內(nèi)科護(hù)理學(xué)課件-慢性腎衰.ppt

第五章泌尿系統(tǒng) 第五節(jié)慢性腎衰病人護(hù)理 疾病概要 慢性腎衰竭 CRF 是指慢性腎臟病引起的GFR下降及以相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征 簡(jiǎn)稱慢性腎衰 根據(jù)腎損害的程度 將慢性腎衰竭分為四個(gè)階段 腎功能代償期 腎功能失代償期 腎功能衰竭期 尿毒癥前期 尿毒癥期 慢性腎衰竭分期 病因與發(fā)病機(jī)制 病因任何泌尿系統(tǒng)疾病破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能 均可引起腎衰 原發(fā)性腎臟疾病 慢性腎炎和腎盂腎炎 多囊腎等 繼發(fā)性腎臟疾病 糖尿病腎病 高血壓腎病 SLE性腎病 梗阻性腎臟疾病 尿路結(jié)石 前列腺肥大等 病因與發(fā)病機(jī)制 特別提示 我國(guó)常見(jiàn)病因順序 腎小球腎炎 糖尿病腎病 高血壓腎病 多囊腎 梗阻性腎病 國(guó)外常見(jiàn)病因順序 糖尿病腎病 高血壓腎病 腎小球腎炎 多囊腎 發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制1 腎單位高濾過(guò) 2 腎單位高代謝 3 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 4 某些細(xì)胞因子 生長(zhǎng)因子的作用 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 慢性腎衰的病變十分復(fù)雜 從無(wú)明顯癥狀到尿毒癥累及人體各臟器 各系統(tǒng)出現(xiàn)代謝紊亂 癥狀輕重不一 1 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1 水鈉代謝紊亂 慢性腎衰患者 主要表現(xiàn)為水鈉潴留 也可為低血容量和低鈉血癥 水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或體腔積液 易出現(xiàn)血壓升高 左心衰 腦水腫 低血容量表現(xiàn)為低血壓和脫水 臨床表現(xiàn) 2 鉀代謝紊亂GRF降至20 25ml min或更低 腎排鉀能力下降可出現(xiàn)高鉀血癥 GRF降至20ml min時(shí) 鎂排泄減少 出現(xiàn)輕度高鎂血癥 3 代謝性酸中毒腎小管性酸中毒腎小管泌H 保堿 HCO3 功能障礙腎小球?yàn)V過(guò)功能減退 酸性產(chǎn)物排泄障礙 臨床表現(xiàn) 4 鈣磷代謝障礙血磷升高 由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降 血磷升高 血鈣降低 1 鈣磷乘積恒定 血磷升高 血鈣降低 2 維生素D羥化障礙 腸道吸收鈣減少 3 體內(nèi)毒物滯留腸道 使腸粘膜受損 吸收鈣減少 4 血磷升高 刺激甲旁素分泌增多 抑制腸道對(duì)鈣進(jìn)行重吸收 5 高鎂血癥 臨床表現(xiàn) 2 蛋白質(zhì) 糖類 脂肪和維生素的代謝紊亂 蛋白質(zhì)代謝紊亂 氮質(zhì)血癥 低白蛋白血癥 糖代謝紊亂 糖耐量減低 多見(jiàn) 和低血糖 脂肪代謝紊亂 高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥 維生素代謝紊亂 常見(jiàn) 維生素A增高 維生素B6和葉酸缺乏 臨床表現(xiàn) 3 心血管表現(xiàn)心血管病變是腎衰最常見(jiàn)的死因 1 高血壓和左心室肥大 大部分病人有不同程度高血壓 個(gè)別可為惡性高血壓 2 心力衰竭 是常見(jiàn)死亡原因之一 與水鈉潴留及高血壓有關(guān) 3 尿毒癥心肌病 的病因可能與代謝廢物的潴留和貧血等有關(guān) 有心律失常 4 心包炎 心包積液多為血性 5 動(dòng)脈粥樣硬化 冠心病是死亡原因之一 4 呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng) 體液過(guò)多時(shí)可引起肺水腫 5 血液系統(tǒng)表現(xiàn)1 貧血 屬正細(xì)胞正常色素性貧血 主要原因有 腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成激素 EPO 減少 鐵攝入不足 血透時(shí)失血及經(jīng)常性的抽血檢查 腎衰時(shí)紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短 葉酸缺乏 尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制 2 出血傾向 皮下出血 鼻出血 月經(jīng)過(guò)多等 出血傾向與外周血小板破壞增多 出血時(shí)間延長(zhǎng) 血小板聚集和粘附能力下降等因素有關(guān) 3 白細(xì)胞異常 中性粒細(xì)胞趨化 吞噬和殺菌的能力減弱 容易發(fā)生感染 6 神經(jīng) 肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)早期常有疲乏 失眠 注意力不集中 后期可出現(xiàn)性格改變 抑郁 記憶力下降 幻覺(jué) 昏迷等 晚期病人常有周圍神經(jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著 7 胃腸道表現(xiàn)食欲不振是常見(jiàn)的早期表現(xiàn) 病人可出現(xiàn)口腔有尿味 惡心 嘔吐 8 皮膚癥狀皮膚瘙癢是常見(jiàn)癥狀 可能與甲旁亢有關(guān) 尿毒癥病人面部膚色常較深且萎黃 有輕度浮腫感 稱為尿毒癥面容 9 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 簡(jiǎn)稱腎性骨病 依常見(jiàn)順序排列包括 纖維囊性骨炎 腎性骨軟化癥 骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥 10 內(nèi)分泌失調(diào)腎衰時(shí)內(nèi)分泌功能出現(xiàn)紊亂 病人常有性功能障礙 11 易于并發(fā)感染與機(jī)體免疫功能低下 白細(xì)胞功能異常等有關(guān) 以肺部和尿路感染常見(jiàn) 2 體征血壓升高 幾乎都有貧血 心臟擴(kuò)大 心包摩擦音 腎病面容 3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 血液檢查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降 血紅蛋白濃度降低 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低 血小板正?；驕p少 紅細(xì)胞沉降率多增快 內(nèi)生肌酐清除率降低 血肌酐及血尿素氮增高 血漿清蛋白降低 血鈣降低 血磷增高及pH值降低等 2 尿液檢查夜尿增多 尿比重降低 尿沉渣中有紅細(xì)胞 白細(xì)胞 顆粒管型及蠟樣管型等 3 影像學(xué)檢查超聲或X線檢查可見(jiàn)雙腎縮小 治療要點(diǎn) 治療基本對(duì)策 堅(jiān)持病因治療 避免或消除CRF急劇惡化的因素 阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)發(fā)展的各種徑 保護(hù)健存腎單位 1 治療基礎(chǔ)疾病有些引起腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后有可逆性 哪怕腎病變有輕微改善 腎功能也可有不同程度的改善 此外糖尿病 急性腎小球腎炎的及時(shí)治療 控制感染 解除尿路梗阻 糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等 2 必需氨基酸的應(yīng)用必需氨基酸指的是人體自身不能合成或合成速度不能滿足人體需要 必須從食物中攝取的氨基酸 它是人體 或其它脊椎動(dòng)物 必不可少 而機(jī)體內(nèi)又不有合成的 必須從食物中補(bǔ)充的氨基酸 稱必需氨基酸 共有八種 賴氨酸 色氨酸 苯丙氨酸 蛋氨酸 蘇氨酸 異亮氨酸 亮氨酸 纈氨酸 如果GRF 10ml min 各種原因不能透析 攝入蛋白質(zhì)太少的尿毒癥病人 必須加用必需氨基酸 EAA 3 對(duì)癥治療 1 高血壓 24小時(shí)持續(xù) 有效地控制高血壓 對(duì)保護(hù)靶器官有重要作用 也是延緩 停止或逆轉(zhuǎn)慢性腎衰主要因素之一 血壓應(yīng)控制在120 130 75 80mmHg以下 可用限鹽限水 利尿劑 ACEI CCB 受體阻滯劑 透析 2 感染 應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素 代謝性酸中毒一般口服碳酸氫鈉 CO2結(jié)合力 13 5mmol靜脈用碳酸氫鈉 同時(shí)補(bǔ)鈣 口服活性維生素D3 碳酸鈣或葡萄糖酸鈣 貧血重組人類促紅細(xì)胞生成素是特效藥 同時(shí)補(bǔ)充葉酸和鐵劑均能改善腎衰貧血 嚴(yán)重時(shí)輸新鮮血 腎性骨病 長(zhǎng)期透析的腎性骨病口服活性vitD3 水鈉代謝紊亂 水腫 限鹽 一般 5g 限水 根據(jù)需要用利尿劑 嚴(yán)重肺水腫 及時(shí)血液透析 低鈣血癥 高磷血癥 口服活性維生素D3 碳酸鈣或葡萄糖酸鈣 8 高脂血癥 與一般高脂血癥治療相同 4 替代治療透析血液或腹膜透析 排出代謝產(chǎn)物 腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑 護(hù)理評(píng)估 健康史 既往病史 癥狀特點(diǎn) 治療經(jīng)過(guò)及效果等 身體評(píng)估 生命體征 頸靜脈怒張 皮膚瘙癢等 實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī) 腎功能 B超和X線 心理 社會(huì)狀況CRF預(yù)后不良 醫(yī)療費(fèi)用昂貴 尤其是長(zhǎng)期透析或腎移植病人及家屬的心理壓力大 產(chǎn)生抑郁和悲觀 甚至絕望的心理 護(hù)理診斷 1 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入 消化功能紊亂 水電解質(zhì)紊亂及貧血等因素有關(guān) 2 體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低導(dǎo)致水鈉潴留 多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)3 活動(dòng)無(wú)耐力與心臟病變 貧血 水 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關(guān) 4 有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下 白細(xì)胞功能異常及透析有關(guān) 5 絕望與病情危重及預(yù)后差有關(guān)6 潛在并發(fā)癥 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 出血 心力衰竭 腎性骨病 尿毒癥性肺炎 護(hù)理目標(biāo) 病人能保證最夠的營(yíng)養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動(dòng)耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染 護(hù)理措施 1 一般護(hù)理 1 休息與活動(dòng)慢性腎衰竭病人以休息為主 并協(xié)助其做好日常的生活護(hù)理 2 飲食護(hù)理1 蛋白質(zhì) 根據(jù)病人的GFP來(lái)調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入 當(dāng)GFP 50ml min時(shí) 就開(kāi)始限制蛋白質(zhì)的攝入 蛋白質(zhì)必須是富含必需氨基酸的蛋白 如雞蛋 魚(yú) 牛奶 瘦肉等 當(dāng)GFR 5ml min時(shí) 每日攝入蛋白約為20g 當(dāng)GFP在5 10ml min時(shí) 每日攝入蛋白約為25g GFP在10 20ml min者約為35g 盡量少攝入植物蛋白 靜脈輸入必需氨基酸應(yīng)注意輸液速度 切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物 以免引起不良反應(yīng) 護(hù)理措施 2 熱量與糖類 攝取足夠的熱量 以防止體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)度分解 3 其他 低蛋白飲食時(shí) 鈣 鐵及維生素B12含量不足 應(yīng)注意補(bǔ)充 避免攝取含鉀量高的食物 注意供給富含維生素C B族維生素和葉酸的食物 護(hù)理措施 3 皮膚和口腔護(hù)理指導(dǎo)病人注意個(gè)人衛(wèi)生 皮膚瘙癢時(shí)避免搔抓 可用止癢劑 病人口中尿素臭味 用過(guò)氧化氫擦洗口腔 護(hù)理措施 2 病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征 意識(shí)狀態(tài) 準(zhǔn)確記錄24h出入液量 每日定時(shí)測(cè)量體重 觀察有無(wú)液體量過(guò)多的表現(xiàn) 有無(wú)各系統(tǒng)癥狀 有無(wú)電解質(zhì)代謝紊亂和代謝性酸中毒表現(xiàn) 有無(wú)感染的征象 3 電解質(zhì)紊亂護(hù)理密切觀察高血鉀現(xiàn)象 如脈搏不規(guī)則 肌無(wú)力 心電圖改變等 掌握高血鉀處理 觀察低鈣血癥情癥狀 如手指麻木 抽搐等 低血鈣處理 4 水腫觀察和護(hù)理每日定時(shí)測(cè)量體重 準(zhǔn)確記錄出入水量 量入為出 嚴(yán)格控制入液量 5 用藥護(hù)理用紅細(xì)胞生成激素糾正病人的貧血時(shí) 注意觀察用藥后副反應(yīng) 如頭痛 高血壓 癲癇發(fā)作等 定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等 使用骨化三醇治療腎性骨病時(shí) 要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣 磷的濃度 6 預(yù)防感染病房定期通氣消毒 嚴(yán)格無(wú)菌操作 慢性腎衰竭病人由于尿素霜的刺激 常感皮膚瘙癢 注意勿用力搔抓 可每日用溫水清潔后涂抹止癢劑 空腔容易發(fā)生潰瘍 出血及口舌干裂 7 心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)以熱情 關(guān)切的態(tài)度去接近病人 使其感受到真誠(chéng)和溫暖 與病人及家屬建立有效的溝通 鼓勵(lì)家屬理解并接受病人的改變 健康教育 1 預(yù)防感染注意個(gè)人衛(wèi)生 2 疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹本病的治療進(jìn)展 耐心解答病人的疑問(wèn) 積極為病人排憂解難 使他們能正確對(duì)待疾病 保持樂(lè)觀情緒 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心 提高生活質(zhì)量 積極配合治療和護(hù)理 嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥 避免使用腎毒性較大的藥物 如氨基糖苷類抗生素等 3 保健知識(shí)宣傳治療原發(fā)病