對湖北農(nóng)村新型合作醫(yī)療模式的經(jīng)濟學思考.doc

對湖北農(nóng)村新型合作醫(yī)療模式的經(jīng)濟學思考農(nóng)村社會保障體系的缺位是市場失靈與政府失靈的雙重體現(xiàn)。說市場失靈，是因為市場機制是“馬太效應”的忠實踐行者，各種市場主體不愿或不能提供公平收入分配與社會保障的機制。完全競爭市場實現(xiàn)的資源配置帕累托狀態(tài)也無法解決公平的收入分配問題，更何況帕累托狀態(tài)也只是一個可望不可及的理想狀態(tài)。說政府失靈，是因為政府未能以給予農(nóng)民與城鎮(zhèn)居民同等的公平的社會保障待遇。當前城鎮(zhèn)社會保障體系日臻完善，而農(nóng)村社會保障體系建設則基本上是從零開始。社會保障體系的核心是社會保險，而社會保險的核心又是所謂的“三險”（醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險與失業(yè)保險）。在農(nóng)村的特定背景下，“子女養(yǎng)老”的傳統(tǒng)模式占據(jù)主體地位，農(nóng)民的季節(jié)性失業(yè)和隱性失業(yè)比較嚴重，再加之醫(yī)療費用高漲引致的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象日益突出以及商業(yè)醫(yī)療保險在農(nóng)村活動范圍有限，因此建立農(nóng)民的醫(yī)療保險體系成為最為迫切的任務。自上世紀末，各地在農(nóng)村醫(yī)療保險體系建設體系過程中涌現(xiàn)出異彩紛呈的模式，本文將在實證調(diào)查的基礎上對湖北公安農(nóng)村合作醫(yī)療模式進行解讀并提出拙見。公安縣位于湖北省中南部邊緣，長江南岸，總面積2257平方公里，轄16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，466個行政村，總?cè)丝?0329萬人，其中農(nóng)村人口7798萬人，占全縣人口總數(shù)的755。2003年，全縣實現(xiàn)國內(nèi)生產(chǎn)總值47.25億元，財政收入32億元，農(nóng)民人均支出1 921元。全縣農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)和基層衛(wèi)生隊伍鞏固，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“縣辦縣管”，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理率100。2003年2月被正式確定為全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，隨即圍繞建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行了積極探索。試點工作按照公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法(試行)于2003年7月1日正式啟動。根據(jù)省政府安排，按半年進行籌資和補償，全縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民(以下簡稱參合農(nóng)民)共290 011人，占全縣農(nóng)村人口總數(shù)的372。農(nóng)民自籌合作醫(yī)療基金2175萬元，加上各級政府配套資金，基金總額達5075萬元。到2003年12月31日止，全縣共接診參加合作醫(yī)療病人95 043人次，報銷醫(yī)療費2397萬元。其中，門診報銷92 007人次，計款995萬元；住院報銷3 036人次，計款1402萬元，占住院醫(yī)療總費用的233。此外，動用合作醫(yī)療基金58萬元，對參合農(nóng)民，組織進行了一次健康體檢。試點工作給農(nóng)民群眾帶來了實實在在的好處，得到了農(nóng)民群眾的積極響應，2004年參合農(nóng)民達465萬人，占全縣農(nóng)村人口總數(shù)的60。解讀公安模式一成本分擔農(nóng)村合作醫(yī)療從性質(zhì)上來看屬于準公共物品，一方面是農(nóng)民自愿投保后自己是直接的受益者，另一方面農(nóng)民參保后對其他農(nóng)民而言又具有極強的正外部性。這種正外部性主要表現(xiàn)在以下兩個方面（1）傳染病的預防與治療（2）醫(yī)療保險市場的規(guī)模經(jīng)濟要求一個保險體系必須具備一定規(guī)模的穩(wěn)定的參保人群。農(nóng)村合作醫(yī)療類似布坎南先生描述的俱樂部商品（與布坎南先生俱樂部商品不同的是，農(nóng)民雖然也要繳納會費進入合作醫(yī)療的俱樂部，但俱樂部提供產(chǎn)品的成本并不是由農(nóng)民的會費所能全部承擔的，而是由公共財政與農(nóng)民共同承擔的），這個俱樂部“利用大多數(shù)人（視參加比例而定）的衛(wèi)生服務支付能力，將有限的衛(wèi)生經(jīng)費在健康者與病人之間進行再分配”1，進而提高參保群體成員的抗疾病能力。由于農(nóng)村合作醫(yī)療的準公共物品的性質(zhì)，其成本由公共財政與農(nóng)民個人共同承擔的，這不同于以盈利為目的的商業(yè)醫(yī)療保險，而且在實施上多為自愿參保而不同于城鎮(zhèn)職工的強制性醫(yī)療保險。農(nóng)村合作醫(yī)療準公共物品的性質(zhì)決定其成本的分擔方式，即“農(nóng)民付費、政府補貼”，與政府簡單替代商業(yè)保險機構(gòu)提供商業(yè)性質(zhì)的醫(yī)療保險以及政府免費提供的模式，這種模式顯出其優(yōu)越性。如果由政府簡單地替代私人而不進行財政補貼來提供合作醫(yī)療，農(nóng)民對合作醫(yī)療的需求不會達到最優(yōu)需求量，進而造成ABE的效率損失。如果政府免費提供合作醫(yī)療的話，農(nóng)民對合作醫(yī)療的需求達到最大需求量，可以消除ABE的效率損失，但由于政府提供合作醫(yī)療不是沒有成本的，進而帶來新的效率損失CDE，而凈效率損失為CDE一ABE。如果采取對每單位合作醫(yī)療產(chǎn)品由農(nóng)民付費OG，政府補貼GH的話（政府總補貼為EFGH），這樣就可以消除ABE的效率，又不會帶來新的效率損失CDE。具體到公安模式，合作醫(yī)療基金的籌集采取農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的辦法。籌資標準：農(nóng)民以戶為單位參加，年人均繳費15元，中央、省、市、縣財政分別對參加合作的農(nóng)民年人均補助10元、5元、1元和4元，全年人均籌資總額35元?？傆?5元的籌資中有25元用于醫(yī)療保險，另外的10元用于農(nóng)民的門診消費（這里采取了簡單化的處理方法，假設農(nóng)民每人每年繳納的15元分為兩部分，5元用于合作醫(yī)療保險，10元用于自己的門診消費）。所以在農(nóng)村合作醫(yī)療的成本分擔中，農(nóng)民與公共財政承擔的比例為5：20。合作醫(yī)療產(chǎn)品作為準公共產(chǎn)品，也會面臨著公共產(chǎn)品所面臨的“搭便車”問題。搭便車即個人面對公共物品成本分擔時不付費而享受收益或少付費而多享受收益的行為。合作醫(yī)療產(chǎn)品非常類似布坎南先生所界定的俱樂部商品，只有俱樂部成員才能消費這種產(chǎn)品，居民通過交納合作醫(yī)療費用非常類似“入會”的過程。合作醫(yī)療產(chǎn)品面臨的搭便車問題突出地表現(xiàn)為俱樂部外的成員冒充俱樂部內(nèi)成員的身份來享受收益，即冒名頂替問題。由于一些居民的合作醫(yī)療證上沒有照片，給工作人員對其身份確認帶來難度，對此情況，工作人員一般采用盤問的方式來試圖發(fā)現(xiàn)其中的破綻。二以戶為單位自愿參保“以戶為單位參?！笔菫榱丝朔澳嫦蜻x擇”所設計的。一個保險市場如果要實現(xiàn)正常運作的話，不僅要一定的規(guī)模而且要具備良好的風險分擔機制。如果以個人為單位參保的話，一些農(nóng)民可能只會讓老弱病殘參保，而健康者就會退出這個市場。如果要繼續(xù)維持這個市場的運行，必然要求增加保費，于是不斷地有健康者退出這個市場。經(jīng)過若干輪的“逆向選擇”，保險市場最終趨于萎縮?！耙詰魹閱挝粎⒈！闭菫榱丝朔@種“逆向選擇”所設計的，其一在于保證一定規(guī)模的參保人群，其二是確保有限的資金能夠在健康者與疾病者之間進行再分配。“自愿參?！笔菫榱俗鹬剞r(nóng)民的消費意愿或曰“消費者主權(quán)”而設計的，但這種設計給維系一定規(guī)模的參保群體帶來負面的影響，因為自愿參保很難保證有較高的參保率（下文對此問題有進一步的分析）。三 門診消費與住院補償在分析合作醫(yī)療費用補償之前，有必要分析“因病致貧、因病返貧”的機理。假設一個典型農(nóng)民的支出劃分為三個部分，其一是對日常疾病醫(yī)療費用的支出，其二是其它基本生活資料費用的支出，其三是應對重大疾病的支出。之所以把醫(yī)療費用支出分為日常疾病與重大疾病區(qū)分開，其原因在于對重大疾病醫(yī)療費用的支出不僅具有剛性（這種支出是無法壓縮的），而且是一個概率的問題(即農(nóng)民患重大疾病有一個概率的問題)。一旦農(nóng)民患上重大疾病，他就要壓縮日常醫(yī)療費用以及其它基本生活品的支出?；局С龅膲嚎s降低了農(nóng)民基本醫(yī)療與其它生活品的消費量，降低了福利。由于基本支出不能無限制地壓縮，重大疾病的醫(yī)療費用需要進行跨期分擔。設農(nóng)民的消費分為兩期，收入流為M1,M2，消費流為C1,C2。假設第一期沒有遇上重大疾病，在利率為r的時候，有等式M1+ M2/（1+r）= C1+C2/（1+r）。如果第一期患重大疾病（費用為L）而且需要在兩期內(nèi)分擔L1，L2，L1+L2/（1+r）=L，則有等式M1 + M2 /（1+r）= （C1-L1）+（C2-L2）/（1+r）。以上分析可知，重大疾病的支出產(chǎn)生極強的收入效應，這便是“因病致貧、因病返貧”的機理。而合作醫(yī)療正是“反其道而行之”，住院補償通對收入補貼拉動著被壓縮的預算線向外擴張，進而增加農(nóng)民福利。合作醫(yī)療基金分為四個部分：一是門診醫(yī)療基金，用于門診醫(yī)療費用的補償，占28.5；二是住院醫(yī)療基金，用于起付線以上住院醫(yī)療費用的補償，占665；三是大病救助金，用于對住院補償達到封頂線，但仍會“因病致貧、返貧”患者的救助，占2；四是風險儲備金，用于財務透支等意外情況的處理，占3。從中可以看到，門診消費以及真正意義上的合作醫(yī)療保險是合作醫(yī)療基金用途的主體部分。門診方面：設立門診家庭賬戶，按年人均10元標準劃入家庭賬戶，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療自主消費，節(jié)余留用，超支不補。住院方面：住院補償?shù)尼t(yī)療費用包括藥費、床位費、手術(shù)費、處置費、輸液費、輸氧費、常規(guī)影像檢查和常規(guī)化驗費用；補償設起付線和封頂線，起付線為100元，每人年內(nèi)累計補償15萬元封頂。每次住院起付線以下費用患者自付，起付線以上的醫(yī)療費，從合作醫(yī)療住院醫(yī)療基金中根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)分段按比例補償，具體標準如表1。表1 公安縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用補償標準醫(yī)療費用(元)不同級別醫(yī)院補償比例()一甲及以下醫(yī)院二乙醫(yī)院二甲醫(yī)院三級醫(yī)院10010004035302010012000453535252001400050404030400160505040四可減損失可減損失（deductible）是一個保險專用術(shù)語，用來指稱在商業(yè)保險中保險公司規(guī)定的由投保人自己負擔的一部分損失。在農(nóng)村合作醫(yī)療中我們也借用這個概念來描述一些不能得到補償?shù)闹卮蠹膊〉闹С鲑M用。在公安模式中，這包括（1）100元起付線下的部分（2）封頂線1.5萬元以上的部分（3）住院費用中不能報銷的部分。這個概念在下文中將會再次用到。五基金管理基金的征收與管理：農(nóng)民個人繳費部分，按省政府的統(tǒng)一規(guī)定，在農(nóng)民自愿的基礎上簽約，納入農(nóng)民負擔卡，委托農(nóng)稅機構(gòu)代收，然后轉(zhuǎn)入通過招標確定的農(nóng)業(yè)銀行農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶；各級財政補助部分，由財政部門根據(jù)參加合作醫(yī)療的實際人數(shù)和繳費情況，按標準直接轉(zhuǎn)入縣農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶。合作醫(yī)療基金實行專戶儲存、專賬管理，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱合管辦)審核、匯總支付的費用，由財政部門開具支付憑證，由銀行直接劃撥，實行封閉運行。進一步的分析一 自愿參保與參合率參合率是問題是農(nóng)村合作醫(yī)療制度中比較敏感的問題，因為農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運轉(zhuǎn)必須達到一定的規(guī)模，這便是保險市場上規(guī)模經(jīng)濟問題。參合率高低與合作醫(yī)療的實施方式具有內(nèi)在矛盾之處，即自愿投保的實施方式往往很難保證有較高的參合率。目前公安縣參合率為60.3%，這確實是難能可貴的。參合率的維持對于合作醫(yī)療制度的維護來說至關(guān)重要，如何穩(wěn)定參合率是一個需要合作醫(yī)療制度的設計者深思熟慮的問題。G.布羅姆、湯加藍曾經(jīng)指出只對住院病人報銷部分醫(yī)療費用的合作醫(yī)療制度難以維系和生存下來。他們指出：這種現(xiàn)象（參合率隨著時間的推移不斷減少的現(xiàn)象）在只實行對住院病人報銷一定比例醫(yī)療費的合作醫(yī)療中較為常見，浙江省余杭縣在年代未就經(jīng)過由盛到衰的過程。大多數(shù)農(nóng)民交了幾年合作醫(yī)療費，但均沒有患病住院，感覺到吃虧就不參加了。參加人數(shù)減少，抗風險能力就削弱，本來想通過合作醫(yī)療這樣一種形式使健康者幫助患病得的愿望就無法實現(xiàn)。2收取價格適當?shù)谋ＹM（這里的保費即農(nóng)民分擔的成本，為扣除公共財政承擔之外的成本）與合理規(guī)定可減損失是維持參合率的關(guān)鍵。在公安合作醫(yī)療模式中，每人每年交納15元，政府補貼20元，總計35元的籌資中只有5元用于醫(yī)療保險（即以參保人可能是無法收回的），通過較低的保費吸引農(nóng)民參保，這種思路考慮到了參合率的難題并力求化解，其努力的方向是正確的，但在筆者看來仍有不當之處。無論是從收取合理的保費以維持合作醫(yī)療基金正常運轉(zhuǎn)還是通過差異化的保險方案把疾病風險高的家庭與疾病風險高的家庭都“籠絡”在保險體系之內(nèi)的考慮，5元的醫(yī)療保險方案并不妥當。在保險市場上，對每一元的公平保險價格應該與損失發(fā)生的概率，這一基本結(jié)論對于合作醫(yī)療也是適用的。不同家庭患病的風險是不一樣的，因此對他們收取不同的保費也是理所當然的。1976年羅森查德和斯蒂格利茨在論文競爭性保險市場的均衡：關(guān)于不完美信息經(jīng)濟學的一篇論文中提出了一種保險公司設計出一種讓投保人自我選擇的方案。筆者借用他們的成果展開下文的分析3 （P264-266）。假設低風險的家庭與高風險的家庭初始財產(chǎn)均為w,且具有相同的效用函數(shù)u(x)，這個效用函數(shù)呈凹性，即所有家庭都是規(guī)避風險的。風險低的家庭的期望效用取決于自負部分D，保險價格與患病的概率r，則有EU（D，P；r）ru(w-P-D)（1-r）u(w- P)同理，設高風險家庭患病概率為q,則有EU（D，P；q）qu(w-P-D)（1-q）u(w- P)從EU出發(fā)，dD/ Dp=-(EU)P/(EU)D，求出兩類家庭的D對P的替代率對低風險家庭而言， - -ru,( w-P-D)- （1-r）u, (w- P)-ru,( w-P-D)對高風險家庭而言， - -qu,( w-P-D)- （1-q）u, (w- P)-qu,( w-P-D)這表明兩類投保人的無差異曲線的斜率均為負，但風險高的家庭的無差異曲線的斜率負的少一些，因而曲線更加平坦一些。在保險計劃中，只要合理搭配自負部分D和保費P，就可以把不同風險的家庭篩選并籠絡到保險體系之中。如下面的圖示，圖中有若干條無差異曲線，包括高風險家庭、高風險家庭以及中等風險家庭的無差異曲線。由于DP組合是越小越好，因此無差異曲線越是接近原點，EU越大。D O P假設保險計劃是根據(jù)高風險家庭與高風險家庭的平均水平，即中等風險的家庭來確定自負部分D和保費P的組合，即A點。對于中等風險的家庭而言，B，C兩點的DP組合與A點是無差異的，但對于高風險與低風險而言，他們則不會去選擇A點，對于高風險家庭他們更偏好C點，對于低風險家庭他們更偏好B點，這樣都能提高他們的福利。顯然這對社會而言是一個帕累托改進，即在不影響中等風險家庭效用水平的前提下，改進了高風險與低風險家庭的效用水平。對于不同風險家庭而采用不同的DP組合，這不僅能夠促進不同風險家庭福利水平的提高，更能使那些中低風險的家庭找到適合自己的DP組合，進而停留在保險體系之內(nèi)，維持較高的參保率。在此筆者建議合作醫(yī)療制度的設計者應設計多種DP組合，滿足不同風險群體的需求，而不是用“一刀切”的價格把中低風險的家庭排除在外。此外，從制度經(jīng)濟學上考慮，過去不成功的合作醫(yī)療計劃帶來諸多負面影響也影響了參合率。計劃經(jīng)濟體制時期，農(nóng)村合作醫(yī)療制度既為新型合作醫(yī)療制度的推進作了鋪墊，但同時其帶來的負面影響也不可忽視。初始的制度安排選擇會強化現(xiàn)存制度的刺激和慣性，這便是制度變遷中的路徑依賴理論。農(nóng)民往往把現(xiàn)在的合作醫(yī)療制度與過去的合作醫(yī)療制度進行比較。農(nóng)民們不理解的是，過去他們只需交納5毛錢就可保一年，而現(xiàn)在要交納15元，農(nóng)民們擔心的是“干部吃好藥，農(nóng)民吃差藥”局面的再次出現(xiàn)。兩者都與過去合作醫(yī)療制度的背景相關(guān)：前者與社會結(jié)構(gòu)的組織化相關(guān)，村落沿承著人民公社體制的部分特征，集體經(jīng)濟掌握著大量經(jīng)濟資源，并主要負責村落公共產(chǎn)品的提供；后者反映著中國社會結(jié)構(gòu)的等級化，本來城鄉(xiāng)差別下的農(nóng)村衛(wèi)生資源短缺，再加上干群間享受醫(yī)療保險時的差別，普通農(nóng)民很難從合作醫(yī)療制度中受益。二 信息與監(jiān)管的難題合作醫(yī)療體系涉及三大主體（政府、農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)）間的關(guān)系，具體表現(xiàn)為：（1）政府與農(nóng)村居民：合作醫(yī)療服務的提供者與接受者，合作醫(yī)療的監(jiān)管者與被監(jiān)管者；（2）政府與定點醫(yī)療機構(gòu)：合作醫(yī)療的監(jiān)管者與被監(jiān)管者；（3）定點醫(yī)療機構(gòu)與農(nóng)村居民：醫(yī)療服務的提供者與接受者。三大主體間掌握的信息資源的數(shù)量是不對稱的，這給合作醫(yī)療體系的運行造成了種種障礙。以下是具體分析。（1）農(nóng)民不了解合作醫(yī)療制度，這同農(nóng)民居住的分散性和信息獲取渠道的狹窄性相關(guān)。對于政府而言，要想順利推進合作醫(yī)療制度，必須向農(nóng)民提供充分的信息：首先要讓公民知道新型合作醫(yī)療制度的內(nèi)容是什么，與過去的合作醫(yī)療有什么區(qū)別，讓農(nóng)民參與到合作醫(yī)療體系中來，其次要讓農(nóng)民知道合作醫(yī)療制度是如何運行的，醫(yī)療費用補償?shù)牧鞒淌鞘裁?。對此，公安縣政府運用了各種信息工具和手段進行廣泛地宣傳，包括互聯(lián)網(wǎng)、電視、廣播、報刊、橫幅標語、宣傳欄、上門宣傳等。（2）農(nóng)民的信息優(yōu)勢與政府的逆向選擇。農(nóng)民基于自身的信息優(yōu)勢給政府監(jiān)管造成種種困難，農(nóng)民的違規(guī)行為阻礙著農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效運轉(zhuǎn)，前文提及的冒名頂替就是一例。另外一個例子是，盡管縣政府確立了合作醫(yī)療投保是以每家每戶為單位，戶不漏人，然而在具體操作過程中，一些家庭只讓老幼病殘入保，而身體健康者則不入保?？梢栽O想，如果每個家庭都采取這種策略的話，合作醫(yī)療基金將會面臨著難以承受的支付范圍，合作醫(yī)療制度的維系也顯得異常艱難。（3）定點醫(yī)療機構(gòu)的信息優(yōu)勢與誘導需求。所謂的誘導需求是指醫(yī)院或醫(yī)生利用自身的信息優(yōu)勢（病人不了解自己的病情病因、治療方法以及藥品價格等等）而對患者使用的“大處方”、“多用藥”、“貴用藥”等“策略”。醫(yī)療機構(gòu)存在誘導需求的主要原因是醫(yī)院的經(jīng)營者甚至醫(yī)生個人沒有醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)與剩余價值的索取權(quán)的權(quán)利，沒有了這些權(quán)利也就沒有義務承擔權(quán)利，醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的激勵機制建立不起來。另外，醫(yī)療機構(gòu)也沒有強有力的約束機制，公有制或集體所有制的醫(yī)院沒有激勵機制約束醫(yī)生的“大處方”或“亂檢查”行為。4本來在醫(yī)療市場上，醫(yī)生（院）對病人的誘導需求難以避免，加之在合作醫(yī)療制度中的“第三方支付”加劇了這種誘