專科建設(shè)項目申報表(預(yù)防保健科).doc

附件2編號： 序號：國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？平?設(shè) 項 目 申 報 表申報項目名稱： 申報項目類別：預(yù)防保健科 申報單位名稱： （蓋章）申報單位類別：政府舉辦 非政府舉辦 項目負(fù)責(zé)人： 單位負(fù)責(zé)人： 單位通訊地址： 單位郵政編碼： 電 話： 單位傳真： 電子郵件： 國 家 中 醫(yī) 藥 管 理 局2011年9月一、醫(yī)院綜合情況醫(yī)院等級人員總數(shù)人副高以上人員數(shù)人醫(yī)療設(shè)備總值萬元年門診人次人次平均門診費用/人次元床位總數(shù)張年出院人數(shù)人病床使用率平均住院日日病床周轉(zhuǎn)次數(shù)次/年/床平均住院費用/人次元門診中醫(yī)/民族醫(yī)治療率病房中醫(yī)/民族醫(yī)治療率年業(yè)務(wù)收入萬元，其中醫(yī)療收入占 ，藥品收入占 年藥品收入萬元，其中中草藥/民族藥飲片占 、中成藥/民族成藥占 、西藥占 二、申報項目所在科室綜合情況國家中醫(yī)藥管理局治未病試點單位是 否 定點時間年 月驗收時間年 月省級治未病試點單位是 否 定點時間年 月驗收時間年 月地級治未病試點單位是 否 定點時間年 月驗收時間年 月年門診人次人次平均門診費用/人次元是否為一級臨床科室年服務(wù)人數(shù)人次科室業(yè)務(wù)用房面積平方米健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域平方米健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估區(qū)域平方米健康咨詢及指導(dǎo)區(qū)域平方米健康干預(yù)區(qū)域平方米輔助區(qū)域平方米設(shè)備總值元設(shè)備總數(shù)件門診中醫(yī)/民族醫(yī)治療率年業(yè)務(wù)收入萬元，其中健康評估收入占 、健康干預(yù)收入占 年健康干預(yù)收入萬元，其中中草藥/民族藥飲片或中成藥占 、中醫(yī)非藥物療法占 健康評估人數(shù)/年人次健康干預(yù)人數(shù)/年人次建立健康管理電子檔案人數(shù)/年人次區(qū)域外病人數(shù)比例建設(shè)經(jīng)費投入情況來 源數(shù) 量用 途萬元?？茖Ｓ迷O(shè)備儀器設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購買日期金額（萬元）運行狀況中醫(yī)診療設(shè)備儀器設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家購買日期金額（萬元）使用情況三、申報項目中醫(yī)特色優(yōu)勢3類主要優(yōu)勢的健康狀態(tài)優(yōu)勢的健康狀態(tài)名稱健康管理人數(shù)門診人次1、人人次2、人人次3、人人次3類優(yōu)勢的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案請寫出3類優(yōu)勢的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)方案，作為申報表的附件1優(yōu)勢的健康狀態(tài)中醫(yī)服務(wù)效果分析請寫出3類優(yōu)勢的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果評價、方案作為申報表的附件2開展的主要中醫(yī)藥/民族醫(yī)藥特色療法種（注：指非藥物療法。簡要說明各特色療法的名稱、主要適應(yīng)癥及效果等，作為申報表的附件3）?？浦胁菟?民族藥醫(yī)院制劑（或膏方制劑）種（注：請列出目前正在使用的制劑品種名稱、主要功效等，作為申報表的附件4）學(xué)術(shù)創(chuàng)新請寫出建設(shè)周期內(nèi)?？茋@各類優(yōu)勢的健康狀態(tài)在中醫(yī)藥理論、評估技術(shù)、藥物、設(shè)備及干預(yù)等方面的創(chuàng)新作為申報表的附件5四、申報項目科研、教學(xué)培訓(xùn)情況科研課題情況課題級別數(shù) 量國家級省部級地市級注：請詳細列出課題名稱、課題來源、起止年限、承擔(dān)單位、完成情況等，作為申報表的附件6科研成果情況成果級別數(shù) 量國家級省部級地市級注：請詳細列出獲獎成果名稱、授予單位與時間、獎勵名稱、等級及第幾完成單位，作為申報表的附件7學(xué)術(shù)論文情況發(fā)表期刊種類數(shù) 量國際自然科學(xué)類核心期刊國內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊注：請詳細列出論文名稱、刊登期刊名稱、刊登時間、第幾作者等，作為申報表的附件8教學(xué)與培訓(xùn)1、接收進修人員情況2、舉辦專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班情況3、培養(yǎng)研究生情況4、崗位培訓(xùn)情況五、申報項目所在科室人員情況人員總數(shù)平均年齡正高副高中級初級院士博導(dǎo)碩導(dǎo)博士碩士學(xué)士醫(yī) 生總?cè)藬?shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例民族醫(yī)執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例其他執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例項目負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷、學(xué)位碩、博導(dǎo)師職稱 專業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)社會團體任職情況在相關(guān)專業(yè)期刊編委會任職情況注：項目負(fù)責(zé)人年齡不超過57歲。?？茙ь^人姓名性別年齡學(xué)歷、學(xué)位碩、博導(dǎo)師職稱專業(yè)類別在相關(guān)專業(yè)委員會任職情況在相關(guān)專業(yè)期刊編委會任職情況學(xué)術(shù)繼承人姓 名性 別年 齡學(xué)歷、學(xué)位職 稱碩、博導(dǎo)師姓 名性 別年 齡學(xué)歷、學(xué)位職 稱碩、博導(dǎo)師主要技術(shù)骨干姓 名性 別年 齡學(xué) 歷、學(xué) 位職 稱專業(yè)類別其他主要人員姓 名性 別年 齡學(xué) 歷、學(xué) 位職 稱專業(yè)類別六、申報項目建設(shè)計劃時 間建 設(shè) 內(nèi) 容具 體 指 標(biāo)七、初審意見省級中醫(yī)藥管理部門或國家中醫(yī)藥管理局直屬（管）醫(yī)院上級主管單位意見（注：1說明所填寫內(nèi)容的可靠性。 2對申報項目的特點、創(chuàng)新性、先進性及建設(shè)計劃的可行性等進行審核，并提出具體的意見。 3對申報項目所在科室近兩年內(nèi)是否發(fā)生二級以上醫(yī)療事故、是否發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題以及自2010年4月以來科室及其工作人員是否存在商業(yè)賄賂行為予以明示。） 負(fù)責(zé)人簽名： 部門（單位）印章年 月 日附件：1制訂的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案2優(yōu)勢的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)效果評價 3開展的主要特色療法4?？浦胁菟?民族藥醫(yī)院制劑（或膏方制劑）5學(xué)術(shù)創(chuàng)新 6科研課題情況 7科研成果情況 8學(xué)術(shù)論文情況備注說明附：國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設(shè)項目申報表填表說明 總體要求 1本著實事求是的原則，按照表中要求及本填寫說明，認(rèn)真、仔細填寫各項內(nèi)容，表述準(zhǔn)確，簡明扼要。 2申報單位名稱、申報單位的人員姓名，除本表規(guī)定欄目及附件中允許填寫和出現(xiàn)外，其他欄目中不允許填寫和出現(xiàn)，如必須使用，請用“”代替，然后以備注形式另頁說明附在本表附件的后面。 舉例：在填寫“三、申報項目中醫(yī)特色優(yōu)勢”中有關(guān)臨床研究涉及“趙杏林治療高血壓病的臨床療效觀察”，在表中應(yīng)填寫“治療高血壓病的臨床療效觀察”注，然后在本表附件后面?zhèn)渥⒄f明，注：“趙杏林治療高血壓病的臨床療效觀察”。 3填寫內(nèi)容需打印。 封面部分1編號由國家中醫(yī)藥管理局填寫；序號由省級中醫(yī)藥管理部門或國家中醫(yī)藥管理局直屬（管）醫(yī)院的上級主管單位按初審后排序填寫。2申報項目名稱按照通知要求填寫項目具體名稱。3申報項目類別、申報單位類別請選擇在相應(yīng)的類別后打“”。4申報單位名稱在紙質(zhì)文本上必須按要求加蓋申報單位公章。5項目負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫申報項目所在科室的主要負(fù)責(zé)人。6單位負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫申報單位的主要負(fù)責(zé)人。 一、醫(yī)院綜合情況 1醫(yī)院等級填寫通過醫(yī)院分級管理評審所確定的等級，如三級甲等、二級甲等，等等；如未進行分級管理評審的，填寫未評審。2人員總數(shù)、副高以上人員數(shù)、床位總數(shù)、醫(yī)療設(shè)備總值填寫2010年底的數(shù)據(jù)。3其余各項數(shù)據(jù)填寫20082010年三年的平均數(shù)。二、申報項目所在科室綜合情況1國家中醫(yī)藥管理局治未病試點單位根據(jù)申報項目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫定點時間和/或驗收時間。2省級治未病試點單位根據(jù)申報項目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫定點時間和/或驗收時間。3地級治未病試點單位根據(jù)申報項目情況在“是、否”的相應(yīng)欄內(nèi)“”，如“是”則在后面填寫定點時間和/或驗收時間。 4其余各項數(shù)據(jù)填寫20082010年三年的平均數(shù)（若科室成立時間小于3年，寫近2年或1年的平均數(shù)據(jù)）。 5健康管理人數(shù)/年包括建立健康評估信息及接受健康調(diào)養(yǎng)服務(wù)的人數(shù)。 6區(qū)域外病人數(shù)比例“區(qū)域”的確定原則為：機構(gòu)位于直轄市的，其“區(qū)域”為機構(gòu)所在直轄市行政區(qū)劃范圍；機構(gòu)位于直轄市以外地區(qū)的，其“區(qū)域”為機構(gòu)所在設(shè)區(qū)的市級行政區(qū)劃范圍。 7建設(shè)經(jīng)費投入情況填寫20082010年三年的情況，“來源”應(yīng)包括各級主管部門撥款、各級政府支持、醫(yī)院自身積累、企業(yè)及其他單位和個人的資助等，“用途”作總體說明。 三、申報項目中醫(yī)特色優(yōu)勢13類優(yōu)勢的健康狀態(tài)填寫?？品?wù)的優(yōu)勢的健康狀態(tài)。2中醫(yī)干預(yù)方案填寫3類優(yōu)勢的健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案。要體現(xiàn)中醫(yī)思維且規(guī)范、可行。干預(yù)方案中納入中醫(yī)評估方法、特色療法、中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果等內(nèi)容作為附件1。33類優(yōu)勢的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果分析對3類優(yōu)勢的健康狀態(tài)的中醫(yī)干預(yù)效果及服務(wù)滿意度等進行評價、分析，作為附件2。4開展的中醫(yī)藥/民族醫(yī)藥主要特色療法填寫種類數(shù)，并簡要說明各療法的名稱、主要適應(yīng)癥及效果等作為附件3。 5?？浦胁菟?民族藥醫(yī)院制劑填寫品種數(shù)，并列出制劑品種名稱、主要功效等，作為附件4。6學(xué)術(shù)創(chuàng)新填寫建設(shè)周期內(nèi)?？茋@優(yōu)勢的健康狀態(tài)在中醫(yī)藥理論、評估技術(shù)、藥物、設(shè)備及干預(yù)方案等方面的創(chuàng)新情況作為附件5。 四、申報項目科研、教學(xué)培訓(xùn)情況 （一）科研課題情況 1填寫20082010年三年期間作為牽頭或主要完成單位所承擔(dān)的地市級以上課題。 2請詳細列出課題名稱、課題來源、起止年限、承擔(dān)單位、完成情況等，其中“課題來源”，需具體填寫，作為附件6。 （二）科研成果情況 1填寫20082010年三年期間作為牽頭或主要完成單位所取得的地市級以上成果。 2請詳細列出成果名稱、授予單位與時間、獎勵名稱、等級及第幾完成單位等，其中“獎勵名稱、等級”，需具體填寫，如國家科技進步一等獎、國家科技進步二等獎等，作為附件7。 （三）學(xué)術(shù)論文情況 1填寫20082010年三年期間本專科的人員作為主要作者（包括通訊作者、第一、第二、第三位作者）在國際自然科學(xué)類核心期刊和在國內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊所發(fā)表的論文。2請詳細列出論文名稱、發(fā)表期刊名稱、刊登時間、第幾作者等情況，分別在國際自然科學(xué)類核心期刊發(fā)表的和在國內(nèi)醫(yī)學(xué)類核心期刊所發(fā)表的兩類，按發(fā)表時間排列，作為附件8。（四）教學(xué)與培訓(xùn) 1填寫20082010年期間本?？频那闆r。 2接收進修人員情況填寫接收進修人員的總數(shù)、區(qū)域分布（區(qū)分本省/區(qū)/市與外省/區(qū)/市）及職稱分布情況、平均每人次進修時間等。 3舉辦專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班情況填寫各專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)班的名稱、課時數(shù)、學(xué)員人數(shù)及區(qū)域分布（區(qū)分本省/區(qū)/市與外省/區(qū)/市）、職稱分布情況等；若為國家級繼續(xù)教育項目，請注明。 4培養(yǎng)研究生情況填寫畢業(yè)和招收研究生人數(shù)、各學(xué)歷層次人數(shù)、專業(yè)和研究方向等。 5崗位培訓(xùn)情況應(yīng)包括接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人數(shù)，除住院醫(yī)師以外的其他醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員接受崗位培訓(xùn)（包括參加院內(nèi)外的專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)、進修等）的人數(shù)，赴院外進修的人次、進修人員的人均進修時間、進修專業(yè)等。 五、申報項目所在科室人員情況 1人員總數(shù)填寫申報項目所在科室的全部工作人員，包括醫(yī)生、護士及其他工作人員。 2平均年齡學(xué)士各欄填寫申報項目所在科室全部工作人員的情況。其中掌握外語人數(shù)填寫能熟練聽、說、讀、寫的人數(shù)。 3?？茙ь^人必須是在申報項目單位執(zhí)業(yè)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，可以與項目負(fù)責(zé)人為同一人。 4在相關(guān)專業(yè)社會團體任職情況填寫地市級以上與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)專業(yè)有關(guān)的社會團體中的任職情況。 5在相關(guān)專業(yè)期刊編委會任職情況填寫地市級以上機構(gòu)舉辦的、與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)專業(yè)相關(guān)的正式期刊編委會中的任職情況。 6專業(yè)類別分別填寫中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)、其他。 六、申報項目建設(shè)計劃 1建設(shè)內(nèi)容填寫建設(shè)工作的具體內(nèi)容，如研究制定中醫(yī)干預(yù)方案、中醫(yī)特色療法、中醫(yī)干預(yù)難點和解決措施、人員培訓(xùn)、學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、適宜技術(shù)推廣、信息收集整理、完善科室基礎(chǔ)管理、擴大科室規(guī)模、改善基本設(shè)施條件等等。 2、具體指標(biāo)根據(jù)建設(shè)工作的具體內(nèi)容，填寫各方面的建設(shè)工作指標(biāo)，如具體健康狀態(tài)中醫(yī)干預(yù)方案的梳理、優(yōu)化等；人員培訓(xùn)方面，明確每年派出的進修人員數(shù)