急腹癥病例討論.ppt

病例討論 病史 男 51歲 教師上腹部疼痛伴嘔吐1天1天前無明顯誘因突發(fā)劍突下疼痛 伴嘔吐 胃內(nèi)容物 次日晨加重 黑矒 大汗 四肢麻木 外院就診既往闌尾切除 余 外院急診 以 暈厥待查 接診 上腹壓痛 無反跳痛 肌緊張ECG 血常規(guī) WBC9 4 NC76 2 Hb144g l 葛根素治療無緩解 T36 5 房顫律 R17次 分 BP112 74mmHg 一般差 神清 雙肺呼吸音清晰 未及羅音 腹平坦 劍突下 右上腹壓痛 無反跳痛 肌緊張腹部立位片AMY肝膽 泌尿系B超心肌酶洛賽克 654 2 丹參4 30PM收住院 我院急診內(nèi)科 胸痛急診 外科會(huì)診 急診 片 入院診斷 腹痛待查 上消化道穿孔 入院處理 16 30 肌衛(wèi) 反跳痛不明顯術(shù)前準(zhǔn)備 胃管 會(huì)診 主動(dòng)脈夾層 6PM 8PM患者顧慮手術(shù) 自拔胃管 呼吸加快 急診手術(shù)探查 10PM入手術(shù)室肝膽胰脾胃十二指腸腹腔未見明顯異常滲液 問題 如何向家屬交待病情 麻醉恢復(fù)期發(fā)現(xiàn) ao291 右肺呼吸音降低 右氣胸800ml渾濁褐色液體 問題 診斷 入院查體肺部聽診有無異常術(shù)前插管后聽診有無異常術(shù)中呼吸監(jiān)護(hù)有無異常 術(shù)后第一天 右胸水 疑食管損傷問題 如何確診上消化道造影 其他方法 轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)胸外 及造影 主A弓下10cm處1 2cm破口 急診行食管修補(bǔ) 胃造瘺 術(shù)后診斷 自發(fā)性食管破裂 右膿胸 討論 急診處理入院后處理手術(shù)探查指征及探查過程關(guān)于腹膜刺激征病理過程解釋 可能性 討論 誤診率為 雷霆 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志 討論 臨床特點(diǎn)首診困難原因 青壯年 嘔吐 胸痛 皮下氣腫三連征可表現(xiàn)為上腹劇痛 上腹壓痛 肌緊張 哈爾濱醫(yī)藥 2006首次診斷困難 潰瘍穿孔 胰腺炎 主動(dòng)脈夾層等 病死率高75 病人主訴上腹痛 常伴有腹肌緊張 中華胸心血管雜志2000 相對(duì)少見病因隱匿 哈爾濱醫(yī)藥 2006很多疾病相似 可誤診為心肌梗死 冠心病 腸梗阻 潰瘍病穿孔等Walker報(bào)告 例有 例出現(xiàn)誤診 解剖因素 食管上1 4段為橫紋肌纖維 以下逐漸移行為平滑肌 至下1 4段則完全為平滑肌 而且肌纖維呈螺旋 斜行或不規(guī)則狀 食管壁內(nèi)外兩層肌肉間無筋膜層 食管最外層缺少漿肌層保護(hù) 食管上中段周圍毗鄰大血管 神經(jīng) 脊柱 氣管等使食管相對(duì)固定 相互支撐保護(hù) 而下段毗鄰器官較少 胸膜與其相對(duì)游離 病理生理特點(diǎn) 多呈縱形裂口 大小與損傷程度有關(guān) 90 破裂發(fā)生在右胸 一旦破裂 胃液 食物 氣體沿縱隔擴(kuò)散