下消化道出血的診治最新版本.ppt

下消化道出血的診治 李靚 何為下消化道出血 Treitz韌帶 大腸 定義 下消化道出血屈氏韌帶 十二指腸懸韌帶 以下小腸和大腸出血 表現(xiàn)為血液由肛門(mén)排出 或者血液與糞便一同排出 血液多呈鮮紅色或暗紅色 新定義以十二指腸乳頭 回盲瓣為標(biāo)志 將消化道分為 上消化道 十二指腸乳頭以上 中消化道 十二指腸乳頭至回盲瓣 和 下消化道 盲腸 結(jié) 直腸 占消化道出血的15 從30歲到90歲 發(fā)病率增加200倍 多數(shù)出血可保守治 約20 病人需手術(shù)治療 病因 良 惡性腫瘤 結(jié)腸癌 直腸癌等 腸道炎癥 細(xì)菌性痢疾 急性出血壞死性小腸炎 炎癥性腸病 放射性直腸炎 腸結(jié)核 血管疾病 血管畸型 Dieulafoy潰瘍 門(mén)靜脈高壓性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 內(nèi)痔 肛裂等肛周疾病 全身性疾病 過(guò)敏性紫癜 血友病 流行性出血熱 各種中毒 尿毒癥 外傷及維生素K缺乏癥 腸道其它病變 腸套疊 憩室病 國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)病因比例 國(guó)外 急性出血 憩室病和血管發(fā)育不良最常見(jiàn) 慢性出血 痔和腫瘤是最常見(jiàn)原因 老人下消化道出血病因 國(guó)外 憩室30 最多 其次為血管發(fā)育不良27 國(guó)內(nèi)資料 不多 息肉20 內(nèi)痔13 惡性腫瘤12 抗凝治療或NSAID性腸病10 大多數(shù)未檢出的病因血管畸型 多見(jiàn)于小腸和右半結(jié)腸 Dieulafoy潰瘍 可發(fā)生在消化道的任何部位 以胃最常見(jiàn) 病史 患者的年齡 癥狀 伴隨癥狀及服藥史等對(duì)診斷下消化道出血有重要幫助 例如 老年人多為結(jié)腸癌 結(jié)腸血管擴(kuò)張 缺血性腸炎等腫瘤及血管性病變 兒童多為腸套疊 幼年性息肉 Meckel憩室 長(zhǎng)期使用抗生素者應(yīng)考慮假膜性腸炎 出血性結(jié)腸炎 有腹部及盆腔放射治療的應(yīng)考慮放射性腸炎 阿司匹林或其他非甾體類(lèi)藥物使用者應(yīng)考慮藥物性腸炎等 癥狀 便后滴血 且與糞便不相混雜者多見(jiàn)于內(nèi)痔 肛裂或直腸息肉 糞便呈膿血樣或血便伴有黏液或膿液應(yīng)考慮菌痢 結(jié)腸血吸蟲(chóng)病 慢性結(jié)腸炎 結(jié)腸結(jié)核等 便血伴有劇烈腹痛 甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象 應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞 出血性壞死性腸炎 缺血性結(jié)腸炎 腸套疊等 臨床表現(xiàn) 1 便血 慢性隱性出血 10 無(wú)肉眼血便 慢性顯性出血和急性出血 52 60 肉眼血便 糞便顏色主要取決于出血的部位 出血速度和量 2 全身反應(yīng) 成人失血量 400ml 循環(huán)總量的10 一般無(wú)臨床癥狀和體征 成人出血量500ml d 循環(huán)總量的15 循環(huán)障礙之表現(xiàn) 頭暈 心悸 心動(dòng)過(guò)速 血壓偏低 乏力等 成人失血量 1000ml d 循環(huán)總量的25 休克表現(xiàn) 面色蒼白 四肢濕冷 口唇發(fā)紺 少尿 17ml h 血壓下降等 3 失血性貧血的表現(xiàn) 部分病人伴有腸梗阻癥狀與體征 4 原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 警惕小兒消化道出血 由于小兒消化道出血病因復(fù)雜 病情變化快 對(duì)成人屬不多的血量可危及小兒生命 故必須盡早作出診斷 體征 腹部體征及肛門(mén)指檢有利于發(fā)現(xiàn)病變 腹部有無(wú)脹氣 有無(wú)觸痛及包塊 有無(wú)腸型及不對(duì)稱(chēng)隆起 叩診音調(diào)及腸鳴音有無(wú)改變 肛門(mén)指檢有無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 指套血染等均有診斷價(jià)值 輔助檢查 1 急診或擇期結(jié)腸鏡檢查 首選 LGIB中2 3以上病因在大腸 可插至回腸末端20 30cm 檢查同時(shí)可用于治療 如高頻電凝止血 套扎止血 局部注射血管收縮藥或硬化劑 息肉摘除等 小兒結(jié)腸鏡檢出率高達(dá)87 6 術(shù)中腸鏡檢查 經(jīng)各種檢查不能明確的下消化道出血 術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)出血灶 多發(fā)性或多種病變不能確定出血病灶 須進(jìn)一步確定術(shù)前其它檢查所示病變 2 小腸鏡檢查 推進(jìn)式小腸鏡 膠囊內(nèi)鏡 推進(jìn)式小腸鏡 長(zhǎng)度2m 可至Treitz韌帶下160cm 故也稱(chēng)空腸鏡 膠囊內(nèi)鏡 后者能對(duì)整個(gè)小腸粘膜進(jìn)行檢測(cè) 國(guó)外已廣泛應(yīng)用 確診率58 86 但由于成本太高 國(guó)內(nèi)尚未普及 內(nèi)鏡檢查的相關(guān)問(wèn)題 腸道準(zhǔn)備 慢性出血 行腸道準(zhǔn)備 急性出血 可做 可不做腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備方法 常用灌腸劑 電解質(zhì)液或聚乙二醇全胃腸道灌洗 腸道并發(fā)癥 多數(shù)報(bào)道不增加并發(fā)癥發(fā)生 少數(shù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率1 3 總的來(lái)說(shuō) 仍安全 有效 3 選擇性動(dòng)脈造影出血速度 0 5 1 0ml min 750 1500ml d 尤其出血量大 對(duì)腸壁血管畸型 小腸憩室與腫瘤等有很高的診斷價(jià)值 不足 并發(fā)癥重 動(dòng)脈血栓形成 造影劑過(guò)敏 腎功能不全 只有活動(dòng)性出血才有較高陽(yáng)性率 適應(yīng)癥 嚴(yán)重活動(dòng)性出血而內(nèi)鏡檢查陰性或不能行內(nèi)鏡檢查時(shí) 禁忌癥 造劑過(guò)敏 失血性休克 全身衰竭的 凝血功能障礙 明確出血部位 高選擇性注入人工栓子止血 成功率為44 88 留置導(dǎo)管持續(xù)滴注血管收縮劑或生長(zhǎng)激素類(lèi)似物止血 優(yōu)點(diǎn) 敏感 少量出血即可檢測(cè)出 非侵入性 無(wú)副作用 缺點(diǎn) 陽(yáng)性率不如血管造影高 不能精確定位 常需血管造影進(jìn)一步明確 4 放射性核素掃描 核素 锝 標(biāo)記紅細(xì)胞 靜脈注入 活動(dòng)性出血 0 1 0 5ml min 時(shí) 顯示出血部位陽(yáng)性率51 99mTc2硫膠體或99mTc2植酸鈉行下消化道出血顯像 可顯示有胃粘膜泌酸功能的憩室 mickle憩室 5 腹腔鏡檢查 腹腔鏡用于診斷LGIB是近年來(lái)推崇的新技術(shù) 可清晰地探查全腹腔 主要適應(yīng) 腸扭轉(zhuǎn) 腸套疊 急性出血壞死性小腸炎 憩室炎 Crohn病 腫瘤等 診斷準(zhǔn)確率80 以上 并能作腸管復(fù)位 腸管切除等 診斷檢查程序 確定消化道出血診斷估計(jì)出血量和速度判斷出血持續(xù)還是停止明確病因及出血部位 上 下消化道出血鑒別 確定消化道出血 嘔血 黑便應(yīng)與因口 鼻 咽喉部疾病出血相區(qū)別 通過(guò)病史 體格檢查不難鑒別 并須排除因食動(dòng)物血 碳粉 鐵劑 鉍劑等所引起的黑便 正確區(qū)別咯血和嘔血 大量咯血時(shí) 血液咽入消化道 引起嘔血或黑便 應(yīng)加以鑒別 出血停止 持續(xù)的判斷 出血停止 心率 脈搏 血壓恢復(fù)正常 臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn) 腸鳴音不再亢進(jìn) 隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰 出血量和出血速度的估計(jì) 綜合判斷排出體外的血量血容量減少所致的周?chē)h(huán)表現(xiàn)特別對(duì)脈搏血壓的動(dòng)態(tài)觀(guān)察血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積的下降急性失血量超過(guò)血容量1 5 慢性失血量超過(guò)血容量的1 3 可顯示循環(huán)衰竭的癥狀體征 明確病因及出血部位 內(nèi)鏡 放射性核素顯像 血管造影 根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)選擇使用 互相補(bǔ)充可使診斷率提高 出血停止 持續(xù)的判斷 出血繼續(xù) 心律又復(fù)增快 血壓下降 反復(fù)增多 稀薄便 甚至解暗紅色糞便 雖經(jīng)補(bǔ)液 輸血等 但周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白等持續(xù)下降 網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 治療 1 內(nèi)科治療 禁食 胃腸減壓 吸氧 輸液 輸血 搶救休克 應(yīng)用止血藥 常規(guī)止血藥 6 氨基已酸 止血環(huán)酸 立止血 止血敏 氨甲環(huán)酸等 垂體后葉素 小劑量 20U N S orG S 500mlivgtt 20滴 min 有報(bào)道80 有效 生長(zhǎng)抑素 降低門(mén)脈壓力 制腸液分泌 止血藥物的口服及灌腸 凝血酶 去甲腎上腺素 思密達(dá) 孟氏液等 2 內(nèi)鏡治療 常規(guī)內(nèi)鏡下治療 息肉切除 切除出血的病灶 止血藥物噴灑 5 10 孟氏液 0 008 去甲腎上腺素 凝血酶 組織粘合劑 注射止血 1 1萬(wàn)或1 2萬(wàn)腎上腺素注射 10 高滲鹽水 無(wú)水乙醇 硬化劑等 熱凝固 微波或激光止血 出血部位的血管斷端組織變性 血管閉塞和血管內(nèi)血檢形成 止血夾 鈦夾 主要用于明確的小血管出血 如Diulafoy潰瘍 3 術(shù)中內(nèi)鏡 手術(shù)探查不能發(fā)現(xiàn)病灶 方法 在剖腹前將小腸鏡插至近端空腸 術(shù)者握住內(nèi)鏡前端 將腸管拉直 以利內(nèi)鏡通過(guò)與觀(guān)察 在空腸末端做一小切口 經(jīng)此口伸入內(nèi)鏡 逐段檢查 成功率達(dá)83 100 大腸病變 結(jié)腸鏡從肛門(mén)插入 4 外科治療剖腹探查出血量大或反復(fù)出血 經(jīng)輔助檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者 需進(jìn)行剖腹探查 外科手術(shù) 手術(shù)的目的 切除經(jīng)內(nèi)科保守治療仍出血或反復(fù)出血的病灶或疑似惡性病灶 對(duì)于兒童患者 術(shù)中應(yīng)精確定位 切除的腸段愈短愈好 防止發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良 血管栓塞 吸收栓塞劑 自體組織 凝血塊 肌肉 筋膜 異體物 明膠海綿 氧化纖維素 不吸收栓塞劑 固體栓塞物 聚乙烯醇 硅橡膠球 聚苯乙烯球 液體栓塞物 液體硅橡膠 2 氰基丙烯酸異丁酯等 動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 適應(yīng)癥 術(shù)中對(duì)結(jié)腸 直腸病變廣泛而