鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用與進(jìn)展(急診科).ppt

鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用與進(jìn)展 四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床藥師孫聞續(xù) 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 所有重癥患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療 C級(jí) 危重病人持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南 2002美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 B級(jí) 中國(guó)重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南 2006中國(guó)ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain Agitation andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013美國(guó) 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛 減輕患者焦慮和躁動(dòng) 催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療 目錄 鎮(zhèn)痛藥物分類 阿片類 阿片類藥物的歷史 1803年發(fā)現(xiàn)嗎啡 1925年確定結(jié)構(gòu) 1939年合成哌替啶1942年合成烯丙嗎啡 爾后合成納洛酮1960年合成芬太尼中國(guó) 1972 1974年合成舒芬太尼中國(guó) 2005 1976年合成阿芬太尼1990年合成瑞芬太尼中國(guó) 2003 阿片類藥物的作用機(jī)制 阿片類藥物的作用機(jī)制 中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著阿片受體 這些受體分布在痛覺(jué)傳導(dǎo)區(qū) 以及行為和情緒有關(guān)的區(qū)域 阿片類藥物同樣可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的外周機(jī)制產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用 阿片受體分型代表藥物 藥理學(xué) 阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用 阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 適應(yīng)癥 鎮(zhèn)痛 心肌梗死 心源性休克 麻醉前給藥 禁忌癥 顱腦外傷顱內(nèi)高壓 COPD 支氣管哮喘 肺心病 甲狀腺功能減退 皮脂功能不全 前列腺肥大 排尿困難 嚴(yán)重肝功能不全 不良反應(yīng) 3 5天產(chǎn)生耐藥性 1周以上可成癮 惡心 嘔吐 便秘 排尿困難 膽絞痛 藥物過(guò)量 昏迷 呼吸抑制 瞳孔縮小 血壓下降 發(fā)紺 尿少等 納洛酮 0 4 0 8mg 給氧 人工呼吸 補(bǔ)液 阿片類鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 人工合成鎮(zhèn)痛藥 藥理 阿片受體激動(dòng)劑 鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1 10 1 8 作用持續(xù)時(shí)間短 2 4小時(shí) 無(wú)鎮(zhèn)咳作用 成癮性弱于嗎啡 禁忌癥 室上性心動(dòng)過(guò)速 顱腦損傷 顱內(nèi)占位性病變 慢性阻塞性肺疾患 支氣管哮喘 嚴(yán)重肺功能不全等禁用 嚴(yán)禁與單胺氧化酶抑制劑同用 鎮(zhèn)痛 成人 im 25 100mg 次 100 400mg d 極量 150mg 次 600mg d 靜脈注射成人一次按體重以0 3mg kg為限 阿片類鎮(zhèn)痛藥 哌替啶 杜冷丁 人工合成鎮(zhèn)痛藥 體內(nèi)代謝產(chǎn)物 去甲哌替啶易蓄積 產(chǎn)生神經(jīng)毒性 CNS癥狀 煩躁 焦慮 癲癇發(fā)作 腎臟功能不良的患者會(huì)減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化 芬太尼是純阿片受激動(dòng)劑 具有較高的選擇性 與 1受體親和力極高 效價(jià)為哌替啶的550 1000倍 阿片類鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 人工合成強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 特點(diǎn) 對(duì)心血管功能影響小 能抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng) 禁忌癥 支氣管哮喘 呼吸抑制 對(duì)本品特別敏感的病人以及重癥肌無(wú)力病人禁用 禁止與單胺氧化酶抑制劑 如苯乙肼 帕吉林等 合用 用法 肌內(nèi)注射 靜脈注射 靜脈滴注 硬膜外間隙注射 不良反應(yīng) 與嗎啡類似 但較輕 與 2受體結(jié)合力弱 注意事項(xiàng) 靜脈注射可引起胸壁肌肉強(qiáng)直 肌松藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥 芬太尼 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 芬太尼家族的藥代動(dòng)力學(xué)比較 阿片類鎮(zhèn)痛藥 瑞芬太尼 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 重癥肌無(wú)力及易呼吸抑制患者 支氣管哮喘患者禁用 禁與血制品經(jīng)同一路徑給藥 阿片類鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 弱阿片類 雙重機(jī)制鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥 中度至重度疼痛不良反應(yīng) 呼吸抑制及心血管等副反應(yīng)明顯低于傳統(tǒng)阿片類 常見(jiàn)惡心 嘔吐 口干 出汗 頭痛和非特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀如眩暈 靜脈給藥較肌肉給藥的不良反應(yīng)發(fā)生率高 尤其是惡心 多用于術(shù)后鎮(zhèn)痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥 地佐辛 激動(dòng) 拮抗混合劑 阿片類鎮(zhèn)痛藥 地佐辛 激動(dòng) 拮抗混合劑 用法用量 肌肉注射單劑量5 20mg q3 q6h給藥 極量20mg 次 120mg d 2 靜脈注射初始計(jì)量5mg 維持極量 2 5 10mg 次 q2 q4h 鎮(zhèn)痛藥物分類 阿片類 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 NSAIDs 非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧合酶發(fā)揮緩解疼痛的作用 可用于輕度至中度疼痛治療 與阿片類藥物相比 不引起意識(shí)改變和呼吸抑制 沒(méi)有成癮性 可導(dǎo)致血小板功能障礙 出血和消化系統(tǒng)不良反應(yīng) 非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 NSAIDs 非甾體抗炎藥 一 非選擇性環(huán)氧酶抑制藥阿司匹林 aspirin 對(duì)乙酰氨基酚 paracetamol 吲哚美辛 布洛芬 ibuprofen 二 選擇性環(huán)氧酶抑制藥 美洛昔康 塞來(lái)昔布 NSAIDs鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚 NSAIDs鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥 布洛芬 NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥 布洛芬 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥 塞來(lái)昔布 西樂(lè)葆 NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥 萘普生 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 加巴噴丁 派汀 藥理作用 加巴噴丁抗驚厥作用的機(jī)制尚不明確 但動(dòng)物試驗(yàn)提示 與其他上市的抗驚厥藥物相似 加巴噴丁可抑制癲癇發(fā)作用于成人皰疹后神經(jīng)痛的治療 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 加巴噴丁 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié) 阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié) BarrJ FraserGL PuntilloK etal ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain Agitation andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit CritCareMed 2013 41 263 非阿片類鎮(zhèn)痛藥總結(jié) 其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定 鎮(zhèn)痛作用較一般解熱鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)服藥后10鐘出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用并可維持2 5小時(shí) 藥理 主要成分是延胡索乙素 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 具有鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜 催眠及安定作用 無(wú)明顯成癮性 適應(yīng)癥 用于頭痛 月經(jīng)痛 腸道系統(tǒng)鈍痛以及助眠等 醒后無(wú)后遺效應(yīng) 用法用量 口服 鎮(zhèn)痛 成人一次60 120毫克 助眠 成人一次30 90毫克 一日3次 不良反應(yīng) 用于鎮(zhèn)痛時(shí)可出現(xiàn)嗜睡 偶見(jiàn)眩暈 乏力 惡心和錐體外系癥狀 羅通定的藥理作用和臨床應(yīng)用研究進(jìn)展 2012 焦慮 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜治療 常用鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥 麻醉性鎮(zhèn)靜藥 2受體激動(dòng)劑 鎮(zhèn)靜藥的歷史 鎮(zhèn)靜藥 苯二氮卓類 BZ 作用機(jī)制 主要認(rèn)為激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的 氨基丁酸 GABA 受體 促進(jìn)氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 導(dǎo)致神經(jīng)元超極化而產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng) 藥理 發(fā)揮抗焦慮 鎮(zhèn)靜 順應(yīng)性遺忘及抗驚厥作用 無(wú)鎮(zhèn)痛效果 不良反應(yīng) 為呼吸抑制和低血壓 特別是與其他影響呼吸循環(huán)的藥物聯(lián)合使用 如阿片類 苯二氮卓類 地西泮 安定 長(zhǎng)效苯二氮卓類藥肌注吸收慢而不規(guī)則 亦不完全 急需發(fā)揮療效時(shí)應(yīng)靜脈注射肝臟代謝產(chǎn)物 去甲地西泮 去甲羥地西泮 有不同程度的藥理活性 半衰期長(zhǎng) 反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)單次給藥有起效快 蘇醒快的特點(diǎn) 可用于急性躁動(dòng)患者的治療 苯二氮卓類 地西泮 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 苯二氮卓類 勞拉西泮 氯羥安定 中效BZ LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖 力月西 作用強(qiáng)度是地西泮的2 3倍 起效快順行性遺忘作用和抗焦慮作用強(qiáng)肌肉注射吸收完全 也可靜脈滴注給藥 注射部位無(wú)疼痛 使用方便 不良反應(yīng) 警惕呼吸抑制及血壓下降 極少數(shù)可發(fā)生呼吸暫停 停止或心跳驟停 有時(shí)可發(fā)生血栓性靜脈炎發(fā)生率低 苯二氮卓類 咪達(dá)唑侖 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 麻醉性鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚 得普利麻 短效全麻藥 起效迅速 1 2minVS咪達(dá)唑侖2 5min 作用時(shí)間短 代謝產(chǎn)物無(wú)藥理活性 撤藥后迅速清醒丙泊酚維持顱腦外傷患者有效腦灌注的同時(shí) 有效降低顱內(nèi)壓丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用 麻醉性鎮(zhèn)靜藥 丙泊酚 LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 麻醉性鎮(zhèn)靜藥 氯胺酮 分離麻醉 ClinicalPracticeGuidelineforEmergencyDepartmentKetamineDissociativeSedation 2011Update LexicompOnline Copyright 1978 2014Lexicomp Inc AllRightsReserved 右美托咪定的發(fā)展 新型鎮(zhèn)靜藥 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn) 2013 選擇性 2受體激動(dòng)劑 右美托咪定 能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用 具有一定的鎮(zhèn)痛作用 減少阿片類用量易喚醒 保持良好定向力 譫妄發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖和丙泊酚無(wú)呼吸抑制作用 FDA批準(zhǔn)可用于非插管患者的鎮(zhèn)靜及拔管后持續(xù)鎮(zhèn)靜 呼吸機(jī)撤離前不需停藥 右美托咪定可能引起口咽部肌張力下降 非氣管插管患者可能出現(xiàn)氣道梗阻 故在使用過(guò)程中需注意監(jiān)測(cè)換氣功能及血氧飽和度等呼吸狀態(tài) 持續(xù)輸注時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小 可有低血壓和心動(dòng)過(guò)緩 但停藥后不會(huì)產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的反彈效應(yīng) 選擇性 2受體激動(dòng)劑 右美托咪定 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) 右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(jiàn) 2013 2受體激動(dòng)劑 右美托咪定 LexicompOnline 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