醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識PPT課件.pptx

醫(yī)療糾紛防范與處理中的維權(quán)意識 1 醫(yī)療事故與醫(yī)療損害鑒定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故 違反診療常規(guī) 規(guī)范 最低要求醫(yī)療損害 未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù) 較高要求 2 2015年受理2016年受理事故鑒定69例42例損害鑒定47例46例 3 自律 維權(quán)的前提客觀事實(shí) 法律事實(shí)轉(zhuǎn)化是維權(quán)的基礎(chǔ) 4 案例一患者 男 65歲 因 進(jìn)行性排尿不暢十年 加重半年 擬前列腺增生入住醫(yī)院 入院查體時右上臂可捫及一大小約6 4 4cm腫塊 質(zhì)韌 邊界尚清 邊緣尚完整 活動度差 無壓痛 并請骨科會診 因患者拒絕行前列腺手術(shù)治療 住院6天行右上臂腫塊切除術(shù) 術(shù)中在腫塊近端肱肌與肱橈肌之間向近端顯露橈神經(jīng) 鈍性分離肱橈肌肌纖維 見橈神經(jīng)與腫塊粘連 顯露腫塊及其表面橈神經(jīng) 鈍性分離橈神經(jīng) 游離腫塊 見腫塊約4 2 5 2cm 予以切除 5 術(shù)后病理診斷 右上臂 神經(jīng)鞘瘤 術(shù)后患者出現(xiàn)右腕 右拇指 右食指 右中指背伸不能 予脫水消腫 營養(yǎng)神經(jīng) 支具固定等治療 功能恢復(fù)欠佳 出院 6 出院后10天 患者因右腕關(guān)節(jié)不能背伸至南京市鼓樓醫(yī)院就診 肌電圖檢查提示右橈神經(jīng)損傷 后患者再次入住該院 請上海華山醫(yī)院主任會診并行右橈神經(jīng)探查松解術(shù) 術(shù)中見橈神經(jīng)至肘上5cm左右部位大量瘢痕組織增生 包裹 粘連 松解后見橈神經(jīng)連續(xù)性完好 于疤痕部位注射曲安奈德和利多卡因行藥物松解 術(shù)后予營養(yǎng)神經(jīng)等治療 術(shù)后患者右腕關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù) 復(fù)查肌電圖仍為右橈神經(jīng)損傷 7 專家意見1 醫(yī)方術(shù)前對患者右上臂包塊的性質(zhì)未充分評估 術(shù)中在發(fā)現(xiàn)神經(jīng)和腫塊密切相連 不能排除腫塊來自于神經(jīng)組織的情況下 未與患方溝通即切除腫塊 存在過錯 與患者目前損害后果存在一定因果關(guān)系 2 因患者術(shù)前右上臂腫塊神經(jīng)壓迫癥狀不典型 醫(yī)方考慮神經(jīng)源性腫塊存在難度 術(shù)后病理證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤 手術(shù)切除極易損傷神經(jīng) 且在明確神經(jīng)損傷后醫(yī)方積極采取補(bǔ)救措施 故醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任 8 結(jié)論本病例構(gòu)成三級丁等醫(yī)療事故 醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任 思考1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 包括體檢不細(xì) 未分析性質(zhì) 未作B超等探查 2 術(shù)中對所見的情況不分析 認(rèn)知 未告知切除后可能的后果 9 案例二患者 男 61歲 因 腹部隱痛不適伴便血2月余 入住醫(yī)院 患者入院前2個月無明顯誘因下出現(xiàn)腹部疼痛 伴大便性狀改變 有間隙性血便 未予處理 后癥狀加重去醫(yī)院就診 入院當(dāng)日查腸鏡示直腸 距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷 距肛門4 8cm直腸 腺癌 患者18年前有右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史 入院診斷 1 直腸惡性腫瘤 2 右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 10 入院后第三天 腹部CT平掃示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結(jié) 第四天行腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 術(shù)后病理報(bào)告 直腸鏡下瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺管樣排列 浸潤性生長 細(xì)胞有異型 診斷 直腸 中分化腺癌 癌組織浸潤腸壁深肌層 上 下切緣無癌組織浸潤 腸系膜淋巴結(jié) 2 11 見癌組織轉(zhuǎn)移 術(shù)后患者肛門一直有分泌物排出 術(shù)后10天出院 出院診斷 直腸腺癌 T2N1M0 右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 出院后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行化療 后又行放療 效果欠佳 患者于術(shù)后近16月在家中去世 事由 對手術(shù)方式提出質(zhì)疑 11 專家意見1 根據(jù)現(xiàn)有資料 患者直腸癌診斷明確 醫(yī)方行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)符合手術(shù)指征 術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 是導(dǎo)致患者死亡的直接原因 2 患者為男性 腸鏡檢查在距肛門4 8cm見不規(guī)則隆起 病理診斷腺癌 術(shù)前CT示直腸壁增厚 伴周圍小淋巴結(jié) 手術(shù)方式應(yīng)行Mile s術(shù) 直腸腹會陰切除術(shù) 而醫(yī)方行Hartmann術(shù) 腹腔鏡直腸切除 結(jié)腸造瘺術(shù) 手術(shù)方式選擇不當(dāng) 影響手術(shù)效果 存在過錯 與患者直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移存在一定因果關(guān)系 其參與度為輕微因素 12 思考1 術(shù)前重大手術(shù)討論 是否形式 2 術(shù)前應(yīng)盡告知義務(wù) 是否具體 3 術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況時談話 履行簽字 補(bǔ)救 是否到位 13 案例三患者 男 76歲 因 活動后胸悶 乏力10月 加重一周 入住醫(yī)院 患者入院前10個月反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶 氣喘 乏力 伴心悸 持續(xù)時間不等 在外院診斷為 肥厚型非梗阻性心肌病 經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院 后服用 阿司匹林 瑞舒伐他汀 曲美他嗪 等 近一周來患者癥狀加重 自述心率40次 分 查動態(tài)心電圖示極度竇性心動過緩 竇性停搏伴交界性逸博及逸博心率 房性早搏伴非持續(xù)性房速 陣發(fā)性房顫 偶發(fā)室早 平均心率40次 分 最慢26次 分 最快80次 分 最長RR間期2 96秒 心臟彩超示非梗阻性肥厚型心肌病 二尖瓣關(guān)閉不全 輕到中 三尖瓣關(guān)閉不全 輕到中 主動脈瓣關(guān)閉不全 輕 肺動脈高壓 重 雙房增大 14 查心電圖示竇性停搏 室性逸博心律 心率33次 分 患者有 高血壓病 糖尿病 史 平素予 厄貝沙坦75mg 口服控制血壓 予糖恒康 活力源控制血糖 自訴血糖控制可 入院診斷 病竇綜合征 竇性停搏 肥厚型非梗阻性心肌病 心功能III級 高血壓病 糖尿病 入院后予以臨時起搏器安置 查電解質(zhì) 血鉀6 49mmol L 鈉130 7mmol L 尿素21 75mmol L 肌酐251 6umol L 二氧化碳結(jié)合力13 0mmol L 血糖8 96mmol L 予利尿 糾正酸中毒 降血鉀治療 當(dāng)日21時55分復(fù)查血鉀5 57mmol L 鈉130 0mmol L 尿素22 23mmol L 肌酐228 3umol L 二氧化碳結(jié)合力21 0mmol L 復(fù)查血鉀4 28mmol L 患者繼續(xù)心臟臨時起搏器治療 15 入院停用自服降糖藥物 予米格列奈鈣片10mg三次 天降血糖 入院第四天行心臟永久起搏器植入術(shù) 復(fù)查電解質(zhì) 血鉀4 23mmol L 鈉133 2mmol L 尿素8 88mmol L 肌酐134 0umol L 二氧化碳結(jié)合力22 0mmol L 出院 出院后繼續(xù)服用米格列奈 10mg三次 天 出院后2天 門診換藥時患者告知醫(yī)生自測血糖20 4mmol L 醫(yī)患雙方溝通后改用入院前自服的糖恒康 活力源 16 患者出院后第四天早餐前血糖3 9mmol L 餐后7 0mmol L 且無明顯誘因出現(xiàn)餐后惡心 嘔吐 初為胃內(nèi)容物 至晚間21點(diǎn)共嘔吐十余次無明顯好轉(zhuǎn) 飲水后即出現(xiàn)嘔吐 當(dāng)日21時39分至該院急診 急查血?dú)夥治鍪?PH7 21PO2116mmHgK 5 5mmol LLac18mmol L 正常值0 5 2 0 GLu6 3mmol L BNP為13762pg ml 診斷 嘔吐待查 永久起搏器植入術(shù)后 心功能不全 高血壓病 腎功能不全 高血鉀癥 予補(bǔ)液 碳酸氫鈉糾酸及絡(luò)賽克保護(hù)胃黏膜等治療 復(fù)查血?dú)夥治鍪?PH7 045PO2137mmHgLac23mmol L 胸部CT檢查示 右肺阻塞性肺炎 于9月2日04時39分轉(zhuǎn)入ICU 轉(zhuǎn)入后予以吸氧 心電監(jiān)護(hù) 完善相關(guān)檢查 同時限制液體入量 控制感染 糾正酸中毒 CRRT 測血糖q4h 保護(hù)重要臟器功能 維持灌注 營養(yǎng)支持等對癥處理 17 2天后復(fù)查血乳酸降至正常 1 2mmol L 患者兩中下肺有散在濕羅音 痰培養(yǎng)提示克柔假絲酵母菌 血培養(yǎng)提示木糖葡萄球菌 查BNP 25000pg ml 予以替考拉寧 萬古霉素抗感染 CRRT清除炎性介質(zhì)等治療 病情逐漸加重 18 入院第18天 搶救無效死亡 死亡診斷 感染性休克 膿毒血癥 乳酸性酸中毒 慢性心功能不全急性加重期 心功能 級 肥厚型非梗阻性心肌病 病竇綜合征 心臟起搏器植入術(shù)后 肺部感染 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎功能不全 高鉀血癥 高血壓病 貧血 19 事由 患者轉(zhuǎn)入ICU后 醫(yī)院對乳酸酸中毒原因不清 囑家人拿出所有近期服的藥物 發(fā)現(xiàn)為米格列奈說明書中記載 1 圍手術(shù)禁忌 2 對老年 腎功不全者慎用 3 有引起乳酸升高的不良反應(yīng) 疑難病例及死亡病例討論中均考慮乳酸酸中毒與使用米格死奈有關(guān) 20 專家意見醫(yī)方的過錯行為與患者死亡存在一定因果關(guān)系 其參與度為輕微因素 思考1 對所用藥物是否明白 2 是否需咨詢或請專科會診 3 習(xí)慣用法是否正確 21 案例四患兒 男 4歲 2015年2月26日下午因 溺水致呼吸心跳停止 于15時30分由 120 送至醫(yī)院急診科 就診時患兒刺激無反應(yīng) 全身濕涼 皮膚蒼白 大動脈無搏動 無自主呼吸 無心跳 腹脹 肌張力無 立即給予清理氣道 胸外按壓 人工呼吸等心肺復(fù)蘇搶救 16時04分恢復(fù)自主心律 16時39分載有患兒的救護(hù)車從醫(yī)院出發(fā)轉(zhuǎn)南京市兒童醫(yī)院 17時37分到達(dá)花旗營收費(fèi)站附近時車輛燃料耗盡 隨即聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本炔块T 17時53分南京市高新醫(yī)院救護(hù)車到達(dá)花旗營收費(fèi)站 于18時45分將患兒送至南京市兒童醫(yī)院 19時01分患兒入住ICU病房 22 入院診斷 1 溺水 2 缺氧缺血性腦病 3 心肺復(fù)蘇術(shù)后 4 呼吸衰竭 入院后予呼吸機(jī)輔助通氣 心電監(jiān)護(hù) 亞低溫治療 同時予拉氧頭孢抗感染 腦苷肌肽 奧拉西坦保護(hù)腦細(xì)胞 甘露醇 甘油果糖脫水降顱壓 杜瑪營養(yǎng)支持對癥治療等搶救4天無效死亡 23 專家意見1 患兒系溺水致呼吸心跳停止 造成缺血缺氧性腦病 進(jìn)而引發(fā)多器官功能衰竭死亡 2 醫(yī)院在患兒轉(zhuǎn)院過程中 未能保證救護(hù)車輛的正常運(yùn)轉(zhuǎn) 途中延擱約16分鐘到達(dá)目的地 存在過錯 與患兒死亡存在一定因