護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防規(guī)范

臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理流程 目錄 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理二 皮下注射技術(shù)操作及發(fā)癥處理三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理六 鼻飼法及并發(fā)癥處理七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 疼痛1 發(fā)生原因 1 患者精神高度緊張 恐懼 2 藥液濃度過高 推注速度快且不均勻 3 注射針頭過粗 欠銳利 操作者手法不熟練 4 注射時(shí)消毒劑隨針頭進(jìn)入皮內(nèi) 2 臨床表現(xiàn) 1 表現(xiàn)為注射部位紅 腫 疼痛 2 患者緊張 煩躁 3 預(yù)防 1 心理護(hù)理 取得患者的配合 2 采用無菌生理鹽水作為溶酶對(duì)藥進(jìn)行溶解 3 應(yīng)選擇4至4號(hào)半銳利皮試針頭進(jìn)行注射 部位 前臂掌側(cè)中斷 4 待皮膚消毒劑干燥后方可進(jìn)針注射 5 熟練掌握注射技巧 做到準(zhǔn)而快地進(jìn)針 縮短刺皮時(shí)疼痛的持續(xù)時(shí)間 4 處理流程安慰患者 分散注意力 進(jìn)行熟練的注射 二 局部組織反應(yīng)1 發(fā)生原因 1 藥物種類或性質(zhì)不同 局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)弱不一 2 藥液注入過快或超量注入 3 皮內(nèi)注射后 患者搔抓或揉按局部皮丘 4 護(hù)士操作不熟練 反復(fù)進(jìn)針刺激局部皮膚 2 臨床表現(xiàn)注射部位紅 腫 疼痛 瘙癢 水泡 重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié) 3 預(yù)防 1 準(zhǔn)確掌握配置濃度 準(zhǔn)確注入藥液劑量 2 對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)的藥物在注射前履行告知義務(wù) 3 注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 選擇合適的針頭 4 熟練掌握皮內(nèi)注射技術(shù) 5 認(rèn)真做好健康教育 讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓 揉按局部皮丘所帶來的不良結(jié)果 4 處理流程局部皮膚瘙癢 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑用藥 健康宣教 觀察局部皮膚 記錄 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 注射失敗1 發(fā)生原因 1 患者躁動(dòng)不合作 多見于無法正常溝通的患者 2 注射部位無法充分暴露 3 操作技術(shù)不熟練 4 注射藥液劑量不準(zhǔn)確 2 臨床表現(xiàn) 1 無皮丘 2 皮丘過大或過小 3 針口有出血 3 預(yù)防 1 對(duì)不合作的患者肢體給予約束和固定 2 充分暴露注射部位 衣服過多或袖口過窄 協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖 3 提高技能 掌握注射的角度 力度及藥量 以避免因進(jìn)針過深或過淺導(dǎo)致針頭注射部位不在表皮 真皮之間或針頭斜面未完全進(jìn)入皮內(nèi) 避免用力過猛導(dǎo)致針頭貫穿皮膚 4 注射完畢拔針時(shí) 勿用棉簽按壓 按揉 覆蓋局部注射部位 4 處理流程拔針更換針頭 向患者說明原因并致歉 重新選擇注射部位 另行注射 四 過敏性休克1 發(fā)生原因 1 操作前未咨詢患者的藥物過敏史 2 患者對(duì)注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應(yīng) 2 臨床表現(xiàn)喉頭水腫 呼吸困難 氣促 哮喘 面色蒼白 出冷汗 脈搏細(xì)弱 血壓下降 意識(shí)喪失 3 預(yù)防 1 詳細(xì)詢問患者藥物過敏史 尤其是青霉素等已引起過敏的藥物 如有停止該項(xiàng)試驗(yàn) 2 皮試觀察期間 囑患者不能隨意離開 3 注射盤內(nèi)備有0 1 鹽酸腎上腺素 在注射間備有氧氣和吸痰設(shè)備 4 嚴(yán)格無菌操作 注意配置藥液有無外觀變化 沉淀 破損 檢查藥物的有效期 4 處理流程立即停止給藥 通知醫(yī)生 平臥 就地?fù)尵?暢通氣道 做好氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑用藥 必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 記錄 一 皮內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 二 皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 二 皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 硬結(jié)形成1 發(fā)生原因 1 同一注射部位反復(fù) 多次 大量注射藥物 2 藥物濃度過高 速度過快 用力不均勻 注射部位過淺 3 局部血循環(huán)不良 藥物吸收緩慢 4 注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié) 2 臨床表現(xiàn) 1 局部腫脹 2 可捫及明顯的硬結(jié) 3 預(yù)防 1 避免長(zhǎng)期在同一個(gè)部位注射 注射時(shí)避開瘢痕 炎癥 皮膚破損處 2 注射藥量不宜過多 一般不超過5ml 注射速度要緩慢 準(zhǔn)確掌握注射深度 3 對(duì)于一些難以吸收的藥液 注射后及時(shí)給予局部熱敷或按摩 以促進(jìn)血液循環(huán) 加快藥物吸收 4 注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 選擇合適的針頭 熟練掌握注射技術(shù) 4 處理流程停止在此部位注射 局部熱敷或按摩 用50 硫酸鎂熱濕敷 觀察 二 針頭彎曲或針體折斷1 發(fā)生原因 1 針頭本身質(zhì)量問題 如針頭過細(xì) 過軟 針頭鈍 針尖有鉤等 2 穿刺部位有硬結(jié) 瘢痕 3 注射時(shí)體位擺放不當(dāng) 局部肌肉張力高 4 注射操作不規(guī)范 5 消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配 刺入過深均可造成針頭彎曲或針體折斷 2 臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內(nèi) 注射無法繼續(xù)進(jìn)行 3 預(yù)防 1 選擇質(zhì)量合格的針頭 2 選擇合適的注射部位 避開硬結(jié)和瘢痕 3 注射時(shí)取舒適的體位 使局部肌肉放松 4 嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作 勿將針體全部刺入皮膚內(nèi) 5 如出現(xiàn)針頭彎曲 應(yīng)明確彎曲的原因 更換針頭后重新注射 6 消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小 刺入深度酌減 4 處理流程穩(wěn)定患者情緒 患者保持原體位 迅速用止血鉗將折斷的針體拔出針體 針體如已完全沒入皮膚 通知醫(yī)生需手術(shù)取出者 做好術(shù)前準(zhǔn)備 觀察局部 記錄 二 皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 低血糖1 發(fā)生原因存在誘發(fā)因素 患者皮下注射胰島素劑量過大或運(yùn)動(dòng)量過大 進(jìn)食量少 導(dǎo)致血流加速 胰島素的吸收加快 2 臨床表現(xiàn)饑餓感 乏力 肌肉震顫 面色蒼白 心悸 出汗 有時(shí)會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓 皮膚濕冷 大小便失禁 甚至昏迷 3 預(yù)防 1 注射后避免劇烈運(yùn)動(dòng) 局部按摩 按時(shí)進(jìn)餐 2 選擇合適的注射部位 掌握進(jìn)針深度 避免誤入肌肉組織 有計(jì)劃地更換注射部位 3 抽吸胰島素劑量要準(zhǔn)確 不可隨意改變劑量 4 消瘦或皮下脂肪少的患者 捏起注射部位刺入深度酌減 進(jìn)入角度減小 4 處理流程評(píng)估 初步判斷 絕對(duì)臥床 通知醫(yī)生 快速查血糖 建立靜脈通路 遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充葡萄糖 監(jiān)測(cè)血糖變化 心理護(hù)理 嚴(yán)密觀察病情變化 記錄 二 皮下注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 硬結(jié)形成1 發(fā)生原因 1 同一注射部位反復(fù) 多次 大量注射藥物 2 藥物濃度過高 推注速度過快 用力不均勻 注射部位過淺等 3 局部血循環(huán)不良 藥物吸收緩慢 4 注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié) 2 臨床表現(xiàn)局部腫脹 可捫及明顯的硬結(jié) 伴有局部肌肉萎縮 疼痛 3 預(yù)防 1 避免長(zhǎng)期在同一個(gè)部位注射 注射時(shí)避開瘢痕 炎癥 皮膚破損處 2 注射藥量不宜過多 一般不超過5ml 注射速度要緩慢 準(zhǔn)確掌握注射深度 3 對(duì)于一些難吸收的藥液 注射后及時(shí)給與局部熱敷或按摩以促進(jìn)血液循環(huán) 加快藥物吸收 4 注射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 選擇合適的針頭 熟練掌握注射技術(shù) 4 處理流程停止在此部位注射 局部熱敷或按摩 用50 硫酸鎂熱濕敷 二 神經(jīng)損傷1 發(fā)生原因 1 注射時(shí)針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位 2 藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變性壞死 3 2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準(zhǔn)確 2 臨床表現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木 放射痛 肢體無力 活動(dòng)受限 嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部肌肉萎縮 3 預(yù)防 1 遵守操作規(guī)程 正確選擇注射部位 避開神經(jīng)和血管走行部位進(jìn)針 2 正確掌握給藥途徑 注意觀察注射過程中及注射后的局部反應(yīng) 如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào) 3 2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌 臀小肌注射 4 處理流程患者主訴注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針 停止注射 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑局部理療 熱敷 給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療 嚴(yán)密觀察肢體運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài) 記錄 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 針頭堵塞1 發(fā)生原因 1 抽吸瓶裝藥品時(shí)瓶塞橡膠造成針頭堵塞 2 注射藥物過于黏稠 藥液未充分溶解 懸濁藥液 針頭過細(xì)等均可造成針頭堵塞 2 臨床表現(xiàn)注射推藥時(shí)阻力大 無法將注射器內(nèi)的藥液注入體內(nèi) 3 預(yù)防 1 抽吸瓶裝藥物時(shí) 以45 的角度穿刺進(jìn)入橡膠塞 可減少橡膠塞堵塞針頭 2 根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇合適的針頭 對(duì)黏稠藥液 懸濁液應(yīng)充分溶解 并選擇合適的針頭抽吸藥液 4 處理流程拔針更換針頭 向患者說明原因并致歉 重新選擇注射部位 另行注射 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 四 針頭彎曲或針體折斷1 發(fā)生原因 1 針頭本身有質(zhì)量問題 如針頭過細(xì) 過軟 針頭鈍 針尖有鉤等 2 穿刺部位有硬結(jié) 瘢痕 3 注射時(shí)體位擺放不當(dāng) 使局部肌張力高 4 注射操作不規(guī)范 5 消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)不匹配 刺入過深等 均可造成針頭彎曲或針體折斷 2 臨床表現(xiàn)針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內(nèi) 注射無法繼續(xù)進(jìn)行 3 預(yù)防 1 選擇質(zhì)量合格的針頭 2 選擇合適的注射部位 避開硬結(jié)和瘢痕 3 注射時(shí)取舒適的體位 使局部肌肉放松 4 嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作 勿將針體全部刺入組織內(nèi) 5 如出現(xiàn)針頭彎曲 應(yīng)明確彎曲的原因 更換針頭后重新注射 6 消瘦和小兒使用的針頭型號(hào)宜小 刺入深度酌減 4 處理流程穩(wěn)定患者情緒 患者保持原體位 迅速用止血鉗將折斷的針體拔出 針體如已完全沒入皮膚 通知醫(yī)生需手術(shù)取出 觀察局部 記錄 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 五 局部或全身感染1 發(fā)生原因 1 無菌操作觀念不強(qiáng) 2 注射用具 藥物被污染 3 注射部位消毒不嚴(yán)格 4 注射部位針眼因清洗不當(dāng)造成污染 2 臨床表現(xiàn) 1 局部出現(xiàn)紅 腫 熱 痛 局部壓痛明顯 2 若感染擴(kuò)散 可導(dǎo)致全身菌血癥 膿毒敗血癥 患者出現(xiàn)高熱 畏寒 譫妄等癥狀 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則 防止感染 2 掌握無菌操作技術(shù) 3 注射部位用碘伏消毒 由內(nèi)向外環(huán)形消毒 直徑不小于5cm 4 注射后局部避免沾水 防止污染 4 處理流程評(píng)估 初步判斷 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑抽血 送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 靜脈輸入抗生素 監(jiān)測(cè)體溫 保持局部皮膚清潔干燥 觀察局部及全身情況 記錄 三 肌肉注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 六 注射部位滲液1 發(fā)生原因 1 反復(fù)在同一部位注射藥液 2 每次注射藥量過多 3 局部血液循環(huán)差 組織對(duì)藥液吸收緩慢 2 臨床表現(xiàn)推注藥液阻力較大 注射時(shí)有少量液體自針眼流出 拔針后液體流出更明顯 3 預(yù)防 1 選擇合適注射部位 避開硬結(jié) 在肌肉較豐富之處注射 2 掌握注射劑量 每次注射量以2 5ml為宜 一般不宜超過5ml 3 有計(jì)劃地輪換注射部位 避免同一部位反復(fù)注射 4 注射后及時(shí)熱敷 按摩 促進(jìn)藥液吸收 5 在注射刺激性藥物時(shí) 采用 z 字型途徑注射法預(yù)防藥物滲漏至皮下組織或表皮 以減輕疼痛及組織受損 6 采用 留置氣泡技術(shù) 即用注射器抽取適量的藥液后 再吸進(jìn)0 2 0 3ml空氣 注射時(shí) 氣泡在上 當(dāng)全部藥液注入后 再注入空氣 可防止藥液滲液 4 處理流程采取合適的體位 在局部適度按壓 患者暫時(shí)不要運(yùn)動(dòng) 穿緊身衣服 觀察局部皮膚 記錄 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 一 靜脈穿刺失敗1 發(fā)生原因 1 操作者心情緊張 技術(shù)不熟練 2 患者本身不配合 操作時(shí)躁動(dòng)不安 3 血管條件差 4 穿刺針選擇不當(dāng) 如患者血管較細(xì) 而穿刺針粗 刺破血管 2 臨床表現(xiàn) 1 穿刺后針頭無回血 藥液流入不暢 穿刺部位隆起 患者感覺疼痛 2 穿刺部位皮下瘀血 青紫 3 預(yù)防 1 護(hù)士要有嫻熟的穿刺技術(shù) 穿刺前認(rèn)真評(píng)估患者的血管情況 選擇易暴露 彈性好 走行直 清晰易固定的血管進(jìn)行穿刺 2 對(duì)于躁動(dòng)不安患者 兒童穿刺成功后對(duì)穿刺肢體妥善固定 3 選擇合適型號(hào)的針頭進(jìn)行穿刺 4 處理流程立即將針頭拔出 局部按壓止血 向患者表示歉意 按操作流程再行穿刺 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 二 藥液外滲1 發(fā)生原因 1 操作者技術(shù)不熟練 穿刺失敗 2 患者躁動(dòng)或不慎將針頭從血管內(nèi)拔出 3 患者病情較重 血管通透性發(fā)生改變 4 反復(fù)穿刺或刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管造成物理性損傷 2 臨床表現(xiàn) 1 穿刺部位腫脹疼痛 2 皮膚溫度降低 3 化療藥 高滲藥以及強(qiáng)力縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死 3 預(yù)防 1 熟練掌握穿刺技術(shù) 慎重選擇穿刺部位 根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭 2 穿刺成功后妥善固定針頭 輸液過程中加強(qiáng)巡視 盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況 以免引起嚴(yán)重后果 3 選擇給藥途徑時(shí) 要熟悉藥物對(duì)局部的作用 了解藥物的酸堿度 濃度所導(dǎo)致的血管通透性改變 4 處理流程立即停止給藥 拔針后局部按壓 通知醫(yī)生 滲出藥液理化性質(zhì)不同 采取不同的處理方法 觀察局部皮膚 記錄 三 靜脈炎1 發(fā)生原因 1 操作過程中無菌技術(shù)操作不嚴(yán)格 引起局部靜脈感染 2 長(zhǎng)期輸入高濃度 刺激性強(qiáng)的藥物對(duì)血管造成刺激 2 臨床表現(xiàn) 1 局部 表現(xiàn)為沿靜脈走行的條索狀紅線 伴腫 熱 痛及功能障礙 2 全身 表現(xiàn)有畏寒 發(fā)熱 乏力等 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 2 對(duì)血管刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用 以減少藥物對(duì)血管的刺激 3 有計(jì)劃 合理更更換注射部位 延長(zhǎng)血管使用時(shí)間 4 處理流程通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑給予抗炎治療 局部濕熱敷 患肢抬高 制動(dòng) 觀察肢體皮膚 記錄 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 四 發(fā)熱1 發(fā)生原因 1 輸液操作過程未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則 2 輸液器具滅菌不合格 原材料不合格或使用過期物品等原因 都會(huì)造成輸液反應(yīng)的發(fā)生 3 液體滅菌不合格或護(hù)士在配制藥物過程中未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)原則 致使液體被污染 2 臨床表現(xiàn) 1 發(fā)冷 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 2 輕者體溫在38 左右 重者初起寒戰(zhàn) 繼而高熱達(dá)40 3 伴有頭痛 惡心 嘔吐 周身不適等癥狀 3 預(yù)防 1 輸液過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 2 輸液前檢查藥液質(zhì)量 輸液用具的包裝及滅菌有效期 3 合理應(yīng)用藥物 注意藥物的配伍禁忌 液體要現(xiàn)用現(xiàn)配 4 處理流程 1 輕者 減慢輸液速度 觀察 2 癥狀沒有緩解者 立即停止輸液 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑用藥 高熱者給予物理降溫 保留輸液器具和溶液送檢 填寫輸液反應(yīng)上報(bào)表 觀察生命體征變化 記錄 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 五 急性肺水腫1 發(fā)生原因 1 輸液速度過快 短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體 2 患者自身有心 肺功能不全 或年老體弱 小兒等 2 臨床表現(xiàn) 1 面色蒼白 呼吸急促 咳嗽 出冷汗 胸悶 心前區(qū)有壓迫感或疼痛 脈搏細(xì)速 心律快 節(jié)律不齊 2 咳泡沫樣血性痰 3 肺部遍布濕啰音 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格控制輸液速度 對(duì)老人 兒童 心 肺功能不全者輸液速度不宜過快 液體量不宜過多 2 輸液過程中加強(qiáng)巡視 嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度 4 處理流程迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理 停止輸液 患者取端坐位 兩腿下垂 濕化瓶中加入20 30 的酒精 高流量氧氣吸入 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心 利尿 平喘治療 四肢輪流扎止血帶 觀察病情變化 記錄 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 六 空氣栓塞1 發(fā)生原因 1 輸液器內(nèi)空氣未排盡 存有殘存空氣 2 輸液器莫非氏滴管以上部分有破損 3 加壓輸液時(shí)無人看守 4 輸入溫度過低液體 2 臨床表現(xiàn) 1 患者突然胸悶 胸骨后疼痛 眩暈 瀕死感 2 呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺 因嚴(yán)重缺氧而發(fā)生死亡 3 聽診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音 3 預(yù)防 1 輸液時(shí)必須俳盡輸液器內(nèi)的空氣 檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài) 2 輸液過程加強(qiáng)巡視 液體輸畢后及時(shí)更換 加壓輸液時(shí)有專人在旁守候 3 輸入液體要保持一定的溫度 避免較低溫度液體在靜脈輸液過程中產(chǎn)生氣體 4 處理流程夾閉靜脈通路 立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位 通知醫(yī)生 高流量氧氣吸入 心電監(jiān)護(hù) 血氧飽和度監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察病情變化 記錄并重點(diǎn)交班 四 靜脈輸液技術(shù)操作及并發(fā)癥處理 七 血栓栓塞1 發(fā)生原因 1 長(zhǎng)期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎 致使血小板黏附于管壁 激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成 2 靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染 可引起血栓栓塞 3 配液時(shí)溶解藥物不充分 有大分子結(jié)晶微粒 4 配液環(huán)境不潔凈 在輸液前準(zhǔn)備工作中得污染 如切割安瓿 開瓶塞 加藥過程中反復(fù)穿刺溶液瓶像膠塞 2 臨床表現(xiàn) 1 引起局部紅 腫 熱 痛 壓痛 靜脈條索轉(zhuǎn)變 2 不溶性微粒進(jìn)入血管后 紅細(xì)胞聚集在微位上形成血栓 引起血管栓塞 如阻塞嚴(yán)重致血循環(huán)障礙 局部血液供應(yīng)不足 組織缺血缺氧 甚至壞死 3 預(yù)防 1 減少或避免長(zhǎng)期大量輸液 2 正確切割安瓿 切忌用鑷子等物品敲開安瓿 在開啟安瓿前 以75 乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染 3 正確抽吸藥液 抽藥操作時(shí)不能橫握注射器 即 一把抓 應(yīng)采用正確的抽吸方法 4 配液時(shí)要充分溶解藥物 減少大分子結(jié)晶微粒 5 正確選擇加藥針頭 選擇有側(cè)孔加藥針頭 以減少斜面針頭切割膠塞產(chǎn)生的微粒污染液體 6 重視配液環(huán)境 盡可能選擇在超凈工作臺(tái)下進(jìn)行 以減少因空氣中不溶性微粒帶入液體而造成污染 7 輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒 是解決微粒危害的理想措施 4 處理流程評(píng)估 初步判斷 通知醫(yī)生 抬高患肢制動(dòng) 停止在患肢輸液 局部熱敷 做超短波理療 必要時(shí)使用彈力繃帶包扎患肢 觀察肢體溫度 動(dòng)脈搏動(dòng) 末梢循環(huán)及功能 嚴(yán)重者遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備 記錄 五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理 五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理 一 口腔黏膜損傷1 發(fā)生原因 1 操作過程中 裸露的血管鉗或棉簽尖部直接碰傷口腔黏膜及牙齦 2 護(hù)士操作時(shí)動(dòng)作粗暴 3 昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí) 使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當(dāng) 造成患者口腔黏膜損傷 4 漱口液溫度或濃度不當(dāng) 造成口腔黏膜灼傷 2 臨床表現(xiàn)口腔黏膜充血 出血 水腫 疼痛 潰瘍形成 3 預(yù)防 1 為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí) 動(dòng)作要輕柔 避免患者口腔黏膜損傷 2 對(duì)凝血機(jī)制差的患者 擦洗過程中特別要注意防止碰傷黏膜及牙齦 3 對(duì)需要使用開口器協(xié)助張口的患者 應(yīng)將開口器包上紗布后從臼齒處放入 牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口 4 根據(jù)口腔具體情況選擇溫度 濃度適宜的漱口液 4 處理流程 1 口腔黏膜損傷 安慰患者 遵醫(yī)囑使用漱口液 觀察口腔黏膜 記錄 2 口腔黏膜潰瘍 減輕過度焦慮情緒 遵醫(yī)囑用藥 觀察病情 飲食指導(dǎo) 記錄 五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理 二 吸入性肺炎1 發(fā)生原因 1 多發(fā)生于意識(shí)障礙的患者 2 口腔護(hù)理清洗液 口腔內(nèi)分泌物 嘔吐物誤吸入氣道 2 臨床表現(xiàn)發(fā)熱 咳嗽 咳痰 氣促 胸痛 3 預(yù)防 1 為患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí) 協(xié)助患者取仰臥位 將頭偏向一側(cè) 防止漱口液流入呼吸道 2 口腔護(hù)理所用棉球要擰干水分 不可過濕 操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量 3 神志不清的患者不可漱口 以防誤吸 4 處理流程遵醫(yī)囑抗感染治療 體溫過高者給予物理降溫 吸氧 協(xié)助排痰 觀察病情變化 記錄 三 窒息1 發(fā)生原因 1 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng) 在為神志不清或吞咽功能障礙的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí) 將棉球遺留在口腔 導(dǎo)致窒息 2 操作前未將患者的義齒取出 操作時(shí)義齒脫落造成窒息 3 為興奮 躁動(dòng) 行為紊亂的患者進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí) 因患者不配合造成擦洗棉球松脫 掉入氣管或支氣管 導(dǎo)致窒息 2 臨床表現(xiàn)突發(fā)吸氣性呼吸困難 面色發(fā)紺 穩(wěn)坐呼吸 三凹征陽性 嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷 甚至呼吸停止 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行 每次擦洗只能夾取一個(gè)棉球 若光線不足 應(yīng)用手電筒輔助照明檢查 防止棉球遺漏在口腔內(nèi) 2 棉球擦洗時(shí) 操作前后清點(diǎn)棉球數(shù)量 3 認(rèn)真檢查牙齒情況 操作前看牙齒有無松動(dòng) 活動(dòng)性義齒應(yīng)在操作前取下 4 對(duì)于興奮 躁動(dòng) 行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理 4 處理流程迅速暢通氣道 通知醫(yī)生 吸痰 吸氧 建立靜脈通路 心電監(jiān)護(hù) 做好氣管切開手術(shù)前準(zhǔn)備 觀察生命體征 記錄 五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理 四 口腔感染1 發(fā)生原因 1 口腔護(hù)理用物被污染 治療操作中無菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格等 易造成口腔感染 2 口腔衛(wèi)生差 牙垢和牙石過多 3 患者機(jī)體抵抗力下降 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙 年老體弱等 可繼發(fā)口腔感染 4 昏迷患者長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)口腔腺體的刺激 使唾液減少 易造成內(nèi)膜干燥和細(xì)菌繁殖 2 臨床表現(xiàn) 1 輕度 潰瘍發(fā)生在舌前1 2處獨(dú)立 潰瘍少于3個(gè) 可進(jìn)低溫飲食 2 中度 舌體有多處潰瘍 大小不等 疼痛厲害 3 重度 潰瘍面直徑大 彌漫全舌 疼痛劇烈并伴燒灼感 進(jìn)食嚴(yán)重受限 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則及有關(guān)預(yù)防交叉感染的規(guī)定 遵循 一人一物一用 的原則 2 易感患者要囑患者保持口腔清潔 清醒患者盡量早晚刷牙 經(jīng)常漱口 昏迷或生活不能自理者 由護(hù)士用生理鹽水或漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理 3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 鼓勵(lì)患者多進(jìn)食 4 注意對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素患者 觀察有無真菌感染 4 處理流程評(píng)估 初步判斷 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑選用漱口液及口腔護(hù)理液 疼痛較劇烈 進(jìn)食困難者 在局部用藥中加普魯卡因 飲食指導(dǎo) 做好交班 記錄 五 口腔護(hù)理操作及并發(fā)癥處理 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 一 鼻咽食管黏膜損傷和出血1 發(fā)生原因 1 所選用的胃管過粗或過硬 護(hù)理人員在送管過程中動(dòng)作太快 太急 致鼻咽食管粘膜損傷或出血 2 因患者煩躁不安自行拔除胃管或反復(fù)插管損傷鼻咽食管粘膜 3 長(zhǎng)期留置胃管對(duì)粘膜的刺激引起口 鼻黏膜糜爛及食管炎 2 臨床表現(xiàn)咽部不適 疼痛 吞咽困難 鼻腔流出血性液 部分患者出現(xiàn)發(fā)熱 3 預(yù)防 1 對(duì)需要長(zhǎng)期留置胃管者選用質(zhì)地軟 管徑小的聚氯酯或硅膠胃管 以減少對(duì)患者的刺激 2 向患者做好解釋說明 取的患者的合作 操作時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn) 快捷 尤其是胃管通過兩個(gè)難點(diǎn) 三個(gè)狹窄處時(shí)應(yīng)注意插管動(dòng)作要輕慢 防止損傷黏膜 3 長(zhǎng)期留置胃管者 按時(shí)更換胃管 應(yīng)晚上拔除 翌晨再由另一鼻孔插入 4 每日做口腔護(hù)理2 3次 日 并用石蠟油滴鼻 保持口腔濕潤(rùn) 清潔 防止鼻粘膜干燥糜爛 4 處理流程安慰患者 檢測(cè)損傷出血情況 取合適臥位 冷療止血效果不佳時(shí) 通知醫(yī)生協(xié)助處理 嚴(yán)密觀察鼻黏膜損傷出血情況 記錄 二 誤吸1 發(fā)生原因 1 患者胃腸功能減弱 鼻飼液注入速度過快 胃內(nèi)容物潴留過多 腹壓增高引起反流 2 年老 體弱或有意識(shí)障礙者 賁門括約肌松弛造成食物反流引起誤吸 3 吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物或食物誤吸 4 鼻飼后立即給患者翻身 2 臨床表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)嗆咳 氣喘 呼吸困難 心動(dòng)過速 咳出或經(jīng)氣管吸出鼻飼液 3 預(yù)防 1 選用管徑適宜的胃管 將鼻飼液勻速限速滴入 2 昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行 以免胃受到機(jī)械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸 3 對(duì)于危重患者 進(jìn)行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)痰液 鼻飼前和鼻飼后床頭抬高30 40 取側(cè)臥位 防止食物反流導(dǎo)致誤吸 4 鼻飼后 不可立即給患者翻身 以免引起嘔吐或嘔吐物逆流入氣道 4 處理流程通知醫(yī)生 立即停止鼻飼 取頭低右側(cè)臥位 吸出氣管內(nèi)誤吸物 胃管接負(fù)壓瓶 吸氧 檢測(cè)血氧飽和度 必要時(shí)準(zhǔn)備氣管切開用物 嚴(yán)密觀察病情變化 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 三 腹瀉1 發(fā)生原因 1 注入鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉 2 鼻飼液未妥善保存 發(fā)生變質(zhì) 3 鼻飼液配置過程中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則 造成污染 4 注入的鼻飼液速度過快 濃度過高 溫度過高或過低 刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 5 患者對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不耐受而致腹瀉 2 臨床表現(xiàn)大便次數(shù)增多 部分排水樣便 伴或不伴有腹痛 腸鳴音亢進(jìn) 3 預(yù)防 1 防止鼻飼液的濃度過高 進(jìn)食量過多 進(jìn)食速度快而引起消化不良性腹瀉 2 鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配 妥善保存 防止室溫過高 引起發(fā)酵變質(zhì) 3 鼻飼液配置過程中防止污染 食物及容器每日煮沸滅菌后使用 4 注意鼻飼液是否新鮮 有無異味或沉淀 5 鼻飼液溫度以37 42 最適宜 4 處理流程病情加重者應(yīng)暫停喂食 遵醫(yī)囑用藥 保持肛周皮膚清潔干燥 維持水 電解質(zhì)平衡 觀察大便的量 性狀 排便次數(shù) 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 四 胃出血1 發(fā)生原因 1 鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大 損傷胃黏膜 導(dǎo)致微血管破裂 2 患者躁動(dòng)不安 體位不斷變化 胃管反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷出血 2 臨床癥狀 1 輕者 胃管內(nèi)抽出少量鮮血 2 出血量多 陳舊性咖啡性血液 3 嚴(yán)重者 出血性休克的表現(xiàn) 3 預(yù)防 1 鼻飼時(shí)間不宜過長(zhǎng) 2 鼻飼前抽吸胃液力量要適當(dāng) 3 牢固固定鼻飼管 對(duì)于躁動(dòng)不安的患者可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑 4 處理措施停止鼻飼 通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密觀察生命體征 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 五 胃潴留1 發(fā)生原因 1 一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時(shí)間太短 2 胃內(nèi)容物多 加之胃腸消化功能差 胃蠕動(dòng)減慢 排空障礙導(dǎo)致食物潴留在胃內(nèi) 2 臨床癥狀腹脹 鼻飼前抽吸胃液可見胃潴留量 150ml 嚴(yán)重者可引起胃食管反流 3 預(yù)防 1 每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前先抽吸 以了解胃是否已排空 若殘留量 100 150ml提示有胃潴留 需延長(zhǎng)輸注間隔 2 定時(shí)定量鼻飼 每次鼻飼量不超過200ml 間隔時(shí)間不少于2h 3 每次鼻飼結(jié)束后協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位 防止食物反流 4 病情許可時(shí)鼓勵(lì)患者多活動(dòng) 臥床者可增加翻身次數(shù) 加快胃排空 也可加服胃動(dòng)力藥 如嗎丁啉等促進(jìn)胃排空 預(yù)防和減輕胃潴留 4 處理措施胃內(nèi)有大量的潴留液先抽吸 遵醫(yī)囑暫?；蜓娱L(zhǎng)輸注間隔時(shí)間 觀察胃潴留緩解狀態(tài) 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 六 便秘1 發(fā)生原因 1 鼻飼所喂物質(zhì)精細(xì) 食物中含粗纖維較少 致使大便在腸內(nèi)滯留過久 水分被過多吸收造成大便干結(jié) 堅(jiān)硬和排出不暢 2 患者長(zhǎng)期臥床 腸蠕動(dòng)減弱致便秘 2 臨床癥狀大便次數(shù)減少 甚至秘結(jié) 出現(xiàn)腹脹 3 預(yù)防 1 調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液配方 增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入 食物中可適量加入蜂蜜和香油 2 必要時(shí)用開塞露20ml肛門注入 或用0 2 0 3 肥皂水200 400ml低壓灌腸 3 協(xié)助患者翻身 拍背 抬高床頭 活動(dòng)四肢 腹部按摩 刺激腸蠕動(dòng)促進(jìn)排便 4 處理措施安慰患者 實(shí)施腹部按摩 飲食指導(dǎo) 遵醫(yī)囑用藥觀察 記錄 七 呼吸心跳驟停1 發(fā)生原因 1 既往有心臟病 高血壓等病史 由于插管給患者帶來咳嗽反射 引起呼吸困難 進(jìn)而誘發(fā)心律失常 2 插管時(shí)惡心 嘔吐劇烈 引起腹內(nèi)壓驟升 內(nèi)臟血管收縮 回心血量增加 導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重 引起呼吸心跳驟停 3 患者處于深昏迷 抽搐 呼吸衰竭狀態(tài) 強(qiáng)行插管可致缺氧加重引起心跳驟停 4 處于高度應(yīng)激狀態(tài)的患者對(duì)插胃管這一刺激反應(yīng)增強(qiáng) 機(jī)體不能承受 導(dǎo)致功能進(jìn)一步衰竭 使病情惡化 2 臨床癥狀患者意識(shí)消失 大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失 呼吸停止 3 預(yù)防 1 對(duì)于有心臟病的患者插管要謹(jǐn)慎小心 2 病情不平穩(wěn)或生命垂危時(shí) 避免插管 防止意外發(fā)生 3 減少因插管不適引起的不良刺激 誘發(fā)心律失常 4 對(duì)于老年并合并有心肺疾患的患者 可以給予鎮(zhèn)靜劑 并備好搶救物品和藥品 4 處理措施評(píng)估 初步判斷 通知醫(yī)生 開放氣道 人工呼吸 胸外按壓 電除顫 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈雙通路 必要時(shí)留置導(dǎo)尿 床旁特護(hù) 確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行 采用低溫療法 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓 脈搏 呼吸 意識(shí) 尿量 給予患者心理支持 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 八 水 電解質(zhì)紊亂1 發(fā)生原因 1 患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水 2 尿液排出過多 鹽攝入不足 鼻飼液的營(yíng)養(yǎng)不均衡 2 臨床癥狀 1 低滲性脫水出現(xiàn)體位性低血壓 后期尿量減少 尿比重低 血清鈉 135mmol L 脫水征明顯 2 低鉀患者早期出現(xiàn)煩躁 嚴(yán)重者神志淡漠 嗜睡 軟弱無力 腱反射減弱或消失 軟癱等 3 消化系統(tǒng)癥狀 腸蠕動(dòng)減弱 輕度缺鉀時(shí)僅有輕度腹脹 惡心 便秘 嚴(yán)重低血鉀時(shí)可出現(xiàn)腸麻痹 麻痹性腸梗阻 4 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速 心悸 心律不齊 血壓下降 血清電解質(zhì)檢查鉀 3 5mmol L 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格記錄出入量 以調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方 2 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平 3 對(duì)可能發(fā)生水 電解質(zhì)紊亂的患者 如長(zhǎng)時(shí)間禁食 體液丟失較多的患者 應(yīng)及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)充水 電解質(zhì) 4 處理措施通知醫(yī)生 遵醫(yī)囑調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方 必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)充電解質(zhì) 定時(shí)測(cè)定電解質(zhì)內(nèi)心電圖的變化 嚴(yán)密觀察變化 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 九 食管狹窄1 發(fā)生原因 1 鼻飼時(shí)間過長(zhǎng) 反復(fù)插管及胃管固定不當(dāng)或因咳嗽等活動(dòng)的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥 萎縮所致 2 食管炎 消化性 反流性 引起狹窄 食管黏膜經(jīng)常受胃酸和膽汁反流的刺激 發(fā)生黏膜潰瘍 炎癥 甚至形成肉芽 瘢痕 收縮而引起狹窄 2 臨床癥狀拔管后飲水出現(xiàn)嗆咳 吞咽困難 3 預(yù)防 1 盡量縮短鼻飼的時(shí)間 盡早恢復(fù)正常飲食 2 掌握插管技術(shù) 避免反復(fù)插管 插管后牢固固定 咳嗽或劇烈嘔吐時(shí)將胃管先固定以減少胃管上下活動(dòng)而損傷食管黏膜 3 拔管前讓患者帶管訓(xùn)練喝奶 喝水 直到吞咽功能完全恢復(fù)即可拔管 4 處理措施安慰患者 輕者 飲食指導(dǎo) 觀察 記錄安慰患者 重者 根據(jù)醫(yī)囑行食管球囊擴(kuò)張術(shù) 術(shù)后飲食指導(dǎo) 觀察 記錄 六 鼻飼法及并發(fā)癥處理 七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 一 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)1 發(fā)生原因 1 保存液或輸血用具被致熱源污染 輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng) 2 多次輸血的患者 發(fā)生免疫反應(yīng) 引起發(fā)熱 2 臨床癥狀多發(fā)生在輸血后1 2h內(nèi) 往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn) 繼之體溫上升 可達(dá)39 40 伴有皮膚潮紅 頭痛 惡心 嘔吐等癥狀 一般無血壓變化 癥狀多持續(xù)1 2h后緩解 少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐 呼吸困難 血壓下降 甚至昏迷死亡 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則 確保輸血 采用用具無菌 2 對(duì)多次輸血的患者了解患者既往輸血治療情況 4 處理措施通知醫(yī)生 立即停止輸血 輸入生理鹽水 保留血液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) 遵醫(yī)囑用藥 體溫過高給物理降溫 填寫輸血不良反應(yīng)上報(bào)單 嚴(yán)密觀察病情變化 記錄 二 溶血反應(yīng)1 反生原因 1 輸入異型血 2 庫存血時(shí)間過長(zhǎng)致輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血 3 RH因子所致溶血 即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應(yīng) 4 連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液未使用間隔液 5 在血液中加入影響血液pH值的藥物 導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞溶解 2 臨床癥狀 1 在輸血10 20min后出現(xiàn)頭部脹痛 四肢麻木 心前區(qū)壓迫感 腰背部劇痛 2 黃疸 血紅蛋白尿 寒戰(zhàn)高熱 呼吸困難 血壓下降 3 嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿 無尿等急性腎功能衰竭而死亡 3 預(yù)防 1 輸血前認(rèn)真做好血型鑒定及交叉配血實(shí)驗(yàn) 嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度 經(jīng)兩人以上共同核對(duì) 再到患者床前核對(duì) 無誤后方可輸注 2 血液在運(yùn)送過程中避免劇烈震蕩 應(yīng)輕拿輕放 儲(chǔ)存溫度要適宜 儲(chǔ)存不得超過21天 不能加溫 嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度 3 在輸血的前15min速度要慢 每分鐘20 30滴 觀察有無反應(yīng) 如無反應(yīng) 可按醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸血速度 4 連續(xù)輸入2個(gè)以上供血者的血液時(shí) 須用0 9 氯化鈉溶液適量沖管 防止輸血反應(yīng) 5 血液通路中不得隨意加入其他藥品 以免改變血液的pH值和滲透壓 使血液變質(zhì) 4 處理措施迅速通知醫(yī)生進(jìn)行處理 停止輸血 輸生理鹽水 保留余血 雙側(cè)腰部封閉 熱水袋熱敷 重新抽患者血送輸血科鑒定血型 遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密觀察生命體征和尿量的變化 填寫輸血不良反應(yīng)上報(bào)單 記錄 重點(diǎn)交班 七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 三 急性左心衰1 發(fā)生原因輸血速度過快 短時(shí)間內(nèi)輸入大量血液 有效循環(huán)血量劇增 心臟負(fù)荷過重 引起急性左心衰竭 2 臨床癥狀頭部劇烈脹痛 呼吸困難 胸悶 咳嗽 唇紺 咳粉紅色泡沫樣痰 查體可見患者端坐呼吸 雙側(cè)頸靜脈怒張 雙肺濕啰音 3 預(yù)防 1 嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量 2 對(duì)老人 兒童 心臟功能不全者根據(jù)病情調(diào)整滴速 輸液過程中加強(qiáng)巡視 密切注意滴速的變化 4 處理措施通知醫(yī)生 立即停止輸血 患者取端坐位 兩腿下垂 濕化瓶中加入25 35 的酒精 高流量氧氣吸入 四肢輪流扎止血帶 遵醫(yī)囑用藥 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化 記錄 四 空氣栓塞1 發(fā)生原因 1 輸血器內(nèi)氣體未排盡 2 輸血器莫非滴管以上部分連接不嚴(yán)密 3 加壓快速輸血時(shí)導(dǎo)致大量空氣進(jìn)入 2 臨床癥狀輸血過程中患者突然感到胸悶異常不適 眩暈 隨即出現(xiàn)呼吸困難和嚴(yán)重發(fā)紺 大量氣體進(jìn)入時(shí)可致患者在短時(shí)間內(nèi)死亡 3 預(yù)防 1 輸血前將輸血器的空氣排凈 輸血過程專人看護(hù) 2 加壓快速輸血及時(shí)更換血袋或液體 各班做好交接 3 更換輸血袋時(shí)應(yīng)再次檢查輸血器內(nèi)有無空氣 4 處理措施通知醫(yī)生 置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位 高流量吸入氧氣 遵醫(yī)囑用藥 密切觀察病情變化 記錄 七 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理 五 過敏反應(yīng)1 發(fā)生原因 1 輸入血液中含有致敏物質(zhì) 2 患者為過敏體質(zhì) 3 多