食管氣管瘺的治療.doc

食管氣管瘺的治療于永魁 程欣茹 李印食管氣管瘺是由于先天性或者后天性原因，如外傷、食管癌等引起的氣管食管相通的一種疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為進(jìn)食后嗆咳、嘔吐，長(zhǎng)期反復(fù)下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，偶見(jiàn)咯血。食管氣管瘺發(fā)病率很低，主要發(fā)生于食管癌中晚期或手術(shù)后，約占 48%-80%1，外傷性食管氣管瘺的發(fā)病率更低2，3。氣管食管瘺常帶來(lái)嚴(yán)重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎等，嚴(yán)重者不能經(jīng)口進(jìn)食。由于氣管膜部是彈性纖維，一旦破壞難以愈合，這也是食管氣管瘺難治的原因之一。因此如何治療食管氣管瘺提高患者的生活質(zhì)量是一大難題。食管氣管瘺的治療方法有很多種，現(xiàn)做一綜述。1 支架植入 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于小的、早期的食管氣管瘺，食管帶膜支架植入術(shù)食管帶膜支架可以通過(guò)物理方法遮蓋瘺口，同時(shí)解除合并的食管狹窄，恢復(fù)進(jìn)食，可防止食物及分泌物通過(guò)瘺口污染呼吸道，控制吸入性肺炎的發(fā)生4，同時(shí)還有應(yīng)用人工合成的丙烯酸酯膠促進(jìn)瘺口愈合，能夠到達(dá)瘺口治愈目的5，6。覆膜金屬網(wǎng)支架置入術(shù)主要對(duì)慢性食管氣管瘺的患者7。還有放置氣管支架，該方法創(chuàng)傷小，患者容易耐受，操作方便，但放置時(shí)可能會(huì)出血、疼痛，也會(huì)出現(xiàn)放置失敗的情況，放置后會(huì)有異物感，黏膜潰瘍破裂出血，難治性反流，支架滑脫1，或者支架不合適食管被長(zhǎng)期壓迫而引起缺血壞死、瘺口增寬等情況。2 外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口 直接對(duì)瘺口進(jìn)行外科修補(bǔ)。對(duì)于高位氣管食管瘺，可采用胸鎖乳突肌前緣斜切口，食管側(cè)的缺損呈長(zhǎng)條狀裂隙應(yīng)先修補(bǔ) ；氣管側(cè)瘺口從內(nèi)窺鏡下見(jiàn)很小，但分開(kāi)后常見(jiàn)缺口很大8，可通過(guò)頸部小切口在瘺口處將食管氣管分離開(kāi)，然后對(duì)瘺口兩側(cè)分別雙層縫合，再用胸鎖乳突肌肌瓣放置于瘺口處對(duì)修復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步加固，效果較好9。取用前臂橈側(cè)的帶血管的腱膜修補(bǔ)瘺口，把橈動(dòng)脈和頸動(dòng)脈端端吻合，伴隨靜脈和頸內(nèi)或頸外靜脈端端吻合，術(shù)后隨訪患者出現(xiàn)聲門(mén)下狹窄，遂留置一 T 型管防止其繼續(xù)狹窄，2 月后去除，患者能夠正常生活10。該方法優(yōu)點(diǎn)是能夠根治瘺口，不改變消化道解剖，保持原來(lái)的生理狀況，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，容易胸腔感染，食管氣管瘺的患者一般狀況都因長(zhǎng)期難治性肺炎等而較差，手術(shù)適應(yīng)證窄。3 曠置食管、食管胃經(jīng)胸骨后途徑頸部吻合 該方法相對(duì)于直接修補(bǔ)瘺口屬于姑息治療，在患者不能行支架植入治療的情況下在最小的創(chuàng)傷、最小的風(fēng)險(xiǎn)下，能夠經(jīng)口進(jìn)食，提高患者生活質(zhì)量，即便術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、囊腫等需要二次手術(shù)修補(bǔ)瘺口，患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，一般狀況也能夠得以改善，二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較前降低。這種方法適用于多次行支架治療失敗，患者體質(zhì)較差不能耐受大創(chuàng)傷手術(shù)者，或者已經(jīng)開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)但未治愈，再次開(kāi)胸會(huì)因?yàn)檎尺B等因素手術(shù)難度較大。該方法的缺點(diǎn) ：由于消化道的解剖改變，患者會(huì)出現(xiàn)一次進(jìn)食量減少，胃食管反流，吻合口狹窄而進(jìn)食不順利，吞咽功能不全，聲門(mén)下狹窄等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥多數(shù)可通過(guò)增加進(jìn)食次數(shù)、睡眠時(shí)保持頭高腳低位、食管擴(kuò)張術(shù)、前環(huán)狀軟骨切開(kāi)、肋骨移植術(shù)等方法解決11。食管曠置后，理論上食管黏膜會(huì)出現(xiàn)廢用性萎縮而分泌物減少，但為安全起見(jiàn)，于術(shù)中用福爾馬林液先將黏膜破壞，使分泌物減少甚至無(wú)分泌物，防止術(shù)后分泌物引起嗆咳。如果食管黏膜未被完全破壞，分泌物仍會(huì)通過(guò)瘺口進(jìn)入氣管形成嗆咳，甚至難治性肺炎，或者分泌物會(huì)在臥位引起嗆咳，影響患者睡眠，甚至?xí)轮舷⑺劳?。如果瘺口粘連愈合，分泌物長(zhǎng)期積累形成食管囊腫，出現(xiàn)壓迫氣管的臨床癥狀，仍需進(jìn)一步外科處理，二期手術(shù)患者的一般狀況會(huì)有所改善，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低。Jaspal 等1報(bào)道食管曠置常伴有較為復(fù)雜和病態(tài)的結(jié)果，但一旦成功，患者能夠經(jīng)口進(jìn)食，就能夠提高生活質(zhì)量。 4 皮下注射生長(zhǎng)抑素促進(jìn)瘺口愈合 由于胃腸道有生長(zhǎng)抑素的高親和力受體，生長(zhǎng)抑素類似物鹽酸奧曲肽能夠抑制唾液、胃液、胰液和膽汁的分泌，使瘺口減少刺激，促進(jìn)瘺口愈合，并且生長(zhǎng)抑素具有抗腫瘤和抗血管生成的作用12，且已經(jīng)被成功應(yīng)用于促進(jìn)各種形式的胃腸道吻合口瘺。Eric 等13通過(guò)給食管氣管瘺的患者皮下注射生長(zhǎng)抑素，2 例患者分別在治療30d 和 46d 后通過(guò)鋇餐造影證實(shí)瘺口已愈合。這種方法治療食管氣管瘺，創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，患者均能耐受，但是治療時(shí)間長(zhǎng)，并且僅是個(gè)別病例應(yīng)用得到了好的效果，療效有待于進(jìn)一步證實(shí)。5 內(nèi)鏡外科技術(shù) Mizobuchi 等14在內(nèi)鏡下用外科夾子進(jìn)行夾閉瘺口，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。Rodolfo 等15報(bào)道了用內(nèi)鏡下縫合器械用縫合線對(duì)瘺口進(jìn)行縫合，患者術(shù)后恢復(fù)好。另外，還有放療和 / 或放化療結(jié)合方法。放療的目的是誘導(dǎo)局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)進(jìn)而瘢痕形成封住瘺口。Yamada 等16曾報(bào)道 4 例患者通過(guò)放療的方法瘺口愈合。Malik 等17報(bào)道 16 例患食管癌致食管氣管瘺的 4 例患者中，行 5-Fu+順鉑方案 3 周期后食管氣管瘺愈合。這種方法適用于病重而不適于用其他方法治療的患者，為一種較為少用的治療方法。還有用硝酸銀進(jìn)行化學(xué)燒灼亦能夠使瘺口縮小，以逐漸愈合18，應(yīng)用高氧療法促進(jìn)瘺口愈合19。 食管氣管瘺是一種復(fù)雜的難治性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，臨床上報(bào)道的治療方法很多，但如何能夠創(chuàng)傷更小、更安全的治療食管氣管瘺，提高患者的生活質(zhì)量，仍是臨床一大難題。目前，還沒(méi)有一個(gè)較好的、更為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)的治療方法，而以外科治療為中心的多學(xué)科協(xié)作綜合治療仍是食管氣管瘺的重要治療原則。參考文獻(xiàn)1 Jaspal Singh, MHS, Vanessa A. 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