食管氣管瘺的治療.doc

食管氣管瘺的治療于永魁 程欣茹 李印食管氣管瘺是由于先天性或者后天性原因，如外傷、食管癌等引起的氣管食管相通的一種疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，偶見咯血。食管氣管瘺發(fā)病率很低，主要發(fā)生于食管癌中晚期或手術(shù)后，約占 48%-80%1，外傷性食管氣管瘺的發(fā)病率更低2，3。氣管食管瘺常帶來嚴(yán)重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎等，嚴(yán)重者不能經(jīng)口進食。由于氣管膜部是彈性纖維，一旦破壞難以愈合，這也是食管氣管瘺難治的原因之一。因此如何治療食管氣管瘺提高患者的生活質(zhì)量是一大難題。食管氣管瘺的治療方法有很多種，現(xiàn)做一綜述。1 支架植入 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，對于小的、早期的食管氣管瘺，食管帶膜支架植入術(shù)食管帶膜支架可以通過物理方法遮蓋瘺口，同時解除合并的食管狹窄，恢復(fù)進食，可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的發(fā)生4，同時還有應(yīng)用人工合成的丙烯酸酯膠促進瘺口愈合，能夠到達瘺口治愈目的5，6。覆膜金屬網(wǎng)支架置入術(shù)主要對慢性食管氣管瘺的患者7。還有放置氣管支架，該方法創(chuàng)傷小，患者容易耐受，操作方便，但放置時可能會出血、疼痛，也會出現(xiàn)放置失敗的情況，放置后會有異物感，黏膜潰瘍破裂出血，難治性反流，支架滑脫1，或者支架不合適食管被長期壓迫而引起缺血壞死、瘺口增寬等情況。2 外科手術(shù)修補瘺口 直接對瘺口進行外科修補。對于高位氣管食管瘺，可采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，食管側(cè)的缺損呈長條狀裂隙應(yīng)先修補 ；氣管側(cè)瘺口從內(nèi)窺鏡下見很小，但分開后常見缺口很大8，可通過頸部小切口在瘺口處將食管氣管分離開，然后對瘺口兩側(cè)分別雙層縫合，再用胸鎖乳突肌肌瓣放置于瘺口處對修復(fù)進行進一步加固，效果較好9。取用前臂橈側(cè)的帶血管的腱膜修補瘺口，把橈動脈和頸動脈端端吻合，伴隨靜脈和頸內(nèi)或頸外靜脈端端吻合，術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)聲門下狹窄，遂留置一 T 型管防止其繼續(xù)狹窄，2 月后去除，患者能夠正常生活10。該方法優(yōu)點是能夠根治瘺口，不改變消化道解剖，保持原來的生理狀況，缺點是創(chuàng)傷較大，容易胸腔感染，食管氣管瘺的患者一般狀況都因長期難治性肺炎等而較差，手術(shù)適應(yīng)證窄。3 曠置食管、食管胃經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合 該方法相對于直接修補瘺口屬于姑息治療，在患者不能行支架植入治療的情況下在最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險下，能夠經(jīng)口進食，提高患者生活質(zhì)量，即便術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、囊腫等需要二次手術(shù)修補瘺口，患者能夠經(jīng)口進食，一般狀況也能夠得以改善，二次手術(shù)風(fēng)險也較前降低。這種方法適用于多次行支架治療失敗，患者體質(zhì)較差不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)者，或者已經(jīng)開胸手術(shù)修補但未治愈，再次開胸會因為粘連等因素手術(shù)難度較大。該方法的缺點 ：由于消化道的解剖改變，患者會出現(xiàn)一次進食量減少，胃食管反流，吻合口狹窄而進食不順利，吞咽功能不全，聲門下狹窄等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥多數(shù)可通過增加進食次數(shù)、睡眠時保持頭高腳低位、食管擴張術(shù)、前環(huán)狀軟骨切開、肋骨移植術(shù)等方法解決11。食管曠置后，理論上食管黏膜會出現(xiàn)廢用性萎縮而分泌物減少，但為安全起見，于術(shù)中用福爾馬林液先將黏膜破壞，使分泌物減少甚至無分泌物，防止術(shù)后分泌物引起嗆咳。如果食管黏膜未被完全破壞，分泌物仍會通過瘺口進入氣管形成嗆咳，甚至難治性肺炎，或者分泌物會在臥位引起嗆咳，影響患者睡眠，甚至?xí)轮舷⑺劳觥Ｈ绻浛谡尺B愈合，分泌物長期積累形成食管囊腫，出現(xiàn)壓迫氣管的臨床癥狀，仍需進一步外科處理，二期手術(shù)患者的一般狀況會有所改善，手術(shù)風(fēng)險也會降低。Jaspal 等1報道食管曠置常伴有較為復(fù)雜和病態(tài)的結(jié)果，但一旦成功，患者能夠經(jīng)口進食，就能夠提高生活質(zhì)量。 4 皮下注射生長抑素促進瘺口愈合 由于胃腸道有生長抑素的高親和力受體，生長抑素類似物鹽酸奧曲肽能夠抑制唾液、胃液、胰液和膽汁的分泌，使瘺口減少刺激，促進瘺口愈合，并且生長抑素具有抗腫瘤和抗血管生成的作用12，且已經(jīng)被成功應(yīng)用于促進各種形式的胃腸道吻合口瘺。Eric 等13通過給食管氣管瘺的患者皮下注射生長抑素，2 例患者分別在治療30d 和 46d 后通過鋇餐造影證實瘺口已愈合。這種方法治療食管氣管瘺，創(chuàng)傷小、風(fēng)險小，患者均能耐受，但是治療時間長，并且僅是個別病例應(yīng)用得到了好的效果，療效有待于進一步證實。5 內(nèi)鏡外科技術(shù) Mizobuchi 等14在內(nèi)鏡下用外科夾子進行夾閉瘺口，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。Rodolfo 等15報道了用內(nèi)鏡下縫合器械用縫合線對瘺口進行縫合，患者術(shù)后恢復(fù)好。另外，還有放療和 / 或放化療結(jié)合方法。放療的目的是誘導(dǎo)局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)進而瘢痕形成封住瘺口。Yamada 等16曾報道 4 例患者通過放療的方法瘺口愈合。Malik 等17報道 16 例患食管癌致食管氣管瘺的 4 例患者中，行 5-Fu+順鉑方案 3 周期后食管氣管瘺愈合。這種方法適用于病重而不適于用其他方法治療的患者，為一種較為少用的治療方法。還有用硝酸銀進行化學(xué)燒灼亦能夠使瘺口縮小，以逐漸愈合18，應(yīng)用高氧療法促進瘺口愈合19。 食管氣管瘺是一種復(fù)雜的難治性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床上報道的治療方法很多，但如何能夠創(chuàng)傷更小、更安全的治療食管氣管瘺，提高患者的生活質(zhì)量，仍是臨床一大難題。目前，還沒有一個較好的、更為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療方法，而以外科治療為中心的多學(xué)科協(xié)作綜合治療仍是食管氣管瘺的重要治療原則。參考文獻1 Jaspal Singh, MHS, Vanessa A. Olcese, Thomas A. DAmico, etal.Adult Tracheoesophageal Fistula A Multidisciplinary Approach,Clinical Pulmonary Medicine, 2008;5(15): 145152.2 翟光地, 吳奇勇, 張科,等.外傷性食管-氣管瘺1 例報道及文獻復(fù)習(xí).南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版), 2011, (10):15421542.3 路紅, 馮照遠(yuǎn).外傷性頸段高位食管氣管瘺3 例報告.耳鼻咽喉-頭頸外科, 2000, 7(4):243.4 Bethge N, Sommer A, Vakil N, treatment of esophageal fistulaswith a new polyurethane-coverd, self-expanding mesh stent:aprospective study.The American journal of gastroenterology. 1995,90(12):21432146.5 Bouchi J. Closure of a tracheoesophageal fistula by bronchoscopicapplication of tissue glue(Letter and comment). hest, 1993, 103:980.6 Carlos Gutierrez San Roman, Jose Enrique Barrios, J. Lluna,et al.Long-term assessment of the treatment of recurrenttracheoesophageal fistula with fibrin glue associated with diathermy.Journal of Pediatric Surgery, 2006, 41, 18701873.7 Kim KR, Shin JH, Song HY, et al. Palliative treatment ofmalignantesophagopulmonary fistulas with covered expandablemetallic stents.Am J Roentgenol, 2009, 193(10):278282.8 林園園, 謝軍培, 陳章興, 等.食管支架置入并外固定術(shù)治療高位食管氣管瘺.中國內(nèi)鏡雜志, 2011, 17(1): 68.9 Marcello M, Cliff K. Management of concomitant congenitaltracheo-oesophageal fistulaand cancer of the oesophagogastricjunction in an adult.European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2007, 32: 169170.10 Richard O, Wein, Saurin R.Popat, Thomas Watson, et al,Management of an acquired tracheoesphageal fistuala with a fascialfree flap.Head and neck, 2002, 6:609613.11 Yalin, Ciftci AO, Karnak I, et al. Management of acquiredtracheosophageal fistula with rarious clinical presentations.pediatrSurg, 2011.46(10):18871892.12 Dasgupta P. Somatostatin analogues: multiple roles in cellularproliferation, neoplasia, and angiogenesis. Pharm Therapeutics,2004, 102:6185.13 Eric S, Nyle n, James L, et al, Nonsurgical closure of esophagorespiratory fistulas role for the somatostatin analogue octreotideacetate.The amercan journal of the medical sciences, 1994,308(3):152156.14 Mizobuchi S, Kuge KMH, Matsumoto Y, et al. Endoscopic clipapplication for closure of an esophagomediastinal-tracheal fistulaafter surgery for esophageal cancer. Gastroint Endosc, 2003,57:962965.15 Rodolfo Rocca, Mario Fracchia, Marco Daperno, et al.Treatmentof tracheoesophageal fistula in a child by using an endoscopicsuturing device.Gastrointestinal endoscopy, 2007, 65(6):932934.16 Yamada S, Takai Y, Ogawa Y, et al. Radiotherapy for malignantfistula to other tract. Cancer, 1989, 64:1026 1028.17 Malik S, Krasnow S, Wadleigh R. Closure of tracheoesophagealfistulas with primary chemotherapy in patients with esophagealcancer. Cancer, 1994, 73:13211323.18 Mahomoud El-Sayed Ali, MicorscopicTranstracheal Repair ofMigatingTracheoesophgaeal Fist