農(nóng)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究 社管學(xué)院 陳程.doc

重慶市農(nóng)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)研究 以重慶市璧山縣來鳳鎮(zhèn)新七村、登鳳村為例【摘要】 本研究重點從公共投入、運行機制、管理體制、醫(yī)療保障體制等方面著手，分析了當(dāng)前璧山縣來鳳鎮(zhèn)兩個村衛(wèi)生室存在的問題和困境，提出優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、加大財政投入、實行村衛(wèi)生室管辦分離、提高新農(nóng)合水平、加強農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基本思路，為發(fā)改委的規(guī)劃、決策提供參考建議?！娟P(guān)鍵詞】村衛(wèi)生室 標(biāo)準(zhǔn)化困境 改進【前言】 為進一步深化落實新醫(yī)改政策和重慶市委、市政府關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定1，探究在新醫(yī)改和基本衛(wèi)生建設(shè)中農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展特別是村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中存在的問題和困境；同時按照重慶市委、市政府為進一步增強大學(xué)生社會實踐能力的精神，2011年1月，來自重慶工商大學(xué)和重慶師范大學(xué)的八名大學(xué)生在重慶市發(fā)改委人事處的組織下成立了寒假實習(xí)調(diào)研課題隊伍。發(fā)改委經(jīng)濟綜合處、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革辦公室改革信息處、統(tǒng)籌辦改革試點處給出了六個調(diào)研課題，我選擇了以農(nóng)村衛(wèi)生室為調(diào)研對象的“農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化研究”這一課題。報告基本理清了當(dāng)前重慶市璧山縣來鳳街道村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中所存在的若干問題，并結(jié)合重慶和當(dāng)?shù)貙嶋H，初步梳理出加強、改善村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的相關(guān)對策建議?！菊摹恳?、璧山縣來鳳鎮(zhèn)在村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)過程中存在的主要問題就整個重慶市而言，全市存在著農(nóng)村衛(wèi)生資源數(shù)量不足、質(zhì)量不高的整體情況。以來鳳鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室為例，業(yè)務(wù)用房、基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量均嚴(yán)重不足，農(nóng)民就醫(yī)問題矛盾依然存在，制約了農(nóng)村醫(yī)療保障水平的提高。（一）衛(wèi)生室房屋配置不達標(biāo)1、衛(wèi)生室用房與補助。為進一步體現(xiàn)差距，調(diào)研中分別選取了一個示范村和一個一般村中的一個衛(wèi)生室進行對比研究。新七村和登鳳村的兩個村衛(wèi)生室均為鄉(xiāng)村醫(yī)生自行提供業(yè)務(wù)用房，無任何補貼和獎勵。其中新七村為示范村（優(yōu)先享受各類優(yōu)惠政策和資源），有兩個村合并而成，原兩個村的衛(wèi)生室均被保留下來，后村里新建了5間衛(wèi)生室用房，要求兩衛(wèi)生室合二為一。但由于新建衛(wèi)生室地理位置遠(yuǎn)離群眾居住地，群眾反映就診不方便；同時村委會和相關(guān)部門未出臺搬遷合并細(xì)則，未對原有兩個衛(wèi)生室財產(chǎn)、收益分配做出明確規(guī)定，兩衛(wèi)生室均不愿搬遷，新建衛(wèi)生室房屋至今仍閑置未用。而登鳳村作為一般村未受到公共提供的衛(wèi)生室建筑。甚至生活村（來鳳鎮(zhèn)行政村之一）將原有空閑房屋作為村衛(wèi)生室用房，如今卻要求衛(wèi)生室每月交付房租。2、業(yè)務(wù)用房設(shè)置。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求村衛(wèi)生室建筑面積在60平方米以上，新七村衛(wèi)生室為74平方米，達到規(guī)范要求；而登鳳村僅為49平方米，與規(guī)范要求相距較遠(yuǎn)。規(guī)定要求村衛(wèi)生室需診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室五室分設(shè)，而新七村室和登鳳村室均只有診斷室、治療室和藥房，無觀察室與值班室，未完全符合業(yè)務(wù)用房要求。規(guī)定中還要求衛(wèi)生室照明燈統(tǒng)一為日光燈；治療室需貼白色瓷磚，高度不低于1.2米。新七村均達到這兩項要求，而登鳳村治療室未貼瓷磚、照明使用的是白熾燈，兩項要求都不符合。3、建筑結(jié)構(gòu)與安全。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)定中對衛(wèi)生室建筑結(jié)構(gòu)、安全及抗震防震能力要求都做了規(guī)定，而這兩個村衛(wèi)生室建筑均為居民住房標(biāo)準(zhǔn)，未進行改建。4、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求衛(wèi)生室與生活區(qū)分開獨立設(shè)置，但兩個村的衛(wèi)生室都是衛(wèi)、私合置，僅一門之隔，未將兩者嚴(yán)格區(qū)分開來。（二）基本醫(yī)療設(shè)施設(shè)備配置不完善基本診療設(shè)備和器械配備。兩個衛(wèi)生室都擁有較齊全的各種上墻制度和常見傳染病宣傳海報以及部分基本診療設(shè)備，能夠滿足常見診療需求，但缺少更專業(yè)的設(shè)備，導(dǎo)致一些診療操作不規(guī)范，病患就醫(yī)需求和滿足程度受到限制。缺少的主要設(shè)備見下表設(shè)備種類新七村衛(wèi)生室登鳳村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)定方盤無有有銀針有無有資料柜有無有三角針無有有地站燈無無有解毒藥有無有小孔巾無無有診斷桌椅有無有手術(shù)刀片無有有 火罐（套）有無有身高體重計無有有木聽筒（胎心）無無有頸椎牽引帶（套）無無有基本健康教育設(shè)備（電視、VCD）有（放置于與治療室相鄰的臥室內(nèi)，病人有要求可看，內(nèi)容為一般電視節(jié)目，不是健康教育資料）有（放置于與治療室相鄰的臥室內(nèi)，病人有要求可看，內(nèi)容為一般電視節(jié)目，不是健康教育資料）有（播放健康教育資料）藥品西藥70種左右100多種160種以上藥品中成藥50種左右30種左右60種以上此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生們強烈反應(yīng)外科器械不齊，如氧氣管設(shè)備之前相關(guān)部門未給予配置，但由于治療需要，鄉(xiāng)村醫(yī)生只好自掏腰包購置，直到2010年上級衛(wèi)生部門才為每個示范村的衛(wèi)生室配置了一套氧氣設(shè)備；而一般村的衛(wèi)生室仍沒有。除此之外，如藥架、藥柜和藥廚等均無配置，鄉(xiāng)村醫(yī)生自行購買，無任何補助，鄉(xiāng)村醫(yī)生感到費用太大。（三）村醫(yī)素質(zhì)和衛(wèi)生人員配置不合理。1、鄉(xiāng)村醫(yī)生配置與素質(zhì)。兩個村衛(wèi)生室擁有兩名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生），符合標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中每個村衛(wèi)生室定員13名，至少有一人持有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證書，有合法有效的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和人員資質(zhì)證書2的規(guī)定。但兩個衛(wèi)生室醫(yī)生都是由家庭成員組成，新七村村醫(yī)為父子關(guān)系，登鳳村村醫(yī)為夫妻關(guān)系，上級衛(wèi)生部門未派任衛(wèi)生系統(tǒng)的其他衛(wèi)生人員。可見衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員配置并未受到相關(guān)部門的重視，而是一種無系統(tǒng)無規(guī)劃、放任自行的局面。對于來鳳鎮(zhèn)的所有村衛(wèi)生室，上級衛(wèi)生部門為其配置室長、醫(yī)師、護士和專門的婦女保健人員（要求為女性醫(yī)務(wù)人員）更是從未有過。2、鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)。衛(wèi)生部關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的通知中指出：各地要結(jié)合中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目，按照規(guī)范的要求，組織開展好2010年農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的培訓(xùn)，切實提高鄉(xiāng)、村兩級實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的技能。地方各級衛(wèi)生行政部門也要高度重視，加大培訓(xùn)經(jīng)費的投入力度。同時指出各級衛(wèi)生行政部門要成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目專家技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)農(nóng)村居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)咨詢。針對農(nóng)村地區(qū)缺乏精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)的情況，省級和地（市）級衛(wèi)生行政部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生專業(yè)力量，加強精神衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)對鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)重性精神病患者管理工作的技術(shù)指導(dǎo)和相關(guān)知識的培訓(xùn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可組建由公衛(wèi)醫(yī)師、臨床醫(yī)師等組成的服務(wù)團隊，包村包戶，全面做好村級基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)項目全覆蓋。同時2010年中央和各級地方政府為開展醫(yī)療培訓(xùn)提供了3億元的財政支持。然而來鳳鎮(zhèn)的現(xiàn)實情況卻是鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)分為縣級和鎮(zhèn)級兩類，每次培訓(xùn)2-3天，其里縣里培訓(xùn)要交培訓(xùn)費100-200/次，鎮(zhèn)上培訓(xùn)為免費；幾乎沒有過鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建的指導(dǎo)或服務(wù)團隊下村指導(dǎo)工作；雖上級衛(wèi)生部門安排了培訓(xùn)，但村醫(yī)們反映大多培訓(xùn)形式化，并未對業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高帶來多大實際意義。而通知中要求的精神衛(wèi)生建設(shè)，到了來鳳鎮(zhèn)的村衛(wèi)生室僅僅是發(fā)現(xiàn)了上報，平日對精神病患者便是不聞不問的被動局面。（四）村醫(yī)收入和補償?shù)?、工資收入。新醫(yī)改以來國家和各級地方財政加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度，對農(nóng)村衛(wèi)生的資金投入也有了大幅的增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資、績效獎勵工資、各種補貼在預(yù)算中均得到的提高。但新七村和登鳳村的醫(yī)生們都反映工資待遇仍然太低，每月僅500-600元，其中以就診量為主要評價標(biāo)準(zhǔn)的績效工資只有100-200元左右。加上一些必需的醫(yī)療設(shè)備因上級衛(wèi)生部門不予配置只得自己購買的的支出，更使得村醫(yī)的收入打了折扣。2、其它收入和補償性收入。為減輕農(nóng)民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)和解決“看病難、看病貴”的問題，落實國家基本藥物制度試點工作和健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的要求，璧山縣和其它區(qū)縣一樣實行村衛(wèi)生室基本藥物“零差率”銷售，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況不復(fù)存在，村衛(wèi)生室的收入也隨之減少。新醫(yī)改以來雖然中央和地方制定了對衛(wèi)生室和村醫(yī)進行財政收入補貼的政策，發(fā)出把增加投入與建設(shè)機制結(jié)合起來，全面推進基層機構(gòu)綜合改革，形成藥品采購、機構(gòu)補償、人員使用、收入分配等新的機制，做到維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的指示和規(guī)定，但來鳳鎮(zhèn)的這兩個村衛(wèi)生室卻因沒有了藥物利潤又得不到足夠補償而收入銳減。為提高收入和利潤，他們不得不避開中標(biāo)醫(yī)藥公司而另尋進藥途徑，以更低廉的價格購進藥品。剩下的注射費、診斷費和勞務(wù)費收入也并不豐厚。3、衛(wèi)生室花費較多。培訓(xùn)要花錢，一些必備醫(yī)療設(shè)備自己添置無任何補助。此外，如衛(wèi)生監(jiān)測費等以及各種證件更換也是一筆不小的開支。各種資料需交錢購買，如為璧山縣中標(biāo)公司的重慶渝進藥業(yè)有限公司所列舉的中標(biāo)藥品清單做成的宣傳冊一本需5元錢，要求每個村衛(wèi)生室必須購買，村醫(yī)們反映應(yīng)該免費發(fā)放。二、原因分析造成目前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)條件薄弱、總量不足的原因，首先主要是歷史遺留原因，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)歷來薄弱，新農(nóng)保政策實施才不足5年，政府雖然逐步在加大力度，但是一時間距離滿足農(nóng)村就醫(yī)需求仍有距離。其次，是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)尚處于探索階段。政府以及相關(guān)部門尚未出臺關(guān)于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的制度，或者說雖然有一些標(biāo)準(zhǔn)，但是不夠具體細(xì)化，也未考慮各地區(qū)特殊情況，區(qū)縣在加大投入建設(shè)時缺乏權(quán)威的參考標(biāo)準(zhǔn)。再次，從西方發(fā)達國家看，公共衛(wèi)生服務(wù)的資金來源除了政府投入之外，還有市場的參與，可以有效增加資金來源，使得這一系統(tǒng)的運作更有活力和具備競爭性，而目前重慶乃至全國在公共衛(wèi)生服務(wù)的市場參與方面的嘗試還很少。這些都有賴于政府、社會、基礎(chǔ)組織、研究機構(gòu)等多方合力，共同探討解決的辦法。三、璧山縣來鳳鎮(zhèn)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)改進基本思路和建議針對以上問題，結(jié)合來鳳鎮(zhèn)實際，在參照新醫(yī)改政策、中央和重慶市各級政府關(guān)于加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的政策文件、村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)定和成效良好地區(qū)的經(jīng)驗方法的基礎(chǔ)上，提出優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、加大財政投入、實行村衛(wèi)生室管辦分離、提高新農(nóng)合水平、加強農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的基本思路。（一）優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置1、各級衛(wèi)生政府部門應(yīng)不折不扣貫徹落實村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的方針政策，不得對村衛(wèi)生室的各項投入和支持力度打折扣；建立健全政策執(zhí)行監(jiān)察體系，上級衛(wèi)生部門及時有力地對下級部門的貫徹執(zhí)行行動進行監(jiān)察和控制，對違反要求和規(guī)定者嚴(yán)加處理，同時將政策實際效果與干部績效考核相結(jié)合，確保方針政策被及時、全面、準(zhǔn)確地貫徹執(zhí)行。2、嚴(yán)格農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)特別是村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的財政經(jīng)費，實行?？顚Ｓ?，嚴(yán)厲打擊隨意摞用?？畹男袨?。由于傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)管理體系中微觀控制策略的先天缺失，長期以來農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生專干的固定工資制度始終沒有得到合理的調(diào)整，公共衛(wèi)生費用成了專生專干旱澇保收的固定工資，在一些地區(qū)甚至成了衛(wèi)生院院長福利的一部分，這些本該在農(nóng)村居民身上發(fā)生的投資卻成了衛(wèi)生專干合法瀆職的腐敗根源3。所以各級政府和衛(wèi)生部門對財政資金應(yīng)做合理規(guī)劃，提高資金利用率，加大醫(yī)療衛(wèi)生的支農(nóng)扶貧力度，對來鳳鎮(zhèn)來說目前最迫切的就是增加醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的配置、加強業(yè)務(wù)素質(zhì)和思想素質(zhì)的經(jīng)費投入、多進行滿足實際需求的診治技術(shù)指導(dǎo)、減少培訓(xùn)費用。3、建立農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度和明確合理的工資制度，制定鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險政策。一定的資源投入是開展衛(wèi)生服務(wù)必備的基本條件，如何使用衛(wèi)生資源，組織實施衛(wèi)生服務(wù)，對于獲得理想的健康投資效益至關(guān)重要。為合理配置農(nóng)村衛(wèi)生資源，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生部相關(guān)精神，各地區(qū)應(yīng)采取多種形式加強農(nóng)村衛(wèi)生隊伍人才建設(shè)，如提供專項經(jīng)費，采取定向免費培訓(xùn)方式，組織農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員參加各種業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，并加強培訓(xùn)的頻率、深度和廣度，避免形式主義；擴大實施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師招聘計劃加強；完善城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村衛(wèi)生制度4；加強人才對口支援力度，鼓勵、吸引醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和離退休醫(yī)護人員到農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)工作、服務(wù)。（二）實行村衛(wèi)生室管辦分離效仿公立醫(yī)院改革，成立村衛(wèi)生室管理中心，實行室長負(fù)責(zé)制。將村衛(wèi)生室從原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理中剝離出來，成立獨立專門的管理中心。管理中心受政府委托，承擔(dān)衛(wèi)生室的資產(chǎn)、人員和業(yè)務(wù)管理職能；管理中心與各方協(xié)調(diào)溝通，對村衛(wèi)生室的各類資源作統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)資源的有機整合和優(yōu)化配置，形成高效、良性的運作機制。同時加強與區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)的縱向業(yè)務(wù)合作，借鑒吸收先進方法，不斷提高村衛(wèi)生室的診治能力，滿足基層醫(yī)療需求。（三）提高新農(nóng)合水平增強老百姓看病能力和信心。隨著農(nóng)村養(yǎng)老保險和最低生活保障從無到有和迅速發(fā)展，城鄉(xiāng)社會保障覆蓋率迅速擴大，社會保障服務(wù)和水平逐步提高5，但水平仍然較低，重慶市新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)為120元/人年。2011年璧山縣人民政府辦公室關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度的通知6規(guī)定新農(nóng)合一檔為35元/人年，二檔40元/人年，按100%比例進行報銷，家庭成員可相互調(diào)劑使用。參保人員因結(jié)核病、腦血管意外后遺癥、肝硬化失代償期、紅斑狼瘡伴多器官損害、慢性再生障礙性貧血、精