腦血管病并發(fā)癥的處理.doc

第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 成人顱內(nèi)壓（ intracranial pressure,ICP）增高是指ICP超過200mmH 2 O。ICP增高是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦 卒中患者死亡的主要原因之一。腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示 顱內(nèi)壓增高。其治療的目的是降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。 一、一般處理 1、臥床，避免頭頸部過度扭曲。 2、避免引起ICP增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。 3、有條件情況下給予亞低溫治療。 二、 脫水治療 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。 （ 1）甘露醇：是最常使用的脫水劑，其滲透壓約為血漿的4倍，用藥后血漿滲透壓明顯增高，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，經(jīng)腎臟排出，大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿，23小時作用達(dá)高峰，維持46小時，有反跳現(xiàn)象?？捎?0甘露醇125250ml快速靜脈滴注，68小時1次，一般情況應(yīng)用57天為宜。顱內(nèi)壓增高明顯或有腦疝形成時，可加大劑量，快速靜推，使用時間也可延長； （ 2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg靜注，68小時1次，與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應(yīng)。 （ 3）甘油果糖：也是一種高滲脫水劑，其滲透壓約相當(dāng)于血漿的7倍，起作用的時間較慢，約30分鐘，但持續(xù)時間較長（612小時）?？捎?50500ml靜脈滴注，每日12次，脫水作用溫和，一般無反跳現(xiàn)象，并可提供一定的熱量，腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多，不推薦使用。 此外，還可應(yīng)用七葉皂苷鈉，該藥具有抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹的作用，常用量為 1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日12次。皮質(zhì)類固醇激素雖可減輕腦水腫，但易引起感染、升高血糖、誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，故多不主張使用。大量白蛋白（20g，每日2次），可佐治脫水，但價格較貴，可酌情考慮使用。 在使用脫水藥物時，應(yīng)注意心腎功能，特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量，觀察心律及心率變化；甘油鹽水滴注過快時可導(dǎo)致溶血；速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀，均應(yīng)高度重視。 三、外科治療 對于大腦半球的大面積腦梗死，可施行開顱減壓術(shù)和（或）部分腦組織切除術(shù)；較大的小腦梗死或小腦出血，尤其是影響到腦干功能或引起腦脊液循環(huán)阻塞的，可行后顱窩開顱減壓或（和）直接切除部分小腦梗死，以解除腦干壓迫；中至 大量腦出血，病情嚴(yán)重可以考慮外科手術(shù)或微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療； 伴有腦積水或具有腦積水危險的患者應(yīng)進(jìn)行腦室引流（詳見第七章）。 建 議： （ 1）確定為高顱壓者應(yīng)給予 脫水治療 ，首選甘露醇。 （ 2）不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜 脫水治療 。 （ 3）脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。第二節(jié) 血壓的調(diào)控 腦血管病患者多伴血壓升高。由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素比較復(fù)雜，在處理高血壓時，難以有一個統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。 腦血管病合并高血壓的處理原則有：（1）積極平穩(wěn)控制過高的血壓。（2）防止降血壓過低、過快。（3）嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，尤其在降血壓治療過程中。（4）降血壓宜緩慢進(jìn)行，因?yàn)榇祟惢颊叩难獕鹤詣诱{(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導(dǎo)致腦缺血。（5）降血壓要個體化治療，因?yàn)槊總€患者的基礎(chǔ)血壓不同，對原有降血壓藥物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。（6）維持降血壓效果的平穩(wěn)性，一般主張采用長效降血壓藥物。（7）在降血壓過程中應(yīng)注意靶器官的保護(hù)，尤其是腦、心、腎。 在選擇降血壓藥物方面，無統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用的藥物。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。血壓控制的具體方法和維持水平依不同類型的腦血管病而有所不同，具體如下。 （一） TIA 此類患者的血壓一般不會過高，因此，多不需進(jìn)行降血壓治療。但在 TIA完全控制后，應(yīng)積極治療原有的高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平，如血壓降至正常水平時即不能耐受，則應(yīng)降至可耐受的最低水平。 （二）腦梗死 不同情況的腦梗死，其高血壓的處理不同。如果需要降血壓治療，建議首選靜脈用藥，最好應(yīng)用微量輸液泵。在應(yīng)用降血壓藥過程中，避免血壓降得過低，加重腦梗死。 1、早期腦梗死：許多腦梗死患者在發(fā)病早期，其血壓均有不高程度的升高，且其升高的程度與腦梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血壓病有關(guān)。腦梗死早期的高血壓處理取決于血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓來定。如收縮壓在185210mmHg或舒張壓在115120mmHg之間，也可不必急于降血壓治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化；如果220/120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，尤其防止血壓降得過低。 2、出血性腦梗死：多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。 3、溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，則應(yīng)及時降血壓治療，以防止發(fā)生繼發(fā)性出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，其能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，具體用法為13g/kg/min。也可用利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等。 4、腦梗死恢復(fù)期：腦梗死進(jìn)入恢復(fù)期后，均按高血壓病的常規(guī)治療要求，口服病前所用的降血壓藥或重新調(diào)整降血壓藥物，使血壓緩慢平穩(wěn)下降，一般應(yīng)使血壓控制在正常范圍以內(nèi)或可耐受的水平，以盡可能預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。 （三）腦出血 腦出血多由高血壓動脈硬化引起，急性腦出血時血壓多更高，這與急性高顱內(nèi)有關(guān)，屬反射性高血壓。腦出血時根據(jù)血壓增高的程度，進(jìn)行不同的處理。（ 1）收縮壓200或舒張壓110mmHg以上者，在脫水治療的同時應(yīng)慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmHg左右為宜。（2）收縮壓在170200mmHg或舒張壓100110mmHg，不急于降血壓，可通過脫水降低顱內(nèi)壓使血壓降低，并嚴(yán)密觀察血壓變化。如血壓繼續(xù)升高，則按前者處理。（3）收縮壓165mmHg或舒張壓30分為重度抑郁，20分為中度抑郁，17分為輕度抑郁，具體評分內(nèi)容見附錄-8。焦慮癥的診斷采用“HAMILTON焦慮量表”，得分29分為嚴(yán)重焦慮，21分為明顯焦慮，14分肯定有焦慮，7分可能有焦慮，具體評分內(nèi)容見附錄-9。 建 議： （ 1）重視對腦卒中患者精神情緒變化的監(jiān)控,提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認(rèn)識。 （ 2）注重患者的心理護(hù)理，在積極治療原發(fā)病、康復(fù)和處理危險因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士均可對患者進(jìn)行心理治療（解釋、安慰、鼓勵、保證），針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心； （ 3）一旦確診有抑郁癥和焦慮癥，首選第二代新型抗抑郁藥，即五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）；其次為第一代經(jīng)典抗抑郁藥，即三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）； （ 4）無論抑郁癥與焦慮癥，均應(yīng)同時輔以心理治療（見上述）及行為治療（主要是松弛療法，如生物反饋療法、音樂療法、瑜珈功、靜氣功等）。 第九節(jié) 心臟損害急性腦血管病合并的心臟損傷包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂及心力衰竭等；也是急性腦血管病的主要死亡原因之一。因此，積極防治心臟損傷是急性腦血管病救治的主要環(huán)節(jié)之一。 急性腦血管病合并心臟損傷也是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，其發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，一般認(rèn)為與腦部病變引起腦對心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂、以及腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ)有關(guān)。 發(fā)病早期應(yīng)密切觀察心臟情況，必要時行動態(tài)心電監(jiān)測及心肌酶譜測查，及時發(fā)現(xiàn)心臟損傷，給予治療。 （1）病因治療：首先應(yīng)積極治療腦血管病。許多患者隨著腦血管病好轉(zhuǎn)，心臟損傷也逐漸緩解。 （2）減輕心臟負(fù)荷：避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。注意補(bǔ)液速度及控制補(bǔ)液量，快速靜滴甘露醇溶液進(jìn)行脫水治療時，要密切觀察心臟情況。對于高齡患者和原有心臟病患者，甘露醇用半量或改用其他脫水劑。 （3）藥物治療：如已發(fā)生心肌缺血、心肌梗死、心律紊亂或心功能衰竭等心臟損傷者，應(yīng)積極進(jìn)行必要的處理，以使患者安全度過急性期。 第十節(jié) 急性腎功能衰竭急性腦血管病可誘發(fā)或?qū)е录毙阅I功能衰竭，后者可以加重腦血管病，或直接促使患者死亡。由于急性腦血管病患者多為中老年人，大部分合并有腎臟受損，一旦發(fā)生急性腦血管病，則易發(fā)生急性腎功能衰竭，其機(jī)制主要有：（1）原有高血壓病或糖尿病引起的腎臟病變；（2）腦血管病累及丘腦下部，分泌活性物質(zhì)，通過血液循環(huán)至腎臟，導(dǎo)致腎細(xì)胞功能損害；（3）腦血管病累及腦干，通過迷走神經(jīng)，使腎血管舒縮功能障礙，發(fā)生缺血損害或尿生成減少；（4）在治療過程中所應(yīng)用的某些藥物對腎功能產(chǎn)生損害，如甘露醇；（5）靠補(bǔ)液的意識障礙患者，補(bǔ)液不當(dāng)。（6）由于急性循環(huán)障礙，進(jìn)一步加重腎細(xì)胞的損害。當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全后時，因不能及時排泄體內(nèi)水分，不利于腦水腫的治療，最后可促發(fā)高顱壓腦疝致死。 對于并發(fā)急性腎功能衰竭患者的治療，首先減少甘露醇的用量或停止使用；同時避免應(yīng)用對腎功能有損害的藥物；控制補(bǔ)液量，保持出入量平衡。為促進(jìn)體內(nèi)水分的排出，首先應(yīng)用速尿 40100mg肌肉注射，每日24次。如仍為少尿或無尿者，應(yīng)進(jìn)行透析性治療。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 第十一節(jié) 水電解質(zhì)紊亂急性卒中時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂、意識障礙、進(jìn)食減少、嘔吐、高熱等原因，尤其是在脫水治療時，常并發(fā)水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)一步加重腦組織的損害，嚴(yán)重的可危及生命。 急性卒中并發(fā)的水電解質(zhì)紊亂，主要有低鉀血癥、高鈉血癥和低鈉血癥。約 20%的急性卒中患者在疾病的早期并發(fā)低鉀血癥，30%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者并發(fā)低鈉血癥。其主要原因有：（1）攝入不足：因意識障礙、吞咽困難或消化道出血等原因影響進(jìn)食進(jìn)水，又未及時鼻飼或靜脈補(bǔ)充足夠的電解質(zhì)或水分；（2）丟失過多：因顱內(nèi)壓增高等因素引起頻繁嘔吐；高熱、植物神經(jīng)功能障礙等引起大量出汗；滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多；（3）神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙：垂體功能受損引起繼發(fā)性醛固酮增多，使尿排鉀增多；抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征 （ inappropriate secretion of antidiuretic hormone ， SIADH）： 由于腎臟潴留水分增多，引起稀釋性的低鈉血癥和低鉀血癥； 腦性鹽耗綜合征 （ cerebral salt-wasting syndrome，CSWS ）： 由于腎臟丟失鈉離子過多，導(dǎo)致細(xì)胞外液減少和低鈉血癥；視上核、室旁核受損，使抗利尿激素分泌減少，導(dǎo)致繼發(fā)性尿崩癥； 嚴(yán)重的卒中患者，常有血漿腎上腺素濃度的升高，激活鈉鉀 ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致血清鉀降低。 具有意識障礙者水電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)可能不明顯 , 因而診斷水電解質(zhì)紊亂主要依賴于化驗(yàn)檢測。 水電解質(zhì)紊亂的處理主要包括：（ 1）預(yù)防：病情較重和進(jìn)行脫水治療的急性卒中患者需監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡情況。不能進(jìn)食的患者，每日的出入量應(yīng)保持平衡，入量應(yīng)根據(jù)尿量進(jìn)行調(diào)整（尿量加500ml，發(fā)熱患者體溫每增加1度增加300ml）。輸液最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜使用低滲性溶液，最好使用等滲性溶液，如生理鹽水。并補(bǔ)充足夠的鉀、鈉離子。進(jìn)行中心靜脈壓和肺動脈楔壓監(jiān)測的應(yīng)將中心靜脈壓保持在512mmHg，肺動脈楔壓保持在1014mmHg。（2）低鉀血癥：輕至中度的低鉀血癥（血鉀2.73.5mmol/L）一般可予口服氯化鉀68g/d，分3次口服或鼻飼。當(dāng)血鉀低于2.7mmol/L或血清鉀雖未降至2.7mmol/L以下，但有嚴(yán)重肌無力癥狀或發(fā)生嚴(yán)重心律失常的患者，應(yīng)在口服補(bǔ)鉀的同時，予以靜脈補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀用液盡可能不要使用單純的葡萄糖溶液，以免刺激胰島素分泌，使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。（3）低鈉血癥：應(yīng)根據(jù)低鈉的原因分別治療。SIADH患者主要應(yīng)限制水分?jǐn)z入，對成人每日應(yīng)將液體限制在5001000ml之內(nèi)，直至血鈉正常。CSWS患者給予等滲鹽水或高滲鹽水口服和靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)鹽速度不能過快，以免引起橋腦中央髓鞘溶解癥。補(bǔ)鹽速度限制在每小時0.7mmol/L，每天不超過20mmol/L。（4）高鈉血癥：限制鈉的攝入，口服或鼻飼水分，嚴(yán)重的可給予5%的葡萄糖溶液靜滴。糾正高鈉血癥不宜過快，以免引起腦水腫。通過補(bǔ)液使血清鈉降低的速度，每小時不宜超過2mmol/L，每8小時血清鈉降低不超過15mmol/L。由繼發(fā)性尿崩癥引起的高鈉血癥可予皮下注射血管加壓素等替代治療。 建 議： （ 1）急性卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)檢測和/或監(jiān)測，尤其是具有意識障礙和進(jìn)行脫水治療者。 （ 2）急性卒中患者應(yīng)積極糾正水電解質(zhì)紊亂。 第十二節(jié) 深部靜脈血栓形成與肺栓塞深靜脈血栓形成（ Deep vein thrombosis， DVT）的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在47天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%。癱瘓重、年老及心房顫動者發(fā)生DVT的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。 建 議: （ 1）對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影（MRI）等檢查。 （ 2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長統(tǒng)襪；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。 （ 3）對于有發(fā)生DVT及PE風(fēng)險的患者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療。對于已經(jīng)發(fā)生DVT及PE的患者，應(yīng)進(jìn)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測，給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療；絕對臥床休息、避免用力；同時采用低分子肝素抗凝治療。如癥狀無緩解、近端DVT或有PE可能性的患者應(yīng)給予溶栓治療。 （ 4）出血性疾?。ㄈ缒X出血）或有出血傾向的患者避免用抗凝與溶栓治療（見第六章第二節(jié)）。 第十三節(jié) 腦卒中繼發(fā)癲癇平 和 第十四節(jié) 褥瘡蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞、分水嶺腦梗死、腦葉出血是引起腦卒中后癲癇發(fā)作的主要原因。腦卒中發(fā)病 23