肺心病PPT課件.ppt

1 慢性肺源性心臟病 2 慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPD 3 COPD定義 慢性阻塞性肺病 COPD 是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病狀態(tài) 氣流受限呈進(jìn)行性 與肺對(duì)毒性顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)相關(guān) COPD主要包括慢性支氣管炎 chronicbronchitis 和肺氣腫 pulmonaryemphysema 4 慢性支氣管炎 COPD 氣流受限 1 11 2 3 5 4 6 8 7 9 10 5 COPD ASTHMA Neutrophils NoAHR Nosteroidresponse Eosinophils AHR Steroidresponse 10 喘息性支氣管炎 COPD與哮喘之間的重疊 6 WHO和世界銀行共同主持的研究顯示 1990年COPD全球的發(fā)病率 男性9 34 1 000 女性7 33 1 0001985 1995年間 美國(guó)因COPD就醫(yī)的人數(shù)從930萬(wàn)上升到1600萬(wàn) 1995年因COPD住院的人數(shù)估計(jì)為50萬(wàn) 醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)到147億美元 7 關(guān)于COPD 2000年 WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD 在美國(guó) COPD是第四位的死亡原因 僅次于心臟疾病 癌癥和腦血管疾病 8 美國(guó)死亡率年齡調(diào)整的百分比變化1965 1998年 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 1965年相對(duì)比例 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 1965 1998 59 64 35 163 7 冠心病 中風(fēng) 其他腦血管病 COPD 所有其他死因 9 關(guān)于COPD 我國(guó)15歲以上人口COPD的患病率為3 17 1996年 50歲以上人口患病率約為15 10 LeadingCausesofDeathsChina Cities 2001 11 LeadingCausesofDeathsChina Rural 2001 慢性阻塞肺疾病 COPD 全球創(chuàng)議 2000年NHLBI和WHO lobalInitiativeforChronicbstructiveungisease GOLD 14 慢性支氣管炎 慢性支氣管炎是指氣管 支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 臨床上以咳嗽 咳痰為主要癥狀 或伴有喘息 并以反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征 慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫 慢性肺原性心臟病 慢性呼吸衰竭最常見(jiàn)的原因 約80 15 病因 外因 暴露 吸煙職業(yè)粉塵和環(huán)境污染感染因素氣候寒冷過(guò)敏因素內(nèi)因 宿主 免疫功能降低自主神經(jīng)功能失調(diào) 迷走N 基因 1 抗胰蛋白酶缺乏 16 吸煙是COPD的主要原因 COPD的發(fā)病率與吸煙明顯相關(guān) 煙草消費(fèi)高的國(guó)家發(fā)病率也高 WHO估計(jì)全世界有11億人吸煙 至2025年將增加到16億人 在中 低收入國(guó)家 吸煙率快速上升 我國(guó)吸煙率37 62 占全世界總吸煙人數(shù)的25 1996年 病因 17 病因 吸煙 副交感神經(jīng)興奮 支氣管痙攣呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)受抑支氣管粘膜杯狀細(xì)胞增生 粘液分泌增多支氣管粘膜充血 水腫肺泡吞噬細(xì)胞功能減低 18 19 病因 職業(yè)粉塵和環(huán)境污染 大氣污染 SO2 NO2等室內(nèi)污染職業(yè)性粉塵有害物質(zhì)吸入呼吸道 與水結(jié)合形成酸或堿 支氣管粘膜損傷 引起氣道慢性炎癥 20 21 病因 呼吸道感染 首次發(fā)病有受涼 感冒史者 50 80 COPD急性發(fā)作有受涼 感冒史者 60 90 感染因素 細(xì)菌 病毒 支原體 衣原體 COPD發(fā)展和加重的重要原因 22 病因 氣候因素 冬季 北方多見(jiàn) 呼吸道防御機(jī)能降低 反射性導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮 黏膜循環(huán)障礙 23 病因 過(guò)敏因素 多見(jiàn)于喘息性支氣管炎患者過(guò)敏體質(zhì)過(guò)敏物質(zhì) 塵螨 真菌 花粉 24 病因 年齡因素 呼吸道組織退行性變 呼吸道免疫球蛋白減少 免疫功能減低 肺泡巨噬系統(tǒng)功能減退 25 COPD的發(fā)病機(jī)制 毒性物質(zhì) 吸煙 污染物 職業(yè)性物質(zhì) COPD 遺傳因子呼吸道感染其他 26 抗蛋白酶 2020 1 15 COPD Inflammatorymechanisms Cigarettesmoke Alveolarmacrophage CD8 Tcell NeutrophilchemotacticfactorsCytokines IL 8 Mediators LTB4 Proteases NeutrophilelastaseCathepsinsMatrixmetalloproteases a1 AntitrypsinSLPITIMPs Mucoushypersecretion Chronicbronchitis Airwaywalldestruction Emphysema AdaptedfromBarnesTiPS19 417 1998 Proteaseinhibitors Neutrophil Epithelialcells O2 28 29 GSK COPD病理生理的多種因素 30 COPD的病理生理導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 31 呼吸道粘膜上皮細(xì)胞和纖毛受損 asheetofmucusontheciliatedsurface bacterialdamagetotheciliaandepithelium 32 Controlsmoker SevereCOPD Turatoetal AJRCCM2002 AirwayleukocytesIncreaseinsmokerswithsevereCOPD 33 GobletcellsinasmokerwithCOPD Saettaetal AJRCCM2000 34 AirwaymusclethicknessIncreaseinCOPD Non smoker COPD Saetta 1998 35 臨床表現(xiàn) 36 臨床表現(xiàn) 37 胸部X線檢查 慢性支氣管炎胸部X線片肺紋理增多 紊亂 38 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗(yàn) 39 慢性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 咳嗽 咳痰 或伴喘息 每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月 并連續(xù)2年或以上 排除其它可引起慢性咳嗽的疾患 肺結(jié)核 哮喘 支擴(kuò) 肺癌 心臟病 心功能不全 每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月者 有明確的客觀檢查依據(jù) X線 肺功能 也可診斷 40 慢性支氣管炎的臨床分型 分型單純型慢性支氣管炎喘息型慢性支氣管炎分期急性發(fā)作期 一周內(nèi)癥狀加劇慢性遷延期 遷延不愈一月以上臨床緩解期 癥狀緩解二月以上 41 肺氣腫 肺氣腫 指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端 呼吸性細(xì)支氣管 肺泡管 肺泡囊和肺泡 的氣腔彈性減退 過(guò)度膨脹 充氣和肺容積增大 同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞 臨床主要表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難 42 肺氣腫 阻塞性肺氣腫 由于支氣管慢性炎癥或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄 氣道阻力增加 終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度膨脹 充氣 伴氣腔壁的破壞 非阻塞性肺氣腫 老年性肺氣腫 間質(zhì)性肺氣腫 代償性肺氣腫 瘢痕性肺氣腫 43 肺氣腫的形成機(jī)制 支氣管慢性炎癥 細(xì)支氣管管腔狹窄 形成不完全阻塞 呼氣時(shí)氣體排出障礙 支氣管慢性炎癥 小支氣管軟骨破壞 氣道失去正常支架作用 呼氣時(shí)支氣管陷閉 阻礙氣體排出 支氣管慢性炎癥 白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白酶增加 損傷肺組織和肺泡壁 肺泡毛細(xì)血管受壓 血液供應(yīng)減少 肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙 肺組織彈性減低 1 抗胰蛋白酶缺乏 彈性蛋白酶活性增強(qiáng) 分解彈性纖維 44 EmphysemaSubtypes 45 Saettaetal 1994 Normallungparenchyma 46 Saettaetal ERJ1994 Centrilobularemphysema 從呼吸性細(xì)支氣管開始 小葉中心肺泡破壞 外周肺泡較完整 47 Saettaetal ERJ1994 Panlobularemphysema 全部肺泡均勻受損 48 臨床表現(xiàn) 49 胸部X線檢查 Hyperinflation Normal 50 胸部CT 全小葉型肺氣腫 小葉中心型肺氣腫 51 肺功能 正常和COPD 52 血?dú)夥治?低氧血癥二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質(zhì)紊亂 53 COPD的診斷 COPD的診斷基于 1 危險(xiǎn)因子的暴露史 2 不完全可逆的氣流受限的出現(xiàn) 3 有或無(wú)癥狀的出現(xiàn) 任何有慢性咳嗽 咳痰并有危險(xiǎn)因子暴露史的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn) 即使他們沒(méi)有呼吸困難 對(duì)于COPD的診斷和評(píng)價(jià)來(lái)說(shuō) 肺功能測(cè)定是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn) 54 暴露于危險(xiǎn)因子 煙草 職業(yè) 室內(nèi) 室外污染 肺功能測(cè)定 COPD的診斷 癥狀 咳嗽 咳痰 呼吸困難 55 肺氣腫臨床分型 56 肺氣腫臨床分型 57 COPD嚴(yán)重度分級(jí) 2000年GOLD FEV1值為支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后的FEV1 58 COPD嚴(yán)重度分級(jí) 2003年GOLD 59 鑒別診斷 支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌肺間質(zhì)纖維化 60 COPD的治療 61 COPD管理的目標(biāo) 預(yù)防疾病進(jìn)展緩解癥狀改善運(yùn)動(dòng)耐受力改善健康狀態(tài)預(yù)防和治療急性加重預(yù)防和治療并發(fā)癥減少死亡率減少治療引起的副反應(yīng) 62 COPD急性加重期的處理 63 抗菌藥物的應(yīng)用EtiologyofAECB Sethietal Chest2000 117 380s 385s 80 infectious 20 non infectious 40 50 Bacterialpathogens30 40 Viralinfection5 10 AtypicalBacteria EnvironmentalfactorsNon compliancewithmedications 64 對(duì)于氣道感染臨床征象 如痰量增加 顏色改變 或發(fā)熱 的COPD急性加重病人 抗生素應(yīng)用有益 抗菌藥物是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療原則或痰病原菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適抗菌藥物 如 內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類 氟喹諾酮類 抗菌藥物 65 Antibiotics 11RCTshowthatbroadspectrumantibioticsarebeneficialinselectedpatientsPatientswithsevereexacerbationsaremorelikelytoexperiencebenefit McCrory Chest2001Bachetal AnnInternMed2001 66 73 ofpatientsshowreversibility 28 11 n 280 27 34 GSK Dataonfile Reversibledefinedas 12 and 200mlincreaseinFEV1n 815 n 217 n 225 n 93 73 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 67 COPDshouldnotbeconsideredirreversible Randomisedclinicaltrials RCT demonstratethatbronchodilatortherapy ImprovesFEV1DecreasesdyspnoeaIncreasesexerciseandfunctionalcapacityImprovesqualityoflifeReducesuseofadditionalmedicationsReducesexacerbations Dorinskyetal Chest1999Rennardetal AJRCCM2001Dahletal AJRCCM2001 68 支氣管擴(kuò)張劑 2受體激動(dòng)劑 可聯(lián)合抗膽堿能藥物 茶堿對(duì)于COPD急性加重是有效的 可以采用霧化吸入 口服或靜脈給藥 支氣管擴(kuò)張劑 69 InterventioninexacerbationsBronchodilators 14RCTshowthatinhaledSABAsandanticholinergicagentsareequallyefficaciousTheremaybeadditionalbenefitswhenusedincombinationThetoxicityprofileofmethylxanthinesmakesthempotentiallyharmfulTheefficacyofwetnebulisationanddryaerosoldeliverysystemsareclinicallyequivalent McCrory Chest2001Bachetal AnnInternMed2001 70 氧療 氧療對(duì)急性加重的病人非常重要 通常采用控制性低濃度氧療 1 2L min 可用鼻導(dǎo)管 面罩給氧 II型呼衰宜低流量 無(wú)二氧化碳潴留者可加大流量 71 機(jī)械通氣 在急性加重期 非侵入性正壓通氣 NPPV 可改善血?dú)夂蚿H 減少住院期間死亡率 降低侵入性機(jī)械通氣和插管的需求 降低住院天數(shù) 72 InterventioninexacerbationsNPPV EvidenceA ImprovesbloodgasesandpHReducesdyspnoeaandrespiratorymuscleworkloadReducesin hospitalmortalityDecreasestheneedofendotrachealintubationDecreasesthelengthofhospitalstay GOLD AJRCCM2001 73 5 10 1hr 3hr 12hr 2days 3days 20 0 NPPVforexacerbations Non invasiveventilation Standardtreatment Brochard NEJM1995 No ofpatients 15 Endotrachealintubation 4days 5days 5days 74 NPPVinexacerbationsofCOPD Inmild moderateacidoticpatients earlyuseofNPPVinthewardleadsto MorerapidimprovementofphysiologicalvariablesReductionintheneedforinvasivemechanicalventilationReductionofin hospitalmortality Plantetal Lancet2000 75 祛痰藥 COPD病人痰液粘稠 不易咳出 影響通氣功能 增加感染機(jī)會(huì) 可應(yīng)用祛痰藥 祛痰藥 粘液溶解藥 溴己新 必嗽平 氨溴索 沐舒坦 乙酰半胱氨酸 痰易凈 破壞粘蛋白或改變粘蛋白的合成 降低痰液粘稠度 促進(jìn)痰液排出 霧化吸入治療有助于痰液稀釋和排出 慎用鎮(zhèn)咳藥物 76 呼吸興奮劑 呼吸興奮劑在COPD治療中的作用尚不肯定 雖然部分重癥患者有明顯的通氣不足 但外周機(jī)械負(fù)荷問(wèn)題遠(yuǎn)比呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的受損重要 COPD病人往往呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng) 特別是病情加重時(shí) II型呼吸衰竭 特別是肺性腦病病人可試用 尼可剎滅 77 糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重COPD 特別是對(duì)可能合并哮喘或?qū)?2受體激動(dòng)劑有肯定效果時(shí) 可口服 強(qiáng)的松30 40mg 10 14天 或靜滴糖皮質(zhì)激素 甲基強(qiáng)的松龍 較大劑量短期應(yīng)用 但應(yīng)避免長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用 8RCTshowthatshortcoursesofsystemiccorticosteroidsimprovespirometricandclinicaloutcomes good qualityevidence A Singhetal ArchInternMed2002 78 InterventioninexacerbationsInhaledcorticosteroids ICS Onestudy MaltaisF AJRCCM2002 suggeststhatICSmaybeuseful howevertheyarenotyetrecommendedinguidelinesIthasbeenshownthatICSareeffectiveinthepreventionofexacerbations McCrory Chest2001Bachetal AnnInternMed2001 79 Burgeetal BMJ2000 NumberofexacerbationsperyearExacerbationsreducedby25 Placebo FP 1 4 0 1 2 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 p 0 023 Medianexacerbations yr 80 ConclusionEvidencebasedtreatments InhaledbronchodilatorsCorticosteroids systemic SupplementaloxygenNPPVAntibioticsICScanhelppreventexacerbations 81 COPD穩(wěn)定期的治療 82 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的COPD診治規(guī)范指出 COPD的治療目的是 阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重 保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ?改善活動(dòng)能力 提高生活質(zhì)量 對(duì)COPD穩(wěn)定期患者仍應(yīng)采取積極態(tài)度予以適當(dāng)治療 83 全球COPD防治的創(chuàng)議 GOLD 支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心 推薦選用吸入療法 支氣管擴(kuò)張劑可根據(jù)病情按需方式或規(guī)則的方式給予 以預(yù)防或減輕癥狀 規(guī)則用藥方案需維持相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間 除非出現(xiàn)大的副作用或患者病情的加重 COPD穩(wěn)定期治療應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度作階梯形遞進(jìn)式治療 與哮喘不同 遞減式治療不適合COPD患者 84 COPD處理 GOLD指南 減少危險(xiǎn)因子 關(guān)鍵點(diǎn) 減少對(duì)吸煙 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 室內(nèi)外空氣污染的個(gè)人總體暴露是預(yù)防COPD發(fā)病和進(jìn)展的一個(gè)重要目標(biāo) 戒煙是減少COPD發(fā)病和阻止其進(jìn)展的單一最有效 最具有價(jià)格效益比的干預(yù)措施 86 吸煙與肺功能下降的關(guān)系 Fletcher1 6077 1645 8 從未吸煙或?qū)ξ鼰煵幻舾?在45歲停止吸煙 吸煙及對(duì)吸煙敏感 技能喪失 死亡 在65歲停止吸煙 87 現(xiàn)存的治療COPD的藥物 都不能扭轉(zhuǎn)肺功能的長(zhǎng)期下降 這是COPD的特征 因此 COPD的藥物治療目的在于減少癥狀 主要是呼吸困難 和并發(fā)癥 穩(wěn)定期COPD的處理 關(guān)鍵點(diǎn) 88 基本的支氣管擴(kuò)張劑治療有 2受體激動(dòng)劑 如沙丁胺醇 抗膽堿能藥物 如異丙托溴銨 茶堿 或上述藥物的聯(lián)合 應(yīng)根據(jù)藥物的有無(wú) 個(gè)體反應(yīng) 癥狀緩解和副反應(yīng) 選擇 優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療 長(zhǎng)效吸入性支氣管擴(kuò)張劑更方便 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 89 使用支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀及增加患者的活動(dòng)能力是COPD治療的基石 使用支氣管擴(kuò)張劑除了解痙效果 還可解除呼吸肌疲勞 減少呼吸困難 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 90 穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用 吸入抗膽堿能藥物較 2激動(dòng)劑更為有效 因COPD氣道中 很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放 膽堿能神經(jīng)可能是唯一的可逆成分 聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑 抗膽堿能藥和 2 激動(dòng)劑 可增加療效 減少副反應(yīng) 91 正常 COPD 迷走張力 迷走神經(jīng) 乙酰膽堿 抗膽堿能藥物 阻力 1 半徑4 COPD沒(méi)有支氣管痙攣時(shí) 異丙托溴銨也可明顯降低氣流阻力 緩解呼吸困難 COPD穩(wěn)定期 膽堿能張力為氣流阻塞主要可逆因素 PeterJ Barnes Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment 抗膽堿能藥物的作用 92 M受體阻滯劑不因年齡增加而減低藥效 長(zhǎng)期使用無(wú)減敏現(xiàn)象