下丘腦與垂體ppt課件.ppt

下丘腦與垂體疾病 下丘腦和垂體激素 下丘腦激素 促甲狀腺激素釋放激素 TRH 促性腺激素釋放激素 GnRH 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 CRH 生長激素釋放激素 GHRH 生長抑素 GIH 泌乳素釋放因子 PRF 泌乳素釋放抑制因子 PIF 促黑素釋放因子 MRF 促黑素釋放抑制因子 MIF 促阿片黑色細胞腎上腺皮質(zhì)素原 POMC 垂體腺苷酸環(huán)化酶活化肽 PA CAP 食欲素 抗利尿激素 ADH 催產(chǎn)素 OT 垂體激素 促甲狀腺激素 TSH 黃體生成素 LH 卵泡刺激素 FSH 促腎上腺皮質(zhì)激素 ACTH 生長激素 GH 泌乳素 PRL 促脂激素 LPH 促黑素 MSH ACTH樣垂體中葉肽 CLIP 下丘腦與垂體功能檢查 一 下丘腦功能檢查 因下丘腦激素多為小分子量的多肽物質(zhì) 抗原性差因而對檢測技術的要求較高 且在血循環(huán)中含量均很少 故臨床一般不檢測循環(huán)血液中的下丘腦激素水平 二 腺垂體功能檢查 1 血漿ACTH測定ACTH主要作用于腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶 促進糖皮質(zhì)激素和性激素生成 也可有較小程度促進鹽皮質(zhì)激素生成24小時產(chǎn)量在6種腺垂體激素中最少 僅25 50ug 24h正常人血漿ACTH濃度峰值在6 10AM 呈明顯晝夜節(jié)律性 ACTH分泌紊亂在排除腎上腺疾病的基礎上多由下丘腦 垂體疾病引起 僅少數(shù)見于異位ACTH綜合征如臨床檢測發(fā)現(xiàn)ACTH明顯增高 但臨床無皮質(zhì)醇增多表現(xiàn) 應考慮存在ACTH組分不均一問題 ACTH增高主要見于ACTH瘤 Cushing病 異位ACTH綜合征 Nelson綜合征 下丘腦性閉經(jīng) 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥以及ACTH不敏感綜合征妊娠時ACTH呈生理性分泌增多 妊娠期間及產(chǎn)后12周一般不宜進行下丘腦 垂體 腎上腺軸的動態(tài)功能檢查應激時由于CRH和AVP增多 ACTH水平升高 ACTH降低主要見于腺垂體功能不全 非ACTH垂體瘤 垂體柄離斷綜合征 腎上腺性Cushing綜合征以及長期應用糖皮質(zhì)激素患者ACTH血漿半衰期短 3 9分鐘 抽取血漿標本時最好用冷注射器 標本放置于含EDTA的試管中快速在4 下分離血漿 并立即冷藏待測 2 血清GH測定基礎分泌量受多種生理因素影響 包括進食情況 睡眠 運動 應激及生長發(fā)育階段脈沖式分泌的脈沖幅度較大 間隔不固定 分泌峰值可達40ug L以上 間歇期幾乎測不到 3ug L 隨機檢測GH水平意義不大 如懷疑為GH缺乏 可做GH興奮實驗如懷疑GH分泌過多 可做GH抑制試驗血清IGF 1水平檢測也有助于全面反映腺垂體GH功能狀態(tài) 并可作為肢端肥大癥的篩查診斷方法 3 血清PRL測定正常非妊娠 哺乳女性及正常男性的基礎PRL分泌一般 20ug L分泌的脈沖頻率較固定且幅度不大 檢測隨機PRL水平有診斷價值進食與抽取標本的時間對檢測結(jié)果的影響較小 PRL升高首先需排除生理性及藥物性所致引起PRL升高的疾病最常見為PRL瘤PRL在20ug L以下可排除高PRL血癥生理性PRL升高一般不超過60ug L 60ug L需考慮藥物性或病理性 200ug L時結(jié)合臨床及影像學檢查一般可肯定為PRL瘤 4 血清TSH測定腺垂體每天產(chǎn)生50 200ug的TSH 半衰期53 4min雙抗體免疫放射法 IRMAs 檢測TSH的正常參考范圍為0 3 5mU L 可替代TRH興奮實驗用于診斷甲亢免疫化學發(fā)光法 ICMA 檢測靈敏度可達0 01mU L 時間分辨免疫熒光法 TRIFA 可達0 001mU L 稱為超敏TSH 血清TSH升高主要見于TSH瘤 原發(fā)性甲狀腺功能減退 少見的有TSH不敏感綜合征及異位TSH綜合征血清TSH下降常見于Graves病及其他甲狀腺性甲亢 如自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤 碘源性甲亢 甲狀腺癌等 繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥 少見的有卵巢甲狀腺腫和醫(yī)源性甲亢 5 血清LH和FSH測定LH作用于睪丸間質(zhì)細胞和卵巢濾泡 調(diào)節(jié)性腺類固醇激素的產(chǎn)生 女性排卵前LH大量分泌有助于促進排卵和濾泡的黃體化FSH主要作用于性腺的滋養(yǎng)細胞 促進精子生成和卵巢濾泡的發(fā)育 也可調(diào)控睪丸間質(zhì)細胞上的LH受體數(shù)目青春期以前兩性的FSH和LH水平差別不大 女性在性成熟后隨月經(jīng)周期 兩者濃度呈顯著的周期性變化 男性在性成熟后兩者濃度變化不大 對于男性及性成熟前女性 檢測血清LH和FSH水平有診斷意義LH和FSH呈脈沖式分泌 抽血標本最好每間隔20min抽取1次 共3次混合血清后測定結(jié)果判定需結(jié)合臨床表現(xiàn) 睪酮或雌孕激素水平進行綜合分析兒童真性性早熟患者LH和FSH升高 常見于松果體瘤 間腦錯構(gòu)瘤 腦外傷等 假性性早熟者LH和FSH下降青春期延遲者常有LH FSH及性腺激素水平的降低原發(fā)性性腺功能減退引起的性幼稚癥患者促性腺激素水平升高而性腺激素降低繼發(fā)于下丘腦 垂體疾病的性幼稚癥患者促性腺激素水平降低 性腺激素也降低 三 腺垂體功能的動態(tài)試驗 1 聯(lián)合興奮試驗通過給予外源性下丘腦促垂體激素來興奮腺垂體細胞 觀察其反應程度來判斷腺垂體的儲備功能狀態(tài)尚可鑒別下丘腦性或是垂體本身原因引起的腺垂體功能減退常用于垂體外科手術治療和放療后腺垂體功能狀態(tài)的評估 決定是否需要替代治療 方法 相繼靜脈注射 GnRH100ug TRH200ug CRH和GHRH各1ug Kg 每種激素均溶于5ml生理鹽水中 一次在20 30s內(nèi)推完分別在前30 0 15 30 60 90及120min抽血查ACTH 皮質(zhì)醇 TSH LH FSH及GH水平此前應檢測靶腺激素的基礎水平 如8Am皮質(zhì)醇 T3 T4 雌激素或睪酮以及IGF 1水平每種興奮試驗可單獨進行 TRH興奮的結(jié)果 正常人注射TRH后30min血清TSH出現(xiàn)高峰 可達10 30mU L如TSH無明顯升高稱為無反應 常見于Graves病及繼發(fā)于垂體疾病的甲狀腺功能減退癥如峰值出現(xiàn)在60min或以后稱延遲反應 見于繼發(fā)于下丘腦疾病的甲狀腺功能減退癥 GnRH興奮試驗的結(jié)果 青春期前正常LH分泌的興奮反應程度較小 而FSH的分泌則可增加0 5 2倍正常男性成人LH可增加4 10倍 FSH僅增加0 5 2倍正常女性成人LH在卵泡期增加3 4倍 排卵前期增加3 5倍 黃體期增加8 10倍 FSH可增加0 5 2倍 垂體LH FSH儲備功能減退時興奮反應程度達不到以上的正常倍數(shù) 長期GnRH缺乏可引起垂體對GnRH的敏感性下降 故單劑GnRH興奮試驗常不能鑒別下丘腦性或垂體性性腺功能減退此時需做靜脈滴注GnRH興奮試驗 方法 250ug靜脈滴注8h 正常滴注后30 45minLH上升 第一次上升反應 60 90min下降 在2 4h內(nèi)LH出現(xiàn)第二次上升 可持續(xù)4h 垂體本身疾病引起LH FSH儲備功能完全喪失者無反應 部分喪失者第一次上升反應存在 第二次上升反應消失下丘腦病變者無第一次上升反應 可見有第二次上升反應 稱延遲反應 有些因長期下丘腦病變而致垂體嚴重惰性病例 對GnRH靜滴8h也不出現(xiàn)延遲反應 可進行延長GnRH興奮試驗 CRH興奮的結(jié)果 正常人血漿ACTH峰值比基值增加2 4倍 峰值一般出現(xiàn)于注藥后10 15min 可達4 4 22pmol L 皮質(zhì)醇注藥后30 60min可升至550 690nmol L如ACTH和皮質(zhì)醇的興奮性反應缺乏或很弱 提示垂體ACTH儲備功能不足 見于病變在垂體的腺垂體功能減退 大部分異位ACTH綜合征和腎上腺腫瘤所致Cushing綜合征患者因負反饋抑制ACTH分泌也可無反應或反應減弱 如ACTH反應持續(xù)性升高 正常峰值消失 見于病變在下丘腦的垂體前葉功能減退垂體ACTH瘤患者可出現(xiàn)過度反應也可為正常反應 因此CRH興奮試驗對Cushing綜合征的病因診斷價值有限 主要用來鑒別繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病因是垂體性或是下丘腦性單獨做CRH興奮實驗時應在下午4點后進行 且實驗前至少禁食4小時 GHRH興奮的結(jié)果 正常人注射GHRH后GH分泌的峰值 7ug L如峰值7ug L稱為延遲反應 提示病變在下丘腦 否則考慮垂體疾患引起的GH缺乏 2 生長激素分泌的動態(tài)試驗GH興奮試驗 除GHRH興奮試驗外 尚有胰島素耐量試驗 精氨酸興奮試驗和左旋多巴興奮實驗 可判斷患者是否存在GH缺乏 但不能像GHRH興奮試驗一樣鑒別垂體或下丘腦病變GH抑制試驗 葡萄糖耐量試驗 垂體GH瘤分泌具自主性 不受急性高血糖狀態(tài)的抑制TRH興奮試驗 GH腺瘤細胞膜上有異常TRH受體 GH瘤患者注射TRH后有異常的GH增加 3 PRL動態(tài)試驗TRH興奮試驗 正常人及非PRL瘤性高PRL血癥患者峰值多出現(xiàn)在注射后30min 峰值 基值大于2PRL瘤者峰值延遲 峰值 基值 1 5 氯丙嗪興奮試驗 基礎狀態(tài)下肌注或口服氯丙嗪30mg或胃復安10mg 前30 0 60 90 120 180min抽取血標本測PRL正常人及非PRL瘤性高PRL患者峰值在1 2h 峰值 基值 3PRL瘤無明顯峰值或峰值延遲 峰值 基值 1 5 溴隱亭抑制試驗 服藥當天早8點 空腹 抽血測PRL水平 夜間10 11點口服溴隱亭2 5mg 次晨8點 空腹 再抽血測PRL水平抑制率大于50 支持非腫瘤性高PRL血癥診斷抑制率小于50 支持垂體腫瘤性高PRL血癥正常人的抑制率也大于50 四 神經(jīng)垂體功能檢查 垂體后葉又稱神經(jīng)垂體 由神經(jīng)膠質(zhì)細胞及分化而成的細胞及下丘腦的無髓鞘神經(jīng)末梢形成的垂體束構(gòu)成 不含腺體細胞功能是貯存并釋放有下丘腦視上核和室旁核肽能神經(jīng)元分泌的AVP和催產(chǎn)素 1 血漿AVP測定AVP能增強腎遠曲小管和集合管對水的重吸收 阻止自由水的排泄 維持血滲透壓恒定 AVP合成減少或排泄障礙可導致尿崩癥正常參考范圍0 5 1 5ng L中樞性尿崩癥患者血漿AVP水平下降抗利尿激素分泌不適當綜合征患者AVP水平上升 2 AVP動態(tài)試驗禁水加壓試驗 禁水前測體重 血壓 脈搏 尿比重 尿滲透壓及血漿滲透壓 試驗開始后嚴密監(jiān)視 每2h復測上述指標 除血滲透壓 持續(xù)8 12小時 如患者出現(xiàn)血壓下降 不安癥狀加劇 應隨時終止試驗 如患者排尿較多 體重下降3 5 或血壓明顯下降 或連續(xù)2次測尿比重相同或尿滲透壓變化 30mOsm kgH2O 顯示內(nèi)源性AVP分泌已達最大此時查血滲透壓 然后皮下注射水劑加壓素5U 2h后留尿 重測上述指標 含血滲透壓 如患者可耐受 1h后再次復查上述指標 否則可終止此試驗 結(jié)果 正常人及精神性多飲患者禁水后尿量減少 尿比重增加 尿滲透壓升高 而體重 血壓 脈率及血漿滲透壓變化不大 尿崩癥患者禁水后反應遲鈍 尿量多不明顯減少 尿比重 尿滲透壓不升高 體重下降可 3 嚴重者可有血壓下降 脈率增快 伴煩躁不安等精神癥狀 只有在補充加壓素后尿量才減少 尿比重 尿滲透壓才增加 部分性尿崩癥患者血滲透壓最高值10 完全性尿崩癥患者血滲透壓 300mOsm kgH2O 尿滲透壓低于血滲透壓 注射水劑加壓素后尿滲透壓可明顯上升 可至750mOsm kgH2O 水負荷試驗 用于診斷抗利尿激素分泌不適當綜合征高滲尿 血鈉 125mmol L時可做此試驗血鈉 125mmol L時先限水使血鈉上升后再做上午6時患者排空膀胱 7 30留取第一次尿標本 測定尿量及滲透壓 同時給水1L 或200ml kg 10 20min內(nèi)飲完 平臥5小時此后每小時留尿1次 共5次 含第一次 留尿間隔期抽血做血漿滲透壓檢查 正常人5小時內(nèi)有80 水分排出 尿滲透壓降至100mOsm kgH2O 比重1 003左右 比血漿滲透壓低抗利尿激素分泌不適當綜合征患者尿量少于攝水量的40 且不能排低滲尿 尿滲透壓 血漿滲透壓偶有患者嚴格限鈉后尿滲透壓可低于血滲透壓 但仍 100mOsm kgH2O 五 影像學檢查 1 MRI檢查 懷疑下丘腦 垂體疾病的首選影像學檢查能清楚顯示垂體及其周圍軟組織結(jié)構(gòu) 可以區(qū)分視交叉和蝶鞍隔膜 清楚顯示腦血管及垂體腫瘤是否侵犯海綿竇和蝶竇 垂體柄是否受壓等情況 較CT檢查更容易發(fā)現(xiàn)小的病損唯一不足是不能像CT一樣能顯示鞍底骨質(zhì)破壞征象以及軟組織鈣化影 常用Gd DTPA做增強顯影檢查 正常垂體組織在約30min后可出現(xiàn)增強顯影 腺瘤出現(xiàn)增強顯影的時間不但很慢 而且很持久正常人垂體前葉與大腦白質(zhì)密度相近 密度可以不均勻 垂體后葉則為高密度影 垂體微腺瘤T1加權相表現(xiàn)為一圓形低密度影 而T2加權相則為高密度影大腫瘤則常和正常腺組織的密度相近 內(nèi)多含出血灶或囊腫除垂體瘤外 MRI尚可很好識別非垂體鞍內(nèi)腫瘤如腦膜瘤 頸內(nèi)動脈瘤等 垂體MR冠狀位T1增強 7為垂體 垂體MR冠狀位T1 7為垂體 垂體MR矢狀位T1加權增強 3神經(jīng)垂體4腺垂體 垂體MR矢狀位T1加權 3神經(jīng)垂體4腺垂體 2 CT檢查 常規(guī)5mm分層的CT掃描僅能發(fā)現(xiàn)較大的蝶鞍區(qū)占位病變 高分辨率多薄層 1 5mm 冠狀位重建CT在增強掃描檢查時可發(fā)現(xiàn)較小的病損如果患者平臥時抬頭90度 可直接做多薄層冠狀位CT掃描冠狀位CT顯示正常人垂體高度從3mm 9mm不等 垂體微腺瘤CT冠狀位 垂體瘤 六 其他特殊檢查 下丘腦垂體疾病的特殊檢查主要是指眼科檢查垂體瘤患者常出現(xiàn)顱神經(jīng)受壓表現(xiàn) 第I對至第VI對顱神經(jīng)均可受累 必要時尚需進行嗅覺檢查以及面部感覺檢查如腫瘤破裂出血 累及蛛網(wǎng)膜下腔 腦脊液檢查也有助于病