抑郁癥治療的STARD研究CPA.ppt

抑郁癥治療的STAR D研究 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院王立偉2007 5 12 提綱 資料來源研究背景與方法主要研究結(jié)果小結(jié)與啟發(fā) STAR D是什么 SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression STAR D 抑郁癥的序列性治療選擇研究PubMedsearch 64 主要參考文獻(xiàn)AmericanJournalofPsychiatry 6 NewEnglandJournalofMedicine 2 背景 療效 efficacy 有效性 effectiveness 有效 response 完全緩解 remission 入組標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格 寬松研究機(jī)構(gòu)挑選的患者 醫(yī)生日常接觸到的廠商資助 政府資助 特點(diǎn) NIMH項(xiàng)目 耗時6年 投資3500萬美元規(guī)模最大的前瞻性研究 共有來自41個機(jī)構(gòu)的4000多個病人參與了該研究入組標(biāo)準(zhǔn)寬 因此本研究更能代表在臨床實(shí)踐中的患者 Realworld 門診患者 不伴精神病性癥狀 主要研究目的 目前的治療在現(xiàn)實(shí)中的通科和精神科機(jī)構(gòu)的有效性如何 對難治性抑郁癥 如何使治療結(jié)果達(dá)到最佳 多重評估 癥狀臨床痊愈 Remission QIDS SR16 5 HAMD17 7有效 Response QIDS SR 50 功能副反應(yīng)負(fù)擔(dān)患者和醫(yī)生滿意度醫(yī)療服務(wù)的利用和費(fèi)用 1 入睡困難2 夜間失眠3 清晨失眠 早醒 4 嗜睡5 心境 悲傷 6 食欲 減退 7 食欲 增加 8 體重 降低 9 體重 增加 10 注意力 決策11 自我評價12 自殺意念13 負(fù)疚14 活力 易疲勞15 精神運(yùn)動性遲緩16 精神運(yùn)動性激越 QIDS QuickInventoryforDepressiveSymptomatologyC clinicianratedSR self rated 16and31itemversions RushAJ etal IntJMethPsychiatrRes2000 9 45 59 QIDS C16 www ids qids org QIDS16量表的效度 RushAJ etal BiolPsychiatry 2003 CarmodyTJ etal JAffectDisord 研究方法 隨機(jī) 開放性研究 在第2 4階段 每次臨床隨訪時進(jìn)行癥狀 副作用評定 在第2 4 6 9和12周時臨床醫(yī)生以流程 監(jiān)督為指導(dǎo) 強(qiáng)制性的 劑量調(diào)整以實(shí)現(xiàn)臨床痊愈 直至達(dá)到推薦劑量的上限對所有患者進(jìn)行教育 RushAJ TrivediM FavaM AmJPsychiatry 2003Feb 160 2 237 STAR D研究流程 初始治療 西酞普蘭 轉(zhuǎn)換 安非他酮 緩釋 認(rèn)知治療 舍曲林 文拉法辛 緩釋 或增效 安非他酮 緩釋 丁螺環(huán)酮 認(rèn)知治療 僅限于在第2階段中接受認(rèn)知治療者 轉(zhuǎn)換 安非他酮 緩釋 或文拉法辛 緩釋 轉(zhuǎn)換 米氮平或去甲替林或增效 鋰鹽或T3 僅與安非他酮 緩釋 舍曲林 文拉法辛 緩釋 轉(zhuǎn)換 反苯環(huán)丙胺或米氮平聯(lián)合文拉法辛 緩釋 第1階段 第2階段 第2a階段 第3階段 第4階段 STAR D的主要結(jié)果 第1階段治療 2006年1月 西酞普蘭第2階段轉(zhuǎn)換選擇 2006年3月 布普品 舍曲林 文拉法辛第2階段強(qiáng)化治療 2006年5月 布普品 丁螺環(huán)酮第3階段轉(zhuǎn)換選擇 2006年6月 米氮平 去甲替林第3階段強(qiáng)化治療 2006年9月 鋰鹽 T3第4階段治療 2006年9月 反苯環(huán)丙胺 文拉法辛 米氮平總體療效結(jié)果 2006年11月 4個階段的比較認(rèn)知治療 2007年5月 單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的療效 獲得知情同意書 西酞普蘭 隨訪 第二階段 療效滿意 療效不滿意 STAR D研究開始和第一階段治療 定義為未獲臨床痊愈 RushAJ etal AmJPsychiatry2003 160 237 STAR D初級保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中第一階段臨床痊愈率 N 2 876 1 臨床痊愈定義為HAM D 7 QIDS SR 5西酞普蘭平均劑量為41 8mg 20 60mg day TrivediMetal AmJPsychiatry2006 163 28 40 初級保健機(jī)構(gòu)和精神科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中達(dá)到有效及臨床痊愈的時間接近 N 2876 時間 周 Trivedietal AmJPsychiatry2006 163 28 40 在最終治療有效的患者中 有2 3在6周內(nèi)起效 n 2 876有效率 50 QIDS SR16 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 65 2 在最終獲得臨床痊愈的患者中 有1 2在治療6周實(shí)現(xiàn) n 2 876臨床痊愈 QIDS SR16 5 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 52 9 焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關(guān) QIDS SR16 N 2876 比值比 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 p 02 p 0001 p 0007 p 02 p 03 p 12 伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關(guān) QIDS SR16 N 2876 Trivedietal AmJPsychiatry 163 1 28 40 2006 p 001 與GMC 0相比 比值比 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 認(rèn)知治療 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 STAR D第二階段治療選擇 否 是 治療結(jié)果 臨床痊愈率 第二階段轉(zhuǎn)換治療 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1231 42 達(dá)到臨床痊愈所需時間 周 第二階段轉(zhuǎn)換治療 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1231 42 副反應(yīng) 第二階段轉(zhuǎn)換治療 BUP SRSERTVEN XR特征 N 239 N 238 N 250 第二階段最大副作用負(fù)擔(dān) 無副作用28 722 923 0輕微 輕度32 438 532 3中度 顯著31 027 135 4嚴(yán)重 不能耐受7 911 59 3因不能耐受而退出 a27 921 521 9 a包括無論何種原因在4周前退出者 4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致 Rushetal NEnglJMed2006 354 12 1231 42 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 認(rèn)知治療 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 STAR D第二階段治療選擇 否 是 治療結(jié)果 臨床痊愈率 第二階段增效治療 n 279 n 286 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 獲得臨床痊愈所需時間 周 第二階段增效治療 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 獲得臨床痊愈的時間 周 臨床痊愈的累計(jì)率 安非他酮 SR丁螺環(huán)酮 副作用 第二階段增效治療 BUP SRBUS特征 N 279 N 286 第二階段最大的副作用負(fù)擔(dān) 無副作用23 428 4輕微 輕度49 040 5中度 顯著23 427 2重度 不能耐受4 23 9因?yàn)椴荒苣褪芏顺?c 12 721 0 Trivedietal NEnglJMed2006 354 12 1243 52 P 05a包括無論何種原因在4周前退出者 4周后退出者僅限于患者認(rèn)為退出由于不能耐受的副作用所致 增效治療組的臨床痊愈率 轉(zhuǎn)換治療組 兩組患者沒有可比性 大多數(shù)患者愿意僅在轉(zhuǎn)換或增效治療組內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)化分組 極少患者愿意隨機(jī)接受轉(zhuǎn)換治療或增效治療對西酞普蘭耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治療 而其他患者更愿接受轉(zhuǎn)換治療 RushAJ AmJPsychiatry2007 164 201 204 STAR D第二階段認(rèn)知治療的療效 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 認(rèn)知治療 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 轉(zhuǎn)換成 單獨(dú) 認(rèn)知治療的療效 否 是 轉(zhuǎn)換 單獨(dú) 認(rèn)知治療的療效比較 臨床痊愈率 n 36 n 86 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 達(dá)到臨床痊愈的時間和累積臨床痊愈率換成認(rèn)知治療VS換成藥物 Log rank 0 0067 p 0 9350 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 舍曲林 丁氨苯丙酮 文拉法辛 認(rèn)知治療 CIT BUP 279 CIT BUS 286 CIT CT 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 聯(lián)合 增效 認(rèn)知治療的療效 否 是 聯(lián)合 增效 認(rèn)知治療的療效比較 臨床痊愈率 n 65 n 117 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 達(dá)到臨床痊愈的時間和累積臨床痊愈率聯(lián)合認(rèn)知治療VS聯(lián)合藥物 55 3天40 1天Log rank 5 2124 p 0 0224 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 單獨(dú)或聯(lián)合認(rèn)知治療的有效率 QIDS SR n 36 n 86 n 117 n 65 Thaseetal AmJPsychiatry2007164 5 739 752 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 米氮平 去甲替林 鋰鹽 T3 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 STAR D第三階段治療選擇 否 是 19 8 12 3 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 米氮平 去甲替林 鋰鹽 T3 轉(zhuǎn)換治療 聯(lián)合 增效 治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 STAR D第三階段治療選擇 否 是 15 9 24 7 因不良反應(yīng)脫落的更多減分少 Nierenberg 在所接受的治療策略范圍內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組 反苯環(huán)丙胺 文拉法新 米氮平 轉(zhuǎn)換治療 獲得知情同意書 治療策略是否接受 退出研究 STAR D第四階段治療選擇 否 是 13 7 6 9 McGrath 因不良反應(yīng)脫落的更多減分值少 RushAJetal AmJPsychiatry163 11 1905 1917 2006 所有病例的累積臨床痊愈率 N 3 671 IncludingthosewithHRSD 17 14byROAafterenrollment QIDS SR臨床痊愈率 30 6 13 7 隨訪期患者的復(fù)發(fā)率 1年 RushAJetal AmJPs