病案管理規(guī)范.doc

病案管理規(guī)范一、 住院病案管理規(guī)范1 病案室工作流程：住院病案形成病案室回收完整性檢查整理裝訂用ICD-10給疾病分類編碼計(jì)算機(jī)錄入出院病案信息打印登記本通知醫(yī)師、護(hù)士修改完善病案分級(jí)、裝袋醫(yī)療統(tǒng)計(jì)歸檔借閱2. 住院病案在各臨床科室的收集和管理2.1 病案在形成過(guò)程中，臨床醫(yī)務(wù)人員需及時(shí)收集、整理病人住院期間的醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄以及各種檢查結(jié)果報(bào)告單；護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)保管住院病歷，并將其登錄在收費(fèi)處的出院病案簽收本上，然后存放于固定位置，以便于病案管理人員回收。2.2 病人住院期間，病案排列順序如下：2.2.1 體溫單； （按日期先后到排） 2.2.2 長(zhǎng)期醫(yī)囑單；(按日期先后到排) 2.2.3 臨時(shí)醫(yī)囑單；(按日期先后到排) 2.2.4 入院病歷； 2.2.5 首次病程記錄、診斷分析及診療計(jì)劃； 2.2.6 病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列），有手術(shù)時(shí)按手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、術(shù)后記錄順序排放，如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按先后順序接在后面； 2.2.7 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； 2.2.8 會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； 2.2.9 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）；2.2.10 超聲檢查報(bào)告單； 2.2.11 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； 2.2.12 心電圖報(bào)告單； 2.2.13 病理檢查報(bào)告單；2.2.14 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）； 2.2.15 病案首頁(yè)； 2.2.16 住院證； 2.2.17 門診病歷；2.2.18 其他（如外院檢查報(bào)告單）； 3 新入院患者，由病區(qū)準(zhǔn)備病案首頁(yè)入院病歷頁(yè)，由病區(qū)值班護(hù)士準(zhǔn)備體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單等，由負(fù)責(zé)醫(yī)師準(zhǔn)備病歷紙、其他各單由有關(guān)人員隨時(shí)補(bǔ)充。4 住院期間各種檢查報(bào)告單，會(huì)診記錄單等須及時(shí)收集在病歷里。所有記錄應(yīng)由住院醫(yī)師每日檢查，主治醫(yī)師巡診時(shí)檢查，主任醫(yī)師巡診時(shí)檢查，以保證病案質(zhì)量。5 患者出院時(shí)，由住院醫(yī)師填寫病案首頁(yè)，科主任醫(yī)師審查與質(zhì)控后簽名，由護(hù)士長(zhǎng)或值班護(hù)士按出院病案排放次序整理后交收費(fèi)處存放在固定位置，便于病案室人員回收。6 患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到他科治療時(shí)，其住院病案應(yīng)由工作人員遞送，不得交給患者或親屬攜帶。二. 住院病案資料管理工作操作規(guī)范1 回收：1.1 病案管理員每天10：00后，前往各病房收取由夜班護(hù)士填寫的病室日志。將病室日志上出院病人記錄，摘抄到出院病人記錄本上。 1.2 病案管理員每天16：00后，前往收費(fèi)處回收前一天出院病人的住院病案。未書(shū)寫完的出院病案，也應(yīng)收回，與收費(fèi)處人員作好病案交接工作，寫好交接記錄本。如病案首頁(yè)未填寫，應(yīng)立即與科主任溝通，促成其管床醫(yī)師迅速完成病案首頁(yè)的填寫，及時(shí)清點(diǎn)回收未按時(shí)收回的出院病案。 住院病案回收到病案室后，應(yīng)置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒時(shí)間不應(yīng)少于30分鐘，并記錄。2. 整理：檢查完的病歷，按下列出院病案順序排列：2.1 目錄頁(yè)：由病案室填寫，一次住院者可省略。2.2 病歷首頁(yè)： 疾病編碼、手術(shù)編碼由病案室填寫。2.3 住院證。2.4 出院小結(jié)/死亡小結(jié)/死亡記錄； 2.5 住院病歷； 2.6 首次病程記錄； 2.7 病程記錄（按頁(yè)數(shù)次序排列）； 2.8 有手術(shù)的按手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄術(shù)后記錄的順序排放。如再有手術(shù)時(shí)，應(yīng)按手術(shù)先后順序接在后面排放； 2.9 特殊治療記錄單、特殊護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單（按日期先后順排）； 2.10 會(huì)診記錄單（按日期先后順序）； 2.11 影像學(xué)檢查報(bào)告單（按X線攝片、CT單、數(shù)字減影、MRI等）；2.12 超聲檢查報(bào)告單； 2.13 內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單及其它特殊檢查報(bào)告單； 2.14 心電圖報(bào)告單； 2.15 病理檢查報(bào)告單；2.16 檢驗(yàn)結(jié)果粘貼單（按報(bào)告日期順排，自上而下，浮貼于專用紙左邊）；2.17 臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期先后順序排）；2.18 長(zhǎng)期醫(yī)囑單（按日期先后順序排）； 2.19 體溫單（按日期先后順序排）；2.20 死亡患者門診病歷；2.21 其它（如外院檢查報(bào)告單）。 3. 病案管理員在整理過(guò)程中，必須嚴(yán)格按照2.2中病案排列順序進(jìn)行排列，逐頁(yè)檢查姓名、病案號(hào)等，看是否存在資料不全、遺漏或缺頁(yè)，以及非本份病案的夾帶。如存在差錯(cuò)，立即通知主管醫(yī)師到病案室進(jìn)行增補(bǔ)。4. 裝訂及粘貼：4.1 裝訂方法：在整理好的病案頂側(cè)由左到右用釘書(shū)機(jī)釘兩針，較厚的病案在頂側(cè)由左到右打兩個(gè)孔，然后用書(shū)釘裝訂好。4.2 在病案袋封面加蓋“病案號(hào)”和“姓名”。4.3 多次住院記錄的病案，要新舊合并裝訂，匯集存放，并在病案目錄頁(yè)記 錄入院次數(shù)、科別、出院日期、診斷、手術(shù)項(xiàng)目。4.4 登記：按出院日期先后順序，在出院病人登記本上進(jìn)行逐項(xiàng)登記； 死亡病歷還須在死亡病人登記本上登記。三、 病案質(zhì)量控制工作操作規(guī)范 1. 根據(jù)病案的形成規(guī)律，病案質(zhì)量控制應(yīng)事先控制、環(huán)節(jié)檢查、終末質(zhì)量評(píng)定三個(gè)步驟同時(shí)并舉。2、 終末質(zhì)量評(píng)定：由病案室病案質(zhì)量控制人員對(duì)病案逐份進(jìn)行檢查審核評(píng)級(jí)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)參照住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（暫行），病案室所從事的病案質(zhì)量管理以終末質(zhì)量檢查為主，配合病案質(zhì)量的事先控制和環(huán)節(jié)管理。3、 病案質(zhì)量檢查員發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格病案 ，電話通知責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士三日內(nèi) 來(lái)病案室補(bǔ)寫。同時(shí)，對(duì)每份病案均填寫一份“病歷質(zhì)量考評(píng)表”，病案室予以存檔，作為臨床科室各醫(yī)生月終及年終考評(píng)依據(jù)。4、 病案質(zhì)量檢查工作內(nèi)容有：4.1 出院病案是否內(nèi)容完整、有無(wú)缺項(xiàng)；4.2 病案排列順序是否正確；病案書(shū)寫、各級(jí)醫(yī)師簽字是否清楚、有無(wú)多處涂改；4.3 檢查重點(diǎn)：4.3.1 病案首頁(yè)、門診、急診、住院出院診斷、術(shù)前術(shù)后診斷、臨床與病理診斷等各種診斷符合率，外部損傷原因、藥物過(guò)敏、院內(nèi)感染、手術(shù)名稱、切口愈合、病理診斷，各級(jí)醫(yī)師簽字；4.3.2 住院病歷：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、住院診斷、醫(yī)師簽字、確定診斷、診斷日期、主治醫(yī)師簽字；系統(tǒng)回顧的陽(yáng)性體征是否與反映。4.3.3 首次病程記錄：書(shū)寫格式、住院診斷依據(jù)(病史、癥狀、體征、輔助檢查)鑒別診斷(病史、癥狀、體征、輔助檢查),診療計(jì)劃(簡(jiǎn)單明了,有針對(duì)性)；4.3.4 住院后前三天的病程記錄：有無(wú)按標(biāo)準(zhǔn)要求的三級(jí)醫(yī)師查房記錄及診斷、治療記錄；4.3.5 病程記錄：是否按要求的時(shí)間記錄,有無(wú)醫(yī)師對(duì)疾病診斷、治療、手術(shù)的分析,重要治療、檢查、操作記錄更改后的診療分析、結(jié)果，疾病在治療過(guò)程中的變化；4.3.6 向家屬、單位交待病情的記錄（手術(shù)、麻醉同意書(shū)的記錄、時(shí)間、簽字）；4.3.7 搶救記錄內(nèi)容是否按要求書(shū)寫；4.3.8 病歷討論(術(shù)前、死亡)內(nèi)容是否按要求書(shū)寫；4.3.9 針對(duì)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中記錄、術(shù)后記錄，書(shū)寫內(nèi)容是否達(dá)標(biāo)；4.3.10 手術(shù)記錄、麻醉記錄書(shū)寫是否詳細(xì)、正確以及術(shù)者簽名、手術(shù)日期；4.3.11 術(shù)后三天內(nèi)的病程記錄；4.3.12 術(shù)后1周左右的傷口愈合情況；4.3.13 術(shù)后1-2周內(nèi)病理檢查結(jié)果；4.3.14 出院前三天內(nèi)的病程記錄；4.3.15 出院記錄重點(diǎn)為診療經(jīng)過(guò)和治療效果；4.3.16 各種會(huì)診記錄；4.3.17 化驗(yàn)單及有關(guān)報(bào)告,粘貼是否整齊、是否有化驗(yàn)單漏回報(bào)現(xiàn)象；4.3.18 結(jié)合病程記錄，檢查醫(yī)囑單用藥的合理性；4.3.19 結(jié)合病程記錄,檢查是否漏費(fèi)(搶救費(fèi)、換藥費(fèi) )。4.4 檢查病案整理裝訂質(zhì)量，如有整理裝訂不合格病案，應(yīng)退回病案管理員改正。病案質(zhì)量檢查完畢后，將病案分科投放到存放當(dāng)月病案的架上。4.5 甲級(jí)病案率應(yīng)95%，杜絕丙級(jí)病案。四. 疾病分類、首頁(yè)入機(jī)、統(tǒng)計(jì)分析操作規(guī)范1 . 疾病分類1.1 在進(jìn)行疾病分類工作之前，要檢查病案首頁(yè)書(shū)寫項(xiàng)目的準(zhǔn)確、完整，與疾病是否相符。上述工作完成后對(duì)出院診斷進(jìn)行疾病分類編碼。1.2 編碼人員根據(jù)國(guó)際疾病分類第十版（即ICD-10）和手術(shù)及醫(yī)療操作分類（即ICD-9-CM-3）的疾病及手術(shù)分類編碼原則，理清出院診斷和手術(shù)分類結(jié)構(gòu)，對(duì)出院診斷（包括主要診斷和次要診斷）和手術(shù)名稱作出相應(yīng)分類編碼。1.3 對(duì)于疾病名稱不規(guī)范的診斷和手術(shù)名稱，經(jīng)詢問(wèn)其病案經(jīng)管醫(yī)師后，采用變通編碼方法給予分類編碼。2. 入機(jī)2.1 將首頁(yè)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)完整的錄入電腦，按期完成輸入輸出工作，確保病案信息的有效存貯工作。2.2 維護(hù)病案首頁(yè)信息系統(tǒng)，禁止未授權(quán)人員進(jìn)入系統(tǒng)。當(dāng)輸機(jī)工作完成后應(yīng)在病案封面左上方作標(biāo)記“”。3. 統(tǒng)計(jì)3.1 按各科病室日志統(tǒng)計(jì)填寫“住院病人動(dòng)態(tài)臺(tái)帳”，于每日10時(shí)前將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)務(wù)部。3.2 于每月10日以前，運(yùn)用適宜統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)上報(bào) 醫(yī)療信息簡(jiǎn)報(bào)包括 當(dāng)月住院病人動(dòng)態(tài)、信息和醫(yī)療質(zhì)量匯總等制定成冊(cè)，送報(bào)醫(yī)務(wù)部及院長(zhǎng)辦公室。五. 病案供應(yīng)工作規(guī)范1. 入庫(kù)： 每月10日前，將上月出院病案中符合歸檔要求的病案集中歸檔。入庫(kù)時(shí)再次檢查以上各環(huán)節(jié)工作完成情況，然后根據(jù)出院病人記錄本進(jìn)行病案號(hào)核對(duì)，準(zhǔn)確無(wú)誤后，歸檔入庫(kù)。2. 供應(yīng)：包括病案的借閱和查詢工作。在病案借出前要檢查病案首頁(yè)中的病案號(hào)與病案袋上的號(hào)碼是否相符。確認(rèn)無(wú)誤后在病案借用登記本“經(jīng)手人”欄借用人簽字、記錄日期、借閱理由等。歸還時(shí)病案管理員仍需在“備注”欄簽字。注明歸還時(shí)間。對(duì)延期未還的病案，工作人員要追蹤找回，并檢查有無(wú)破損、缺漏及涂改現(xiàn)象，核對(duì)無(wú)誤后可歸檔保存。病案借用登記本由病案室保存，用于統(tǒng)計(jì)病案利用情況。六 病案管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)1. 病案總標(biāo)準(zhǔn)1.1 住院病案號(hào)、姓名等項(xiàng)目填寫正確。1.2 同一患者兩次以上住院的案卷應(yīng)填寫病案目錄，病案目錄應(yīng)置于第一次住院的住院病案首頁(yè)前。1.3 病案資料完整。1.4 案卷內(nèi)頁(yè)碼齊全、排序正確。1.5 各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單排序正確、粘貼整齊，沒(méi)有缺失。2. 病案裝訂標(biāo)準(zhǔn)2.1 病案破損處應(yīng)修裱好，不允許有嚴(yán)重破損、嚴(yán)重修裱之象。必要時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士重新更換。尤其注意病案首頁(yè)的維護(hù)。2.2 幅面較大的圖表應(yīng)折疊整齊，不得任意剪裁。2.3 排列好的病案應(yīng)加上病案封面、病案目錄。2.4 兩次住院病案之間應(yīng)有明顯標(biāo)志（以病案首頁(yè)為區(qū)分標(biāo)志）。2.5 同一患者多次住院病案，應(yīng)按先后順序匯集裝訂，必要時(shí)分冊(cè)裝訂。2.6 裝訂時(shí)要以上邊和左邊對(duì)齊準(zhǔn)，在病案紙張頂側(cè)打孔裝訂, 裝訂應(yīng)整齊，不壓字；影像膠片不予裝訂。3. 病案編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)3.1 病案編號(hào)采用一號(hào)集中管理制度，即住院病案，統(tǒng)一采用一個(gè)編號(hào)。3.2 病人第一次來(lái)院就診時(shí)，所編定的順序號(hào)，即為“病案號(hào)”。無(wú)論病人 在醫(yī)院住院治療多少次，都用這一個(gè)號(hào)。3.3 病案號(hào)不能重號(hào)或漏號(hào)。4. 病案歸檔標(biāo)準(zhǔn)4.1 病案歸檔：按病案號(hào)由大至小流水順序排列存放。4.2 大容量的病案歸檔：當(dāng)病人因多次住院，其病案資料增長(zhǎng)到非常厚時(shí)，須將病案分成數(shù)卷。如一份病案分成兩卷時(shí)，應(yīng)在第一卷和第二卷病案袋封面左下方標(biāo)明2:1、2:2；當(dāng)增加一卷時(shí)，即更換其它兩卷標(biāo)簽為3:1、3:2、3:3。以此類推。4.3 庫(kù)存病案存放標(biāo)準(zhǔn)病案庫(kù)中架上存放的病案,每一層儲(chǔ)藏單元存放一個(gè)號(hào)段的病案,留出20cm的空間，第三層儲(chǔ)藏單元留出50cm的空間。如此類推。4.4 病案借用的管理標(biāo)準(zhǔn)4.4.1 病案用戶來(lái)病案室借閱病案。清楚填寫病案借用登記本上各項(xiàng)內(nèi)容，在“經(jīng)手人”欄經(jīng)手借調(diào)人簽名。歸還病案時(shí)，在“備注”欄病案管理員簽名。4.4.2 若用戶需同時(shí)借用幾份病案，可在“借用病案原因”欄中一一列出。4.4.3 病案管理員將填好病案借用登記本集中管理分開(kāi)存放（“已還病案”、“已借出病案”兩類）。4.4.4 定期檢查“已借出病案”類病案借用登記本，對(duì)延期未歸還病案的用戶催其盡快歸還；已歸還病案的病案借用登記本，存放于“已還病案”類。4.5 病案庫(kù)管理4.5.1 病案庫(kù)應(yīng)設(shè)在陽(yáng)光充足，空氣流通，地勢(shì)較高，干燥的地方。4.5.2 玻璃窗須涂白漆，或者窗上掛用白色簾布，以免病案發(fā)黃變脆。4.5.3 病案室注意滅蟲(chóng)、滅鼠及防潮、防火，不準(zhǔn)放易燃易爆物品，不準(zhǔn)吸煙，以保障安全。必須裝備有滅火器材。必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。4.5.4 病案架應(yīng)經(jīng)常保持整潔，檔案架每半年清查一次，如發(fā)現(xiàn)有插錯(cuò)、漏檔、破損，應(yīng)立即糾正和修復(fù)。七、 病案復(fù)印管理規(guī)定根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的文件精神，現(xiàn)對(duì)我院復(fù)印病案的有關(guān)具體事宜規(guī)定如下：1、 復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：1.1 患者本人或其代理人1.2 死亡患者的代理人或其近親屬1.3 保險(xiǎn)、司法機(jī)構(gòu)2、 為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：先由患者提出申請(qǐng) 經(jīng)治醫(yī)師、科主任簽字 醫(yī)務(wù)部審批 病案室復(fù)印3、 由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的醫(yī)務(wù)部或?qū)＃妫┞毴藛T，負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷的申請(qǐng)， 受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：3.1 申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明3.2 申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人有效身份證明、申請(qǐng)人 與患者代理關(guān)系的法定證明材料3.3 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者近親屬關(guān)系的法定證明材料3.4 申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理 人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料3.5 申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與 患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦 人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與死亡患者簽定的保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3.6 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。4、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，在下列任一情況下，應(yīng)當(dāng)予以 復(fù)印或復(fù)制：4.1 門（急）診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后4.2 患者轉(zhuǎn)科的患者在本院診療活動(dòng)終結(jié)的4.3 長(zhǎng)期住院患者間隔一個(gè)月以上提出復(fù)印或者復(fù)制要求的4.4 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)4.5 患者死亡的5、 醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：1） 入院記錄（住院志） 7）手術(shù)同意書(shū)2） 體溫單 8）手術(shù)及麻醉記錄單3） 醫(yī)囑單 9）特殊治療同意書(shū)4） 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 10）病理檢查報(bào)告單5） 醫(yī)學(xué)影象檢查單 11）護(hù)理記錄單6） 特殊檢查同意書(shū) 12）出院記錄八、病案借閱管理規(guī)定1. 患者住院期間的病歷，