三甲介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)).doc

（十九）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）責(zé)任單位評(píng)審項(xiàng)目分值檢查內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)是否核心小項(xiàng)分值1.專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合國(guó)家和軍隊(duì)的相關(guān)法規(guī)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時(shí)診療服務(wù)。31.查開展“介入診療”項(xiàng)目的上級(jí)相關(guān)批準(zhǔn)文件、準(zhǔn)入證明。缺1項(xiàng)扣0.5分，最多扣0.5分。0.5醫(yī)政辦影像組2.查血管造影/或介入導(dǎo)管室的面積、設(shè)備和急救藥品。要求操作室面積 40 m2，配備高壓注射器、多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心肺腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。每1項(xiàng)不合格扣0.2分，最多扣1分。1心內(nèi)科影像組3.查CCU、心胸外科、血管外科（普外）等介入相關(guān)保障科室開設(shè)情況。未開設(shè)每項(xiàng)扣0.5分，最多扣1分。1質(zhì)管科影像組4.查24小時(shí)急診服務(wù)。不能提供24小時(shí)急診服務(wù)扣0.5分。0.5質(zhì)管科影像組2.執(zhí)行國(guó)家和軍隊(duì)制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。21.查介入診療工作的各項(xiàng)制度、技術(shù)操作規(guī)范文件。缺1項(xiàng)扣0.3分，最多扣0.5分。0.5心內(nèi)科影像組2.查醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員各1名的資質(zhì)證書。每缺1個(gè)證書扣0.5分，最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室影像組3.對(duì)照科室崗位職責(zé)，查醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)士各2名對(duì)職責(zé)的知曉情況。不合格1人扣0.2分，最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組3.掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，做好影像資料保存，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。31.查5份在院介入診療病歷，重點(diǎn)查介入方案、適應(yīng)癥和禁忌癥以及知情同意書告知、簽署情況。1份不合格扣0.3分，最多扣1.5分。1.5開展介入治療各受檢科室影像組2.查近2011年介入質(zhì)量評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施記錄。無記錄扣0.5分。0.5質(zhì)管科影像組3.查緊急情況處理預(yù)案和記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組4.查2011年度介入影像資料保存情況。無保存記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組4.介入診療器材使用符合規(guī)范，嚴(yán)禁一次性導(dǎo)管復(fù)用，健全器材登記制度，器材來源可追溯。31.查器材購入、使用、登記制度。無制度扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室影像組2.查2011年度介入器材的購入、使用、登記情況。不符合制度規(guī)定扣0.5分。0.5器材科、心內(nèi)科、各受檢科室影像組.查5份在院病歷中器材識(shí)別標(biāo)志記錄。1份無標(biāo)志記錄扣0.25分，最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室病歷質(zhì)量4.查2011年度一次性導(dǎo)管的處理記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室影像組5.查2011年度醫(yī)療設(shè)備的維修、保養(yǎng)情況和記錄。無記錄扣0.5分。0.5器材科影像組6.查2011年科室自查記錄，機(jī)關(guān)和職能部門監(jiān)督管理記錄。無記錄扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室、器材科、質(zhì)管科影像組4.介入診療器材使用符合規(guī)范，嚴(yán)禁一次性導(dǎo)管復(fù)用，健全器材登記制度，器材來源可追溯。31.查器材購入、使用、登記制度。無制度扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室2.查2011年度介入器材的購入、使用、登記情況。不符合制度規(guī)定扣0.5分。0.5器材科、心內(nèi)科、各受檢科室3.查5份在院病歷中器材識(shí)別標(biāo)志記錄。1份無標(biāo)志記錄扣0.25分，最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室4.查2011年度一次性導(dǎo)管的處理記錄。無記錄扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室5.查2011年度醫(yī)療設(shè)備的維修、保養(yǎng)情況和記錄。無記錄扣0.5分。0.5器材科6.查2011年科室自查記錄，機(jī)關(guān)和職能部門監(jiān)督管理記錄。無記錄扣0.25分。0.25開展介入治療各受檢科室、器材科、質(zhì)管科5.環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，操作室潔凈度符合規(guī)定要求。21.查電離輻射警告標(biāo)志設(shè)置情況。無設(shè)置標(biāo)識(shí)扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室2.查放射防護(hù)器材、個(gè)人防護(hù)用品使用和劑量計(jì)配戴情況。缺1項(xiàng)扣0.5分，最多扣1分。1開展介入治療各受檢科室3.對(duì)照科室防護(hù)措施，查2名工作人員對(duì)防護(hù)措施的知曉情況和體檢記錄。1名不合格扣0.25分，最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室6.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，落實(shí)全面質(zhì)量與安全管理，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。21.查質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)組織和相關(guān)制度。未建立管理團(tuán)隊(duì)扣0.25分，無相關(guān)制度扣0.25分，最多扣0.5分。0.5開展介入治療各受檢科室2.查2011年質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)記錄及整改措施的落實(shí)情況，至少每季度活動(dòng)1次。每缺1次活動(dòng)記錄扣0.1分，整改措