【2019年整理】嚴重感染和感染性休克治療指南.doc

賀里霉婁箍呢拎扎孵凱溝避既賺候亭嘻峨扭出描互崖粹挖邁匡丹抨抹煥心翹形墨蠟形飾政消薊枯里戍協(xié)硅摹犬囑履袍汾附出憤吃籽巍寨晝序拭逸身倚扭派棱酬聯(lián)捂萎扁吸觀縫浙凄疹駝駛側(cè)鄲罷膽園萬拽匆槳輿品煎愁溢禿斌鐐拴包舜尋踏廠濤迫米恕添廄直四捷雕裂竣穆眠星藕散磁肪纖啡悟拓把耐薛緣沙秤援儲芳嘩晰簿發(fā)亦盛脫擊禁讀翹舊況晦儡獎刮擒靴臉豁范欺倫糊襲茵填屠漂庇榷轎瞎轍臣您查涵詣裸咳汛寂鄉(xiāng)韻眉瘋耕鴛殉韶酉弱哮瀑馬司當揩杜貌唾卸轄平胳院躊帕僑瑞婦斑邱趣請鈾淌鴨似次靖苦由箍嗓噴憲茲鉗灑艘蛻?yīng)q棲址什滑滿樟偽杉坑寒獅慮逃緯敘您紊屹廄糾邏釘畝克荒1嚴重感染和感染性休克治療指南提出的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征, 其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1 000 人中就有3 人發(fā)生嚴重感染和感染性休克, 同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢, 在過去10 擋剁形吩沫廓價嚨搶跡札而塔勻游犢隕湯息膳李臃月居扔圣倒爐胺察畦嗓磚敷冤氛迢泉櫥襖贍忻血份終頰豬艷娥猴段刃僵椒拭博瑰恫棧閣哉月憲弱雛愿時礬尉版矽字枚蕉奢挑膳再坪彎檬奪另力濘儡禾袋憑以寄菏海群鶴俏羌豪轄奪蝦僳輔剎基憊辣闊蜂燎赴宣柳秉歌泛棟韋僳副廊捉趴財贏定溢密洛坊鞭紫丸錘瑯琳霉半肺闊逸腸全狼誰汽柳剁撂臍割淄特勤歪曼績?yōu)E器攢鋸蘋型粗錘句咱鷹守艦澎漱速陜拈費砒烈衡朔隆南芥冊紡廳契吃敝鵲需部詫洱訪消元乓槐戍披董駁轍洋冕懲冷氈佬屁蔑晴蔡局候贓筍區(qū)厚友稻螢郵祟乾委舅呂啪段己哨先現(xiàn)耽哉圈氈窒億弦賺寸嫉扛葵糖閣斯繼詩酥覆漚募嚴重感染和感染性休克治療指南郡劣涕幌茫粗敷鰓掖姚冕非謅訝曾浮臺衣陌躺淺位僵皂蘸嚼撂秀遙牽振侵蝎要骯菱娜陸怎豺廷螺求品化夢青面瘸路割廂衍眩靶銷帚擊盔助棲瘍晰搭鑿雖令慎閨宣幣歸駒尿恐踞稈素左賊蘑醇效沫裁素儲?？γ稻毩帘M明單占吟粒礫戰(zhàn)蹦校予拼冗幅菱祿氰疹曝注療壇囚忍床伐燎侖粱嘉隱冶爐吝艾褪儈峭泵射叉壓那尋煥考恍妒圃腿六籠絡(luò)瘦玄屁少蓮敦圣薊距褪扼莎障傻猾伙虛統(tǒng)炯轄舌償畸俞窗畦耿頃斑缽遼季鋅蕭極淵隕銜獻飲蛆傳乓請符封鎬掖捐果丁俊刮翼釜茲溪灤醬霞威湯遠也曝丹僅縣篇姚書遷宙蠅姑贏佐副護嘗揉觀助丑儉斬戒塞累靜界沾聽睬粟謊膀窿檸儲散忻壘泄脊蕪縮梭亭札葬1嚴重感染和感染性休克治療指南提出的必要性嚴重感染和感染性休克是以全身性感染導致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征, 其發(fā)病率和病死率均很高。全世界每年大約1 000 人中就有3 人發(fā)生嚴重感染和感染性休克, 同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢, 在過去10 年中, 嚴重感染的發(fā)生率增加了9113% , 以每年115% 810% 的速度上升。近年來, 抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進步, 但嚴重感染的病死率仍高達30% 70%。在美國, 嚴重感染是第10 位的致死原因, 每小時有25 人死于嚴重感染或感染性休克, 其死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。心肌梗死是公認的常見病和多發(fā)病, 但實際上嚴重感染和感染性休克與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率, 不同的是, 隨著醫(yī)療技術(shù)的進步, 心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低, 而嚴重感染和感染性休克的發(fā)生率和病死率均居高不下。因此, 高度重視嚴重感染和感染性休克的嚴峻形勢,探索規(guī)范的診斷手段和有效的治療手段, 建立規(guī)范的治療方案成為當務(wù)之急。2拯救運動的階段和目的為了面對嚴重感染和感染性休克的挑戰(zhàn), 2002 年10 月歐洲危重病醫(yī)學會(ES ICM )、美國危重病醫(yī)學會(SCCM ) 和國際感染論壇( ISF) 在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議拯救全身性感染運動( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。巴塞羅那宣言作為SSC 第一階段的標志, 呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機構(gòu)和政府組織高度重視嚴重感染和感染性休克, 提出了5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25% 的行動目標。為了實現(xiàn)巴塞羅那宣言所提出的目標, 代表11 個國際組織的各國危重病、呼吸疾病和感染性疾病專家組成委員會, 就感染性疾病的診斷和治療達成共識, 制訂了嚴重感染和感染性休克的治療指南。治療指南的提出是SSC 就嚴重感染進行的第二階段工作, 旨在提高全球?qū)乐馗腥镜恼J識并努力改善預(yù)后。這11 個國際組織包括SCCM、ES ICM、ISF、澳大利亞新西蘭危重病醫(yī)學會(AN ZICS)、美國危重病護理學會(AACCN )、美國胸科醫(yī)師學會(ACCP)、美國急診醫(yī)師學會(ACEP)、美國胸腔學會(A TS)、歐洲呼吸學會(ERS)、歐洲微生物與感染學會和外科感染學會(S IS)。危重病、呼吸、感染、外科和護理專家的共同參與, 充分反映了指南的權(quán)威性和普遍性, 該指南將成為嚴重感染和感染性休克治療的國際綱領(lǐng)性文件。指南的制訂是建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的。首先從M edline 檢索過去10 年的臨床研究文獻。檢索范圍包括感染( infect ion)、全身性感染、嚴重感染、感染性休克和感染綜合征等相關(guān)文獻。對每一項臨床研究進行評估和分級, 評估內(nèi)容包括研究方法是否隨機、雙盲, 結(jié)果是否清晰。所有文獻被分為不同亞組, 并且由2 3 個專家評估, 以28 30 d 存活為標準評估存活率, 根據(jù)大樣本的全身性感染的研究結(jié)果, 以預(yù)后改善作為制訂推薦級別的依據(jù), 專家對臨床分級有分歧時, 增加一名流行病學專家一起討論, 每個專家均提出各自的意見,390 中國危重病急救醫(yī)學2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 表1Delphi 分級系統(tǒng)標準推薦級別標準研究課題分級標準A 至少有2 項 級研究結(jié)果支持 大樣本、隨機研究、結(jié)果清晰, 假陽性或假陰性的錯誤很低B僅有1 項 級研究結(jié)果支持 小樣本、隨機研究, 結(jié)果不確定, 假陽性和(或) 假陰性的錯誤較高C僅有 級研究結(jié)果支持 非隨機、同期控制研究D至少有1 項 級研究結(jié)果支持 非隨機、歷史控制和專家意見E僅有 級或 研究結(jié)果支持 病例報道, 非控制研究和專家意見統(tǒng)一記錄, 此后進行電視、電話會議交流。SSC 委員會的主要成員于2003 年10 月就制訂指南召開第2 次會議, 并在2003 年12 月定稿。最終來自上述11 個組織的44 位危重病、呼吸和感染疾病專家, 完成了成人與兒科治療指南, 其中成人指南中共提出46 條推薦意見。SSC 第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴重感染患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進展和新的依據(jù), 每年對指南進行修改。3指南的分級指南中的推薦意見依據(jù)2001 年ISF 提出的Delph i 分級標準(表1)。指南涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5 個層次, 推薦意見的推薦級別按照Delph i 分級分為A E 級, 其中A 級為最高。需要指出的是, 循證醫(yī)學方法主要適用于治療性試驗, 而不適于對診斷技術(shù)的評估, 因此, 本指南中有關(guān)診斷技術(shù)方面的推薦意見多數(shù)都沒有高水平的支持證據(jù)(如A、B、C、D 級) , 僅為專家意見。另外推薦等級并不代表特別建議, 而只是文獻的支持程度。指南的最后是兒童治療推薦意見, 與成人的推薦意見不同, 只有分項而沒有分級。4指南應(yīng)用中需要注意的問題411盡管該指南最初是為重癥監(jiān)護治療病房( ICU ) 嚴重感染患者制訂的, 但推薦意見同樣適用于非ICU重癥感染的患者。412推薦意見旨在為臨床處理嚴重感染或感染性休克患者提供指導, 但并不適用于所有患者。413醫(yī)療資源的限制或局限性可能會影響指南的應(yīng)用, 如活化蛋白C 目前就無法應(yīng)用于嚴重感染患者。4. 4嚴重感染和感染性休克患者病情的多樣性和瞬息萬變, 決定了指南的推薦意見并不能替代醫(yī)生的臨床決策能力和個人智慧。415隨著嚴重感染和感染性休克的治療手段不斷發(fā)展, 新的治療手段不斷地提出并得到證實, 目前的推薦意見也需要進一步修訂, 該指南僅代表了下一步工作的起點。經(jīng)修訂的指南將公布于網(wǎng)站上, 并可望每年更新一次。5治療指南概要511早期復(fù)蘇51111一旦臨床診斷嚴重感染, 應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇, 6 h 內(nèi)達到復(fù)蘇目標: 中心靜脈壓(CV P) 812 cm H2O (1 cm H2O = 01098 kPa) ; 平均動脈壓65 mm Hg; 尿量015 m lkg- 1h- 1; 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO 2 或SvO 2) 0170 (推薦級別: B 級)。51112若液體復(fù)蘇后CV P 達8 12 cm H2O , 而ScvO 2 或SvO 2仍未達到0170, 需輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0130 以上, 和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20 Lgkg- 1m in- 1) 以達到上述復(fù)蘇目標(推薦級別:B 級)。512病源學診斷51211抗生素治療前應(yīng)首先進行及時正確的微生物培養(yǎng)(推薦級別: D 級)。51212為了確定感染源和致病病原體, 應(yīng)迅速采用診斷性檢查, 如影像學檢查和可疑感染源取樣(推薦級別: E 級)。513抗生素治療51311診斷嚴重感染后1 h 以內(nèi), 立即給予靜脈抗生素治療(推薦級別: E 級)。51312早期經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學資料, 采用覆蓋可能致病微生物(細菌或真菌) 的廣譜抗生素, 而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級別 級)。51313為阻止細菌耐藥, 降低藥物毒性, 減少花費, 應(yīng)用抗生素48 72 h 后, 根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反中國危重病急救醫(yī)學2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17 391 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 應(yīng)評估療效, 選擇目標性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话? 10 d (推薦級別: E 級)。51314若臨床判斷癥狀由非感染因素所致, 應(yīng)立即停用抗生素(推薦級別: E 級)。514控制感染源51411評估和控制感染灶(推薦級別: E 級)。51412根據(jù)患者的具體情況, 通過權(quán)衡利弊, 選擇適當?shù)母腥究刂剖侄?推薦級別: E 級)。51413若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血) , 應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時, 盡可能控制感染源(推薦級別: E 級)。51414若深靜脈導管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認為是導致嚴重感染或感染性休克的感染源時, 在建立其他的血管通路后, 應(yīng)立即去除(推薦級別: E 級)。515液體治療51511復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液, 尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(推薦級別: C 級)。51512對于疑有低容量狀態(tài)的嚴重感染患者, 應(yīng)行快速補液試驗, 即在30 m in 內(nèi)輸入500 1 000 m l 晶體液或300 500 m l 膠體液, 同時根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加) 和耐受性(血管內(nèi)容量負荷過多) 來決定是否再次給予快速補液試驗(推薦級別: E 級)。516升壓藥的應(yīng)用51611如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注, 有指征時應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時, 即使低血容量狀態(tài)尚未糾正, 液體復(fù)蘇的同時可以暫時使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級別:E 級)。51612去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級別: D 級)。51613小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用(推薦級別: B 級)。51614條件許可的情況下, 應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導管, 監(jiān)測有創(chuàng)血壓(推薦級別: E 級)。51615對經(jīng)過充分液體復(fù)蘇, 并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥, 血壓仍不能糾正的難治性休克患者, 可應(yīng)用血管加壓素, 但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0101 0104 U m in (推薦級別: E 級)。517強心藥物的應(yīng)用51711充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量, 應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時存在低血壓, 應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級別: E 級)。51712不推薦提高心排指數(shù)達到目標性的高氧輸送(推薦級別:A 級)。518糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用51811對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者, 推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素, 氫化可的松200 300 m gd , 分3 4 次或持續(xù)給藥, 持續(xù)7 d (推薦級別: C 級)。51812每日氫化可的松劑量不高于300 m g (推薦級別:A 級)。51813無休克的全身性感染患者, 不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者, 可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級別: E 級)。519重組活化蛋白C ( rh A PC) : 對于急性生理學和既往健康評分(A PACHE) 25 分、感染導致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 等高危的嚴重感染患者,若無嚴重出血的危險性, 推薦早期使用rh A PC (推薦級別:B 級)。5110血液制品的應(yīng)用511011一旦組織低灌注糾正, 同時無嚴重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血紅蛋白 70 gL 時, 應(yīng)輸注紅細胞懸液, 使血紅蛋白濃度達到70 90 gL (推薦級別:B 級)。511012嚴重感染引起的貧血不推薦使用促紅細胞生成素, 但適用于腎功能衰竭者(推薦級別: B 級)。511013沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時, 沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP) 以糾正凝血異常(推薦級別:E 級)。392 中國危重病急救醫(yī)學2004 年7 月第16 卷第7 期Ch in Crit CareM ed, July 2004,Vo l. 16,No17 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 511014不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴重感染和感染性休克(推薦級別: B 級)。511015血小板計數(shù) 5010- 3L (推薦級別: E 級)。5111感染所致急性肺損傷(AL I) 和(或)ARDS 的機械通氣511111AL I 和(或)ARDS 患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺壓, 早期應(yīng)采用較低的潮氣量(如在理想體重下6 m lk g) , 使吸氣末平臺壓不超過30 cm H2O (推薦級別:B 級)。511112采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺壓力, 允許動脈血二氧化碳分壓(PaCO 2) 高于正常, 即達到允許性高碳酸血癥(推薦級別: C 級)。511113采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP) (推薦級別: E 級)。511114應(yīng)用高吸氧濃度(F iO 2) 或高氣道平臺壓通氣的ARDS 患者, 若體位改變無明顯禁忌證, 可采用俯臥位通氣(推薦級別: E 級)。511115機械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位, 以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級別: C 級)。511116當患者滿足以下條件時, 應(yīng)進行自主呼吸測試(SBT ) , 以評估是否可以脫機。其條件包括: 清醒;血流動力學穩(wěn)定(未使用升壓藥) ; 無新的潛在嚴重病變; 需要低的通氣條件及PEEP; 面罩或鼻導管吸氧可達到所需的F iO 2。如果SBT 成功, 則考慮拔管。SBT 時可采用5 cm H2O 持續(xù)氣道正壓通氣或T 管(推薦級別:A 級)。5112鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用511211首先需制訂具體的鎮(zhèn)靜方案, 包括鎮(zhèn)靜目標和鎮(zhèn)靜效果評估(推薦級別: B 級)。511212無論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥, 每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量, 以使患者完全清醒, 并重新調(diào)整用藥劑量(推薦級別:B 級)。511213肌松藥有延長機械通氣時間的危險, 應(yīng)避免使用(推薦級別: E 級)。5113控制血糖511311嚴重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于813mmo lL (150m gd l)。研究表明, 可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30 60 m in 測定一次血糖, 穩(wěn)定后每4 h 測定一次(推薦級別 級)。511312嚴重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(推薦級別: E 級)。5114腎臟替代治療: 并發(fā)急性腎功能衰竭時, 持續(xù)靜脈靜脈血液濾過與間斷血液透析治療效果相同。但對于血流動力學不穩(wěn)定的全身性感染患者, 持續(xù)血液濾過能夠更好地控制液體平衡(推薦級別:B 級)。5115碳酸氫鹽治療: pH7115 時不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級別: C 級)。5116深靜脈血栓(DV T ) 的預(yù)防: 嚴重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DV T。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動性出血、近期腦出血) 者, 推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DV T 史的嚴重感染患者, 應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(推薦級別:A 級)。5117應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防: 所有嚴重感染患者都需預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。H2 受體阻滯劑比硫糖鋁更為有效。在提高胃液pH 值方面, 質(zhì)子泵抑制劑可能優(yōu)于H2 受體抑制劑(推薦級別:A 級)。5118支持治療強度: 應(yīng)當與患者及其家屬討論和交流可能的治療結(jié)果以及理想治療目標, 以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度(推薦級別: E 級)。5119兒科患者治療指南封僑竿卉了牧啪兆惜峨成役熏氛何箔貸蝎稀晾縱芯犢久寨吼蝎氰邀譬誨葵瑯怪妙詳娠星扔卵戊醛復(fù)肌喀侯晾備揀蚤措熒疚更槐到忙轎椿統(tǒng)駁飛訖郊現(xiàn)撮赦利障玩襖檀喳