談中醫(yī)診法技巧經(jīng)研國(guó)粹.doc

周仲瑛談中醫(yī)診法技巧經(jīng)研國(guó)粹中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)編者按：今年6月，南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授被確定為我國(guó)世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目中醫(yī)藥項(xiàng)目中中醫(yī)診法的代表性傳承人，該校于11月8日對(duì)周仲瑛教授在中醫(yī)診法方面的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了專題研討。南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī) 內(nèi)科急難癥研究所所長(zhǎng)郭立中教授作為周仲瑛教授學(xué)術(shù)思想傳承人， 多年來(lái)跟師周仲瑛教授，系統(tǒng)整理了周仲瑛教授的學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)。本報(bào)從近日起，分期刊登郭立中教授在這次專題研討會(huì)上的發(fā)言內(nèi)容周仲瑛談中醫(yī)診法技巧，以饗讀者。1.新手上路，重問(wèn)輕望 周老曾說(shuō)一般中醫(yī)剛出道時(shí)都很重視問(wèn)診，生怕問(wèn)有不 周，遺漏重要線索，以至辨證有誤而失治誤治。這是由于初出茅廬，對(duì)脈診“在心了了，指下難明”，對(duì)望、聞二診也缺乏經(jīng)驗(yàn)積累，總感到所望、所聞多大致相同，似乎“老虎吃天，無(wú)處下爪”，只有依靠詳細(xì)問(wèn)診、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而為之，正是中醫(yī)新手上路之通病。 從目前使用的新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中 醫(yī)診斷學(xué)來(lái)看，也將問(wèn)診列為該書(shū)開(kāi)篇第一章，置于四診之首，似乎問(wèn)診地位的抬升已漸成為目前中醫(yī)界的共識(shí)。殊不知同一疾病，病人體質(zhì)及耐受性不同，病人的感受各異，同一癥狀的敘述自然也難免有所差別；另外，病人的職業(yè)、受教程度及語(yǔ)言表達(dá)能力不一，同一病苦的表述也不盡相同；更何況病人提供的臨床資料是否完全可靠，是否摻有“水分”，也不好盡知。所以，在中醫(yī)診法中能否將問(wèn)診做為四診之首，實(shí)有進(jìn)一步探討的必要。 根據(jù)周老個(gè)人的體會(huì)，隨著臨證經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，當(dāng)功夫達(dá)到一定程度時(shí)，才能逐漸發(fā)覺(jué)望診地重要性，這正是中醫(yī)診法中難以示人的重要技巧之一。從重問(wèn)輕望，到先望后問(wèn)，甚至于最后完全有把握望而不問(wèn)，是中醫(yī)臨證功夫日臻成熟、爐火純青的重要標(biāo)志之一。 周老曾講，病人病情的輕重，病證的寒熱虛實(shí)，病位的 表里上下，有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)一眼望過(guò)去往往就八九不離十。病人的言語(yǔ)未必句句皆真，而病人的神色形態(tài)卻往往難以造假。所以周老強(qiáng)調(diào)：“古人望而知之謂之神，并將望診置于四診之首實(shí)寓有深意?！?現(xiàn)代科學(xué)也證實(shí)，人類獲得的信息，90%是依靠視覺(jué)獲取的，故望診在收集患者辨證信息方面的重要性不言而喻。追溯先賢扁鵲望齊侯之色、仲景斷仲宣四十而眉落，讓人不能不驚嘆中醫(yī)望診的神奇。內(nèi)經(jīng)有“面如漆柴者，心先死”，屬絕癥；四診抉微曾說(shuō)：“十指如杵，肺有病”；歷代還有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中風(fēng)，瘦人多勞嗽”等，皆為一望便知，問(wèn)題是為醫(yī)者能否處處留心，若熟視無(wú)睹，甚 至視而不見(jiàn)，何能有裨于中醫(yī)臨證水平的提高？ 中醫(yī)如是，西醫(yī)也同樣如此。如尿毒癥病人面色蒼白， 心衰、缺氧病人口唇紫紺，風(fēng)心病二尖瓣狹窄兩顴紫紅，肝硬化病人出現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌、顏面黧黑，以及甲亢、黏液性水腫、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者等都有特殊 的病容，也是一望便知。2.“以神會(huì)神”，直透深心醫(yī)生與患者之間的信息交流，除了語(yǔ)言外，還需要心靈 溝通，故望診之中首重望神。望診雖有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指紋等內(nèi)容，但能否一望便知，關(guān)鍵是醫(yī)生要有犀利的目光，“以神會(huì)神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特別是對(duì)身心 疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)的患者。“以神會(huì)神”這種提法見(jiàn)于清代石壽棠醫(yī)原望神須察神氣論，其曰：“望而知之謂之神，既稱之曰神，必能以我之神，會(huì)彼之神。夫人之 神氣，棲于兩目，而歷乎百體，尤必統(tǒng)百體察之人之神氣，在有意無(wú)意之間流露最真，醫(yī)者清心凝神，一會(huì)即覺(jué)，不宜過(guò)泥，泥則私意一起，醫(yī)者與病者神 氣相混，反覺(jué)疑似，難以捉摸。此又以神會(huì)神之妙理也?！闭f(shuō)明醫(yī)者在望診時(shí)，要在剛一接觸病人的瞬間，病人還未注意(有意無(wú)意之間)時(shí)，靜心凝神，明察秋毫，在非常短暫的時(shí)間內(nèi)直視病人的目光， 并通過(guò)心靈的窗戶，直透病人內(nèi)心深處，從而窺探并掌握病人內(nèi)部病情變化的信息。因此，望診時(shí)要求醫(yī)者用神專一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自 己的意識(shí)與病人的意識(shí)進(jìn)行交會(huì)、交流、溝通，從而獲得病人神的有無(wú)、衰旺，內(nèi)心深處的憂傷、悲憤、思戀以及內(nèi)部臟腑功能活動(dòng)表現(xiàn)的真實(shí)情況等。因?yàn)槿藶槿f(wàn)物之靈，富有思想、感情，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)醫(yī)生 在注視自己時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)拘謹(jǐn)，有所掩飾，影響其神的真實(shí)情況。而醫(yī)生如果過(guò)于用意，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的觀察，也往往容易產(chǎn)生主觀想法，而影響了觀察所得，反而 不易作出正確的判斷。所以，望神的最佳時(shí)機(jī)是醫(yī)生剛一接觸病人的瞬間，病人尚未注意、毫無(wú)拘謹(jǐn)、沒(méi)有掩飾的時(shí)候，此時(shí)所表現(xiàn)的神氣、內(nèi)心深處的活動(dòng)才最為 可靠。周老強(qiáng)調(diào)，這種“一會(huì)即覺(jué)”、“以神會(huì)神”的能力，是中醫(yī)望診的重要技巧之一，需要平時(shí)在臨床和生活實(shí)踐 中不斷加以訓(xùn)練才能逐步獲得。從史記扁鵲倉(cāng)公列傳所載扁鵲能“視見(jiàn)垣一方人，以此視病，盡見(jiàn)五臟癥結(jié)，特以診脈為名耳”來(lái)看，若能從“以神會(huì)神”、洞悉細(xì)微上不斷加以訓(xùn)練，進(jìn)而發(fā)展到能“盡見(jiàn)五臟癥結(jié)”的水平，則起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不費(fèi)吹灰之力。3.診法之要，曰陰曰陽(yáng)素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)?！本霸廊珪?shū)傳忠錄也說(shuō)：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。陰陽(yáng)無(wú)謬，治焉有 差？醫(yī)道雖繁，而可以一言蔽之者，曰陰陽(yáng)而已?！敝嗅t(yī)四診所察的內(nèi)容雖不勝繁多，僅脈學(xué)、舌診方面的專著汗牛充棟，但若要概括起來(lái)，其實(shí)只有“陰陽(yáng)”二字。所以，掌握四診內(nèi)容的關(guān)鍵要抓陰陽(yáng)，要善于從病人病情表 現(xiàn)的相反、對(duì)立中去把握病情的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、標(biāo)本等，從而為中醫(yī)辨證用藥提供第一手資料。任何疾病的發(fā)生，其實(shí)都是人體陰陽(yáng)失調(diào)的表現(xiàn)，“有諸內(nèi)，必形諸外?！辈∪瞬⌒允呛⑹菬?，病勢(shì)屬虛、屬實(shí)，病位在表、在里，或在 臟、在腑；病人是急性病容，還是慢性病容；危重病人是屬內(nèi)閉，還是外脫等，僅從望診上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。聞、問(wèn)、切三診也 同樣如此。從聞診來(lái)看，好言者為熱，相反，懶言者為寒；言壯者為實(shí)，言微者則為虛。問(wèn)診方面，喜進(jìn)熱飲者為胃寒，喜進(jìn)涼飲者則為胃熱；腹痛喜按者為虛，腹 痛拒按者則為實(shí)。浮脈主表，則沉脈自然主里；數(shù)脈主熱，遲脈自然主寒；脈搏有力為實(shí)，無(wú)力自然為虛。為醫(yī)者應(yīng)善于從這種陰陽(yáng)對(duì)立、正反不同的反復(fù)比較中不 斷提升自己的臨床觀察能力，見(jiàn)微知著，明察秋毫之末，這正是苦練中醫(yī)四診基本功的重要內(nèi)容之一。數(shù)千年來(lái)，中醫(yī)在這方面積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。如僅 從望診來(lái)說(shuō)，靈樞五色篇曰：“五色各見(jiàn)其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成??；察其散摶，以知遠(yuǎn)近；視色上下，以知病處”。清代名醫(yī)汪宏結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗(yàn)，在望診遵經(jīng)中進(jìn)一步發(fā) 揮為望浮沉辨病位之表里、察清濁辨病性之陰陽(yáng)、觀微甚辨邪正之虛實(shí)、視散摶辨病程之長(zhǎng)短、別澤夭辨預(yù)后之吉兇等，都是從陰陽(yáng)對(duì)立中去把握病情的變化。靈 樞五 色篇還說(shuō)：“色 從外部走內(nèi)部者，其病從外走內(nèi)；其色從內(nèi)走外者，其病從內(nèi)走外?！笨梢?jiàn)，古人不但善于從陰陽(yáng)對(duì)立中抓住四診的要領(lǐng)，而且還特別重視從陰陽(yáng)的轉(zhuǎn)化中把握病情的進(jìn)退，均 值得我們?cè)谂R床上高度重視。4.問(wèn)有重點(diǎn)，針針見(jiàn)血一般中醫(yī)問(wèn)診都強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、仔細(xì)，其實(shí)，周老認(rèn) 為沒(méi)有必要像“十 問(wèn)歌”那 樣面面俱到。因?yàn)槊恳粋€(gè)疾病都有自身的病因病機(jī)演變規(guī)律，從而在臨床表現(xiàn)上有各自的特點(diǎn)，應(yīng)抓住這些要害，問(wèn)有重點(diǎn)，力爭(zhēng)每句都能問(wèn)在點(diǎn)子上，針針見(jiàn)血， 才能有助于中醫(yī)診療水平的不斷提高。（1）圍繞辨證辨證是中醫(yī)論治的前提，故問(wèn)有重點(diǎn)，首先應(yīng)圍繞辨證 有目的地去問(wèn)。如考慮病人是熱證，就要問(wèn)口渴嗎？尿黃與否？大便干結(jié)嗎？以求進(jìn)一步確證。同時(shí)還要進(jìn)一步問(wèn)清是哪一臟的火熱，如病人心煩易怒多為肝火偏 旺，夜寐難眠多為心火上憂，易饑多食多為胃火熾盛等。（2）緊扣主癥主癥是病人就診時(shí)的主要病苦，也是我們臨證時(shí)首先要 解決的主要矛盾，故問(wèn)有重點(diǎn)，當(dāng)緊扣主癥，不能“脫題”、“跑題”。如外感高熱病人就要問(wèn)惡寒不惡寒，有無(wú)汗出，發(fā)熱的 時(shí)間及特點(diǎn)等。若惡寒與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，提示邪熱在表；寒熱往來(lái)，提示熱郁衛(wèi)氣表里之間；壯熱、潮熱，但熱不寒，為邪熱在里，氣分熱盛；身熱午后較高，遷延 難解，身熱不揚(yáng)者，多屬濕熱郁蒸；發(fā)熱晝減夜甚，提示邪熱深伏營(yíng)分。除此之外，還應(yīng)進(jìn)一步審查發(fā)熱的伴隨癥狀，如但熱無(wú)汗，系風(fēng)寒襲表，或里熱兼感外寒； 雖出汗，但汗出不暢，熱隨汗而減者，屬濕熱遏表；汗出蒸蒸，熱不隨汗而減者，為里熱鴟張；汗隨戰(zhàn)栗而出，為邪熱欲解或正氣欲脫；渴欲引飲者多屬里熱熾盛； 口渴咽干便燥者，提示熱邪傷津；渴不欲飲多屬濕熱郁蒸；腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)或溏垢，提示燥熱內(nèi)結(jié)；伴神志或體表九竅出血，為營(yíng)血熱盛；兼見(jiàn)盜汗、顴紅、手 足心熱等，表示熱傷真陰。如是圍繞主癥，問(wèn)有重點(diǎn)，才能區(qū)別不同的發(fā)熱，從而直接為辨證用藥提供依據(jù)。（3）先發(fā)制人根據(jù)病機(jī)發(fā)展、演變規(guī)律，推測(cè)該病可能出現(xiàn)那些兼夾 證候，再進(jìn)一步有目的地深入探問(wèn)，如是可以掌握主動(dòng)，先發(fā)制人，這是周老在多年臨床實(shí)踐中摸索出來(lái)的重要問(wèn)診技巧之一。如遇到兩脅脹滿、胸悶腹脹、喜太息的肝郁病人，要想 到氣有余便是火，氣郁隨時(shí)可以化火，應(yīng)進(jìn)一步問(wèn)清病人是否兼有心煩易怒、口干口苦、溲黃便秘等火熱表現(xiàn)；還應(yīng)進(jìn)一步想到肝火還極易引動(dòng)肝風(fēng)，肝風(fēng)既可以上 冒巔頂，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，還可以旁走四肢，出現(xiàn)肢體麻木、拘攣等，所以有進(jìn)一步了解病人是否有頭目、肢體方面癥狀的必要。與此同時(shí)，還要注意肝火旺的病人既 有可能一方面克犯脾土，出現(xiàn)納差食少、脘腹脹滿；還有一方面可能傷耗腎陰，甚至肝陽(yáng)化風(fēng)，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，甚或中風(fēng)等。如是則問(wèn)有向?qū)?，洞微燭幽，分辨蛛絲 馬跡，則自有先見(jiàn)之明。正如喻嘉言所言：“大指一指獨(dú)麻者，三年內(nèi)定中風(fēng)”，可見(jiàn)臨證善問(wèn)兼夾，甚至還可以預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生。5.脈不能輕，也不可玄周老認(rèn)為，診脈既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些 人認(rèn)為就是一根橈動(dòng)脈而已。西醫(yī)認(rèn)為甲亢、發(fā)熱、嚴(yán)重貧血的病人可出現(xiàn)水沖脈，心包積液或心包炎時(shí)可出現(xiàn)奇脈，即吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象。說(shuō)明西 醫(yī)不但有診脈的內(nèi)容，而且也可以用來(lái)診斷疾病。中醫(yī)診脈的內(nèi)容相當(dāng)豐富，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，已成為一門(mén)相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科，至今仍能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，更應(yīng) 引起我們的高度重視。臨床上，凡是病人脈弦滑有力而數(shù)，一般為痰火偏旺， 多見(jiàn)于高血壓、高血脂的病人。凡是結(jié)代脈，病人肯定就有心律不齊，正如傷寒論所說(shuō)的“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”。濡脈在發(fā)熱病人中出現(xiàn)，西醫(yī)叫做相對(duì)緩脈，是診斷傷寒病的依 據(jù)之一，中醫(yī)認(rèn)為濕熱為患，多纏綿難愈。由于脈搏是受植物神經(jīng)支配，不以人的意志為轉(zhuǎn)移，所以它是人體內(nèi)客觀情況的真實(shí)反映，可以直接為中醫(yī)辨證用藥服 務(wù)。周老曾依靠診脈，斷定兩例月經(jīng)剛過(guò)45天的病人已經(jīng)懷孕。其中一例是閉經(jīng)，月經(jīng)才來(lái)了一次，單靠診脈 就確定她已有喜，果然最后還生了一個(gè)男孩。這就是素問(wèn)平人氣象論上說(shuō)的“婦人手少陰脈動(dòng)甚者，妊子也”。周老體會(huì)，這種妊娠滑脈明顯的，多見(jiàn)于體質(zhì)壯實(shí)的女性，體質(zhì) 弱小的一般不明顯。東南大學(xué)某院士顧某某多臟衰，病實(shí)體虛，久病臥床， 按理不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)弦大有力的脈，但病人卻恰恰相反，屬脈證相反。周老認(rèn)為患者預(yù)后不好，故斷病人將不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感傷，但 也足證中醫(yī)憑脈斷病不無(wú)道理。古人對(duì)診脈不但高度重視，而且也特別考究。傷寒 論開(kāi)首第一條：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！笔窍日撁}而后論癥，脈在癥之先。金匱要略通篇的題目都是“辨某某病脈證并治”，千金要方在辨治臟腑病證時(shí)都是以“脈論第一”置于篇首，就不難看出古圣先賢對(duì)診脈的重視。單就浮脈而言，邪犯于表，氣血奮起驅(qū)邪于外，故脈應(yīng) 之而浮。故有“浮 脈為陽(yáng)表病居”、“有一分浮脈就有一分表證”之說(shuō)。換句話說(shuō)，若病人頭痛、惡寒，看起來(lái)很象表證，但若脈不 浮，就很難說(shuō)它是太陽(yáng)表證，更不能用單純發(fā)汗的方法進(jìn)行治療。相反，凡是病人有浮脈，說(shuō)明人體氣血充盈于表，因而不論是什么病，也不要管病程有多久，首先 應(yīng)考慮該病可能為表邪未解或者由于表邪不解引發(fā)的其他疾患。治療自當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)邪外出。緣此，周老以汗法為主，治療過(guò)腎炎水腫、急性瀉痢、黃疸型肝炎、 支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及蕁麻疹等，皆有療效，以致多年來(lái)一直想將這方面的經(jīng)驗(yàn)寫(xiě)成“汗法的變通應(yīng)用”一文。當(dāng)然，浮脈也有不主表的時(shí)候，但那屬于另一個(gè)問(wèn)題。如脈 象浮大而按之空虛的，或者尺部獨(dú)不足的，往往見(jiàn)于戴陽(yáng)虛煩假熱之病人，與我們所言“如水漂木”之浮脈自然不同。浮脈如此，沉脈主里，數(shù)脈主熱，遲脈主寒，脈 搏有力屬實(shí)，無(wú)力主虛，皆可類推。6.外感重舌，雜病重脈察舌與診脈是中醫(yī)四診中最有特色的內(nèi)容，二者常合參 互用，以判斷疾病的表、里、寒、熱、虛、實(shí)，進(jìn)退、吉兇、預(yù)后等，但周老從多年的臨床實(shí)踐中體會(huì)到，在外感急癥方面，尤應(yīng)重視驗(yàn)舌；在內(nèi)傷雜病方面，則首 當(dāng)重視診脈。外感六淫及疫癘之氣，雖脈也為之應(yīng)，但舌質(zhì)與舌苔的 變化相對(duì)更快、更早、更為明顯，因而對(duì)臨床的指導(dǎo)意義更大。在這方面，溫病學(xué)家為我們積累了極為豐富的經(jīng)驗(yàn)。舌質(zhì)方面，若溫?zé)岱赣谛l(wèi)表，僅舌邊尖紅；若熱 邪由表入里，進(jìn)入氣分，則舌紅；若由氣入營(yíng)，則舌絳；若由營(yíng)入血，則舌質(zhì)深絳。若舌苔由白變黃、由黃變灰、由灰變黑，則表示著熱輕、熱重、熱極的不同變 化。另外，溫病察舌還應(yīng)注意以手捫之，一則審其氣之寒溫，二則審其是否潤(rùn)澤，以察津液之榮枯。至于陰傷而致胃陰不足者，舌白而干；腎陰不足者，舌紅而干。 若外感初起，舌面涎多苔厚而舌質(zhì)起裂紋，舌尖紅者，屬內(nèi)有伏熱而兼新感，宜先辛涼開(kāi)透，繼則以清內(nèi)伏之熱為主。舌苔可以決定時(shí)病的治療，而雜病的舌苔，在辨證論治過(guò)程中，有時(shí)只能起參考作用。比如消渴的病人而見(jiàn)膩苔，并不妨礙養(yǎng) 陰潤(rùn)燥藥的運(yùn)用，但在用時(shí)要注意輕靈一些，避免過(guò)于滋膩，或者在清養(yǎng)之劑中稍加一些藿香、佩蘭、白蔻、蒼術(shù)、陳皮等，以資調(diào)理。若因見(jiàn)膩苔，而大量應(yīng)用半 夏、厚樸、草果、草蔻之類苦溫燥濕就有失妥當(dāng)，甚至反而加重病情。虛勞、肺癆的病人也同樣如此。對(duì)于內(nèi)傷雜病，特別是久病纏身、高年體虛之人，舌脈 相比，脈診的意義更大。同時(shí)浮、中、沉三候中，沉候更為重要，更能反映人體內(nèi)部的真實(shí)情況。如久病之人，面紅，心煩，口渴喜飲，汗多，脈象卻細(xì)弱無(wú)力，證 似陰虛火旺，實(shí)屬氣陰兩虛。既不能單純作陰虛論治，更不能用一派苦寒瀉火之劑，應(yīng)重用甘溫益氣之品，使氣陰漸復(fù)，逐步調(diào)治而愈。如不察脈象，但見(jiàn)陰虛火旺 之象，便輕率地用滋陰瀉火之劑，則氣愈虛而陰更難復(fù)。非但無(wú)功，反而有過(guò)，可不慎諸！7.疑難重癥，莫忘診腹腹為陰海，內(nèi)居臟腑，為水谷之鄉(xiāng)、氣血之源。十二經(jīng) 脈及沖、任、帶、陰維、陰蹺等經(jīng)脈都與腹部有直接聯(lián)系，可見(jiàn)，腹部為全身經(jīng)脈循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又內(nèi)通五臟六腑，為窺視臟腑之孔 道。特別是腹部還有神闕、氣海、關(guān)元等要穴，尤為候脾胃、腎元及沖任之氣的要地。緣此，周老強(qiáng)調(diào)凡臨床遇到病有疑難、癥有危重的病人，莫忘診腹。古人認(rèn)為，腹部猶如人身上的爐冶，包裹腸胃并消化食 物，所以應(yīng)長(zhǎng)得又圓又長(zhǎng)，又厚又堅(jiān)。凡腹皮寬厚，為五谷豐盈之象，主壽；婦人凡腹皮寬大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟狀者，多屬臟腑薄弱、氣血虛衰 之像，古人有“腹 皮著背，不出三年死”之說(shuō)。周老認(rèn)為，凡臨床上遇到疑似難決之證，注意及時(shí) 診腹，往往不難撥云見(jiàn)日，化難為易。如寒證的病人證據(jù)不足，猶豫難決之際，以腹診求之，若腹部皮膚按之發(fā)涼者，則可斷為寒證無(wú)疑。同時(shí)注意，若發(fā)涼而拒按 者，則為寒實(shí)；若暖手按壓覺(jué)舒適者，則為虛寒，可見(jiàn)腹診還可以進(jìn)一步區(qū)分寒證的虛實(shí)。與此同時(shí)，還可以提示寒證的病位。如臍下寒，多提示腎陽(yáng)不足；臍周發(fā) 涼，多為脾胃虛冷；臍上涼，多為心肺陽(yáng)虛；兩脅腹發(fā)涼，多為肝膽生發(fā)之氣不足。反之，對(duì)疑似熱證的病人也同樣可以如此。若腹部皮膚 按之熱或灼手者，則可斷為熱證無(wú)疑，若喜冷而拒按者，則為實(shí)熱證。若脈候有熱象，而腹候不熱者，或自感手足熱，按胸腹不熱者，或初按覺(jué)熱久按則減者，則為 表熱；若重按腹而其熱灼手者為伏熱；熱不易去，初按不覺(jué)熱，久按灼手者為濕遏熱伏于內(nèi)；初按熱甚，久按熱更甚者，是邪熱熾盛在里等。腹部不但為臟腑之宮城，同時(shí)還為氣機(jī)升降出入之 樞紐，“出 入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤?！薄Ｒ虼?，周老強(qiáng)調(diào)對(duì)危急重癥患者必須重視診腹。如高熱昏迷的病人，若迭用清熱瀉火、涼血解毒、化痰開(kāi) 竅之劑不效，若摸之腹部脹滿硬痛，立即以大承氣湯峻下，往往隨著熱毒下泄而神志立醒。此即“與其揚(yáng)湯止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹診，何以能轉(zhuǎn)危為安，所以危急重癥病人注意診腹往 往又有特殊的意義。若危重病人少腹冰冷者，為陽(yáng)氣欲絕，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)；若治療后臍下轉(zhuǎn)溫者，則為陽(yáng)氣回復(fù)，而系正勝邪卻之吉兆。8四診合參，萬(wàn)舉萬(wàn)全難經(jīng)六十一難說(shuō)：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切脈而知之 謂之巧。”由 于望、聞、問(wèn)、切是從不同角度收集臨床信息，各有其獨(dú)特的作用，不能互相取代，故周老認(rèn)為，四診合參并用，各有側(cè)重，是中醫(yī)診病的優(yōu)良傳統(tǒng)，也是減少辨證 失誤，提高臨床療效的關(guān)鍵。為醫(yī)者雖對(duì)望診或脈診某一診法有高深的造詣，功力老 道，稀有難逢，但也不能以偏概全，忽視其他診法，甚至以一診代替四診。正如醫(yī)門(mén)法律所說(shuō)：“望聞問(wèn)切，醫(yī)之不可缺一?！彼脑\抉微也說(shuō)：“然診有四，在昔神圣相傳，莫不并重。”仲圣在傷寒論自序中也曾批評(píng)言：“省疾問(wèn)病，務(wù)在口給。相對(duì)斯須，便處湯藥。按寸不及尺，握手不 及足，人迎趺陽(yáng)，三部不參，明堂闕庭，盡不見(jiàn)察，所謂窺管而已。夫欲視死別生，實(shí)為難矣。”疾病表現(xiàn)復(fù)雜多端，也只有四診合參，知常達(dá)變，才能 抓住疾病的本質(zhì)。比如鼻流清涕，一般認(rèn)為是外寒襲肺，可是尤在涇醫(yī)案卻有“咳甚夜間，肌熱午后，此陰虧也；濁痰咳唾，鼻流清涕，是肺熱也”的說(shuō)法。單就鼻流清涕而言，外感風(fēng)寒是其常，陰傷肺熱是其變。 若不結(jié)合病人有肺陰不足、肺熱有余的其他見(jiàn)癥，則焉能斷此鼻流清涕為熱從竅瀉的臨床表現(xiàn)？古人將診脈列于四診之末，重在以脈合病，以便脈證互 參、色脈相合，如是“有者求之，無(wú)者求之”，萬(wàn)舉萬(wàn)全。周老常言，現(xiàn)代不少人只重從癥辨證，不重辨脈，甚至動(dòng)輒“舍脈從癥”；反之，卻有個(gè)別人只強(qiáng)調(diào)診脈以斷病，而忽略其他診法，實(shí)為當(dāng) 代中醫(yī)的一大憾事。9.病案附錄（1）從望痰下手，開(kāi)肺化飲療臌脹沈某，男，50歲。因發(fā)熱，便下紫血而入院。檢查時(shí)脘下觸有包塊，但不痛，經(jīng)治發(fā)熱下血均瘥，而 腹部日漸膨脹，漸至臍突，青筋暴露。經(jīng)用補(bǔ)氣、運(yùn)脾、溫腎、逐水諸法俱不效，住院半年有余，反復(fù)檢查既非肝硬化腹水，也非腎病，難以明確辨病診斷。當(dāng)時(shí)天氣日冷，見(jiàn)其伴有明顯的咳喘，咯吐多量白色泡 沫痰液，苔白，脈弦。周老重新辨證認(rèn)為病人雖屬血瘀氣滯、肝脾兩傷、水濕內(nèi)停，但當(dāng)前的病機(jī)主要為寒飲伏肺，肺氣不宣，通調(diào)失司，乃逕取小青龍湯原方，溫 肺化飲，開(kāi)上啟下，意圖通過(guò)開(kāi)肺以利尿，化飲以消水。藥后腹水隨咳喘咯痰的改善而日漸消退，經(jīng)月痊愈。但 亦未見(jiàn)小便明顯增多，足證前人“治飲不在利小便，而在通陽(yáng)化氣”的論點(diǎn)，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。（2）以望診為主，化痰祛瘀治肥胖楊某，男，46歲。1999年12月16日初診?；颊吒哐?、肥胖20余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形體壅腫，體重已達(dá)103公斤?？淘\：患者頭額有包塊隆起，面紅油光，左側(cè)頭痛，困 倦乏力，苔黃薄膩質(zhì)暗紫，脈細(xì)滑數(shù)。證屬痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)化痰祛瘀通絡(luò)。藥用：熟大黃4g(后下)，炒萊菔子12g，生楂肉15g，澤蘭15g，澤瀉15g，荷葉15g，決明子15g，海藻15g，天仙藤15g，炒蒼術(shù)10g，大腹皮15g，鬼箭羽15g，川芎10g，法半夏10g。1月后來(lái)診，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松軟，困倦現(xiàn)象改善，面 部充血偏淡，大便開(kāi)始每日23次，拉出大量油脂，近逐漸好轉(zhuǎn)，原有肩周炎也逐漸減輕，脈細(xì)緩，苔黃膩質(zhì)暗紅。治守前法再進(jìn)，上方加 制首烏12g， 片姜黃10g。3月后再診，患者體重降至86kg，復(fù)查血脂已降至正常范圍，腹壁明顯縮小，肢體靈活，體力增 加，已無(wú)不適。按：中醫(yī)向有胖人多痰之說(shuō)。從患者大腹便便，形體壅 腫，頭額有包塊隆起，辨其為痰濁內(nèi)盛不難。然有形痰濁留內(nèi)，阻滯脈絡(luò)，血行不暢則瘀血易生，從患者頭痛、舌暗紫，進(jìn)而辨其為痰瘀阻絡(luò)，則為一難也；從病人 面紅、苔黃、脈數(shù)，又進(jìn)而辨為痰瘀化熱，則為二難也；在辨痰、辨瘀、辨熱的基礎(chǔ)上，不被困倦乏力氣虛之象所惑，據(jù)其苔膩、脈滑，而辨其為水谷不化精微，痰 濕困脾，因?qū)嵵绿?，此為三難也。三難既破，對(duì)其治療則如順?biāo)畵P(yáng)帆。方中選法夏、蒼術(shù)、萊菔子、荷葉、大腹皮、海藻、澤蘭、澤瀉運(yùn)脾燥濕，化痰利水，執(zhí)中央 以運(yùn)上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通絡(luò)，消積散結(jié)；大黃、決明子通降郁火，蕩滌瘀熱，推陳致新。如是痰濁化，陳莝除，瘀散熱清，則肥胖消，血 脂降，壅滯之癥自除。（3）通過(guò)深入問(wèn)診，溫運(yùn)脾陽(yáng)療心悸范氏女性，心慌胸悶，心前區(qū)不適半年余，寐差多夢(mèng)， 胃脘脹痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脈細(xì)。心電圖查見(jiàn)低電壓、房性早搏。擬診為病毒性心肌炎。前醫(yī)屢投養(yǎng)心安神劑，并用西藥均罔效。分析患者雖以心悸胸悶為主癥，但追查病史，發(fā)病前曾 患暴注下泄，且便溏經(jīng)久不愈。遂斷為證屬中陽(yáng)虛餒，脾運(yùn)失司，化源虧乏，子病及母，心營(yíng)不暢所致。方取附子理中湯溫運(yùn)中陽(yáng)為主，復(fù)入丹參飲加遠(yuǎn)志、菖蒲通 脈寧心，心脾合治，俾中陽(yáng)得振，心脈通暢。藥服1周，竟然心悸能平，脘宇脹痛若失，便溏轉(zhuǎn)實(shí)。（4）結(jié)合腹診，從結(jié)胸退肺炎高熱張某某，女，57歲。病經(jīng)3天，因沐浴乘涼，而致惡寒，頭痛，繼則發(fā)熱，無(wú)汗，肌膚如灼， 入夜熱盛則神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黃，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳則引痛尤甚，胸悶脘痞，時(shí)時(shí)嘔惡痰涎，口苦，渴欲涼飲而不多，大便質(zhì)干量少，舌 苔淡黃白膩，上有黏沫，質(zhì)暗紅，脈小滑數(shù)。檢查：體溫39.4，脈搏105次/分，急性病容，胸部左下七八肋間叩診音濁，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減 弱。胸透：左下肺見(jiàn)大片狀模糊陰影，邊緣不清。印象為肺部炎癥，肺膿瘍？查白細(xì)胞總數(shù)41，200/mm3，中性90，淋巴10。痰培養(yǎng)3次，均為非溶血性鏈球菌。辨證論治：入院頭兩天，以風(fēng)暑?yuàn)A濕襲表，邪犯肺衛(wèi)治 療。用新加香薷飲、桑菊飲加減，不效。第3日身熱39.5汗出不解，熱勢(shì)不揚(yáng)，時(shí)有惡風(fēng)，咳嗽不著，左胸疼痛，胸悶，心煩，泛惡，嘔吐多量痰沫黏水，脘部痞塞 脹滿，按之作痛，大便先后3次，干溏相雜，舌苔淡黃黏膩，底白，質(zhì)暗紅，脈細(xì)滑。據(jù)癥分析，是屬病邪由衛(wèi)入氣，從上傳中，熱郁胸 膈，痰熱中阻，濕食互結(jié)，肺胃同病，病理重點(diǎn)在于胃腑，表現(xiàn)結(jié)胸證候。治擬清宣郁熱，化痰開(kāi)結(jié)。取梔豉湯合小陷胸湯加味。淡豆豉12g，姜黃連2.