù)國外學(xué)者觀察 以上三種結(jié)局各占患者總數(shù)的三分之一 精神分裂癥 治療 原則 精神分裂癥的治療應(yīng)采取綜合治療的原則 根據(jù)疾病的不同臨床癥狀和處于不同階段選擇相應(yīng)的治療方法 當(dāng)精神癥狀減輕或進入緩解階段時 除了藥物治療外 要應(yīng)用各種心理治療方法使病人主動認(rèn)識和分析既往的精神癥狀 促進自知力恢復(fù)當(dāng)疾病已表現(xiàn)為以缺損癥狀 即精神衰退 為主的慢性階段 則需要加強患者與社會接觸 活躍病人的精神生活 采取多種手段防止精神衰退是治療的中心環(huán)節(jié) 精神分裂癥 治療目標(biāo) 急性期 消除主要癥狀 爭取臨床緩解 預(yù)防自殺和沖動行為的發(fā)生 將藥物不良反應(yīng)降到最低 防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生 為恢復(fù)社會功能 回歸社會作準(zhǔn)備 精神分裂癥 鞏固穩(wěn)定期 防止癥狀復(fù)燃 控制精神分裂癥后抑郁或強迫癥狀 預(yù)防自殺 控制和預(yù)防長期藥物不良反應(yīng) 促進回歸社會 預(yù)防復(fù)發(fā)的維持期 預(yù)防病情復(fù)發(fā)和惡化 提高患者對治療的依從性 恢復(fù)社會功能 增強應(yīng)對軀體疾病 心理應(yīng)激的能力 精神分裂癥 一 急性期治療 1 口服藥選擇要根據(jù)疾病的首發(fā)和復(fù)發(fā) 不同臨床癥狀 對藥物敏感性考慮用藥 原則是在一周內(nèi)漸進加至治療量 但在加量過程中 遇有明顯的藥物副反應(yīng)出現(xiàn)需立即停用 下面介紹在臨床常用的幾種藥品每日最高用量 如下介紹 療程6 8周 精神分裂癥 傳統(tǒng)抗精神藥物的應(yīng)用 氯丙嗪 冬眠靈 400 600mg 天氟哌啶醇 20 30mg 天奮乃靜 40mg 50mg 天三氟拉嗪 30mg 40mg 天氯氮平 400mg 600mg 天甲硫達(dá)嗪 利達(dá)新 400mg 500mg 天舒必利 800mg 1400mg 天五氟利多 40mg 80mg 周 長效口服劑 精神分裂癥 非傳統(tǒng)藥物的應(yīng)用 選擇性5 羥色胺 多巴胺受體拮抗劑 二代一線 維思通 利培酮 1mg 片 2mg 片 推薦劑量4mg 6mg 天 8mg 12mg 天 多受體拮抗劑 二代二線 奧氮平 奧蘭扎平 5mg 片 推薦劑量10mg 20mg奎硫平 思瑞康 25mg 片 100mg 片 推薦劑量300mg 700mg齊哌西酮80 160mg 精神分裂癥 2 注射藥的選擇 酚噻嗪類氟葵酯 FD 25毫克 支 1 2周氟庚酯 FE 25毫克 支 1 2周哌普嗪棕櫚酸酯 19552 R P 100毫克 支 進口 50毫克 支 2 4周 國產(chǎn) 二苯丁哌啶類氟斯必林 1毫克 支 1 2周丁酰苯類氟哌啶醇葵酸酯 安度利克 100毫克 支 2 4周 精神分裂癥 二 恢復(fù)期治療 精神癥狀穩(wěn)定后 藥物可逐漸減少作為維持用藥 一般維持時間應(yīng)在4 6個月 劑量原則上同治療量 然讓后進入鞏固期 用量為急性期治療量的1 2 1 3或可以再小一點劑量 并需要加強心理社會支持因素 預(yù)防疾病復(fù)發(fā) 精神分裂癥 預(yù)防與康復(fù) 精神分裂癥的發(fā)生是在易感素質(zhì)和環(huán)境中的不良影響 生活中的應(yīng)激因素相互作用下發(fā)生 因此在藥物治療的同時應(yīng)重視病人的生活環(huán)境 及時解決家庭社會生活中的急 慢性應(yīng)激 并給予支持性的心理治療十分重要 病人返回社會前應(yīng)重視對慢性精神分裂癥病人日常生活能力和社會交往能力的培訓(xùn) 對病人的家庭進行心理教育 以提高家庭和病人的應(yīng)付技能 改善病人家庭環(huán)境中人際關(guān)系 第二節(jié)偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙 是一