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慢性胃炎診療指南 徐芬 概念 慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變 發(fā)病機制 本病的病因和發(fā)病機制尚不完全清楚 可能是多種因素綜合作用的結(jié)果 已知幽門螺桿菌 Hp 感染與慢性胃炎關(guān)系密切 其他如酗酒 吸煙 十二指腸液反流 自身免疫 藥物及飲食因素等也可引起慢性胃炎 慢性胃炎分類方法很多 我國目前一般分為淺表性胃炎 非萎縮性胃炎 和萎縮性胃炎兩大類 伴有中重度腸上皮化生及不典型增生者稱為癌前病變 與胃癌發(fā)生有明顯的關(guān)系 本病屬于中醫(yī)學的 胃脘痛 痞滿 等范疇 類型 淺表性 非萎縮性 胃炎萎縮性胃炎兩大類自身免疫性胃炎 A型胃炎 胃萎縮 多灶萎縮性胃炎 B型胃炎 胃竇萎縮 特殊型胃炎化學性 放射性 淋巴細胞性 肉芽腫性 嗜酸細胞性及其他感染性疾病等所致之胃炎 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)理化檢查病理診斷HP檢測 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 慢性胃炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn) 多數(shù)表現(xiàn)為上胃腸道的消化不良癥狀 如上腹部飽張 無規(guī)律的隱痛 噯氣 胃灼熱感 食欲減退 進食后上腹部不適加重等 少數(shù)患者可伴有乏力及體重減輕等全身癥狀 伴有胃黏膜糜爛時 大便潛血可呈陽性 嘔血和黑便較為少見 部分患者可無癥狀 臨床表現(xiàn) 二 體征 大多無明顯體征 有時可有上腹部輕度壓痛或按之不適感 少數(shù)患者伴有消瘦 貧血 胃鏡檢查 一 淺表性胃炎胃鏡所見 充血性紅斑 呈斑片狀 斑點狀或條狀 斑點狀充血黏膜與正常黏膜相同出現(xiàn)最為常見 如麻疹患兒的皮膚 內(nèi)鏡描述為紅白相間 黏膜水腫 黏膜腫脹 柔軟而濕潤 支光度增強 黏膜皺襞增厚 胃小凹結(jié)構(gòu)明顯 水腫黏膜較正常蒼白 附著性黏液 附著性黏液由破壞的黏膜組織 炎性滲出物和黏液組成 附著在黏膜上不易剝脫 脫落后黏膜表面常發(fā)紅或有糜爛 糜爛和出血 黏膜外的出血如滲血常伴有糜爛 黏膜內(nèi)的出血可分為陳舊出血和新鮮出血 出血是炎癥較重的表現(xiàn) 胃鏡檢查 二 萎縮性胃炎胃鏡所見 黏膜顏色改變 多呈灰 灰白或灰黃色 同一部位深淺可不一致 境界常不清 范圍或大或小 萎縮范圍內(nèi)也可能殘留紅色小斑 黏膜下血管顯露 輕者為暗紅色的細小血管網(wǎng) 重者可見藍色的樹枝狀的大血管 黏膜皺襞細小或消失 增生或腸腺化生 黏膜粗糙或呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變 黏膜下血管顯露特征可被掩蓋 病理組織學診斷 一 活檢取材 用于臨床 建議取2 3塊 胃竇小彎1塊及胃體小彎1塊 或大彎加取1塊 用于研究取5塊 胃竇2塊取自距幽門2 3cm處的大彎和小彎 胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎和小彎 約距胃角近側(cè)4cm 胃角1塊 內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位 內(nèi)鏡所見和簡要病史等資料 以加強臨床和病理的聯(lián)系 取得更多反饋信息 病理組織學診斷 二 組織學變化的程度分級 對5種形態(tài)學變量 Hp 慢性炎癥 活動性 萎縮和腸化生 要分級 分成無 輕度 中度和重度4級 如有異型增生要注明 并分輕度 中度和重度3級 異型增生 上皮內(nèi)瘤變 為重要的胃癌癌前病變 可分為輕度和重度 或低級別和高級別 兩級 異型增生 dysplasia 和上皮內(nèi)瘤變intraepithelialneoplasia 是同義詞 高級別上皮內(nèi)瘤變包括早期胃癌和重度異型增生 病理組織學診斷 三 病理診斷報告 診斷要包括部位特征和形態(tài)學變化程 有病因可見的要報告病因 病理要報告每塊活檢的組織學變化情況 結(jié)合內(nèi)鏡所見及活檢取材部位作出診斷 Hp檢測 于檢測Hp的方法有多種 臨床常用的方法有5種 快速尿素酶法 組織切片染色 細菌培養(yǎng) 尿素呼吸試驗 13C或14C一尿素呼氣試驗 血清抗體測定 其他還有一些方法 尚未被臨床廣泛應(yīng)用 前三種方法均須通過胃鏡取胃黏膜活檢進行檢測 屬有創(chuàng)性檢查 后兩種方法屬無創(chuàng)性檢查 前四種方法檢測陽性提示有Up的現(xiàn)癥感染 常用于診斷有無Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評價 而血清抗體測定陽性提示既有可能是現(xiàn)癥感染 也有可能是既往曾經(jīng)感染 多用于流行病學的研究 調(diào)查在Hp人群中的感染率 而不宜用于診斷有無Hp現(xiàn)癥感染及治療后療效評價 診斷 一 診斷要點 病史 體檢評估胃炎對人體的影響程度 消化不良癥狀的有無 嚴重程度 找出可能的病因或誘因 藥物 酒精 胃十二指腸反流 內(nèi)鏡鏡下分類 慢性胃炎分為淺表性胃炎 又稱非萎縮性胃炎 和萎縮性胃炎 如同時存在乎坦糜爛 隆起糜爛或膽汁反流 則診斷為淺表性或萎縮性胃炎伴糜爛或伴膽汁反流 病變分布及范圍 胃竇 胃體 全胃 診斷 二 診斷依據(jù) 淺表性胃炎 紅斑 點 片 條狀 黏膜粗糙不平 出血點或斑 萎縮性胃炎 黏膜呈顆粒狀 萬方數(shù)據(jù)黏膜血管顯露 色澤灰暗 皺襞細小 診斷 三 診斷書寫格式 除表明胃炎類型 分布范圍外 對病因也盡可能加以描述 如淺表性胃炎伴糜爛 胃竇為主 Hp陽性 2020 1 29 17 可編輯 治療 一 一般治療 飲食宜選用富營養(yǎng) 少刺激 易消化的食物 避免吸煙 酗酒 咖啡 濃茶以及對胃有刺激的藥物 消除患者疑慮 調(diào)整精神情緒 保持心情樂觀 舒暢 平和 確立積極健康的生活態(tài)度 治療 二 西醫(yī)治療 抑酸或制酸劑適用于黏膜糜爛或以燒心 反酸 上腹痛等癥狀為主者 可根據(jù)病情或癥狀嚴重程度選用H2受體阻斷劑 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 羅沙替丁等 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 蘭索拉唑 泮托拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑 艾普拉唑等 制酸劑 胃舒平 碳酸氫鈉 氫氧化鋁等 膽汁結(jié)合劑適用于各類胃炎伴膽汁反流者 有消膽胺 甘羥鋁 鋁碳酸鎂 達喜 威地鎂 等 后者兼有抗酸 保護黏膜作用 根除Hp治療適用于Hp陽性者 1 胃黏膜糜爛 萎縮病變的慢性胃炎 2 有胃癌家族史者 3 伴糜爛性十二指腸炎者 4 有消化不良癥狀的慢性胃炎 目前推薦方案是鉍劑 PPI加2種抗生素組成的四聯(lián)方案 特別適用于發(fā)達城市 中心地區(qū)Hp耐藥較高的地方 而對于廣大農(nóng)村 邊遠地區(qū)和社區(qū)基層Hp耐藥較低的人群 則仍可采用鉍劑或PPI加2種抗生素組成的三聯(lián)療法 為克服耐藥 提高Hp根除率 可在原三聯(lián)聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用中藥 益生菌或口腔潔治等形成新的四聯(lián)療法 黏膜保護劑適用于胃黏膜糜爛 出血或癥狀明顯者 常用的藥物有鉍劑 麗珠得樂 果膠鉍等 硫糖鋁 康復新液 米索前列醇 喜克潰 復方谷氨酰胺 吉法酯 施維舒 膜固思達等 促動力劑適用于上腹飽脹 早飽 噯氣 嘔吐等癥狀為主者 常用藥物有多潘立酮 莫沙比利 鹽酸伊托必利 馬來酸曲美布汀等 助消化藥適用于萎縮性胃炎 胃酸偏低 或食欲減退等癥狀為主者 常用藥物有胃蛋白酶 泌特 得每通等 其他抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差 有明顯精神因素者 常用藥物有三環(huán)類抗抑郁藥 阿米替林 多慮平等 選擇性5 HT再攝取抑制藥 帕羅西汀 鹽酸氟西汀 西酞普蘭 選擇性5 HT及NE再攝取抑制藥 文拉法辛 等 治療 三 一 中醫(yī)治療 辨證論治 本病辨證應(yīng)分清緩急 寒熱 虛實 氣血及所涉及的臟腑 慢性胃炎雖多呈慢性起病 但病程中可有急性加重 急性起病或加重者 多因外感寒邪 或恣食生冷 或暴飲暴食 起病漸發(fā)者 常由肝郁氣滯 或脾胃虛弱 治療 三 二 中醫(yī)治療 肝氣犯胃證 證候 胃脘脹痛 痛連脅背 噯氣痛輕 氣怒痛重 胸脘痞悶 嘈雜吞酸 排便不暢 善喜嘆息 舌邊紅苔白 脈沉弦 治法 疏肝理氣 和胃止痛 方藥 四逆散合金鈴子散加減 醋柴胡12g 炒白芍15g 枳殼12g 甘草6g 延胡索12g 炒川楝子9g 加減 胃部灼熱 嘈雜泛酸 加黃連6g 吳茱萸3g 海螵蛸15g以清胃 不思飲食 脘脅脹滿 加茯苓12g 白術(shù)12g 陳皮6g以健脾 噯氣呃逆 加旋覆花 包煎 6g 代赭石 先煎 24g以降逆 胃酸多 加海螵蛸30g 煅瓦楞子 先煎 30g以制酸 中成藥 氣滯胃痛沖劑 沖服 1次5g 1日3次 胃蘇沖劑 沖服 1次5g 1日3次 治療 三 三 中醫(yī)治療 寒邪客胃證 寒邪客胃證證候 胃涼暴痛 遇冷痛重 納呆喜熱 口淡乏味 或有寒熱表證 泛吐清水 大便稀溏 小便清長 舌淡苔白 脈弦緊 治法 溫胃散寒 理氣止痛 方藥 良附丸合香蘇飲加減 高良姜6g 香附9g 紫蘇12g 荊芥穗9g 生姜6g 厚樸12g 加減 惡寒發(fā)熱 頭痛身痛 加防風9g 白芷9g 淡豆豉9g以發(fā)汗解表 兼夾食滯 加枳實12g 炒萊菔子15g 焦三仙30g 雞內(nèi)金12g以行滯消食 胃寒輕癥 可予生姜紅糖湯 中成藥 胃氣止痛丸 口服 1次6g 1日3次 治療 三 四 中醫(yī)治療 飲食傷胃證 證候 傷食胃痛 脘腹飽脹 厭食拒按 噯腐酸臭 惡心欲吐 吐后癥輕 大便不爽臭 舌苔厚膩 脈弦滑 治法 消食導滯 下氣寬中 方藥 枳實導滯丸合保和丸加減 枳實12g 炒萊菔子15g 大黃 后下 6g 焦三仙各12g 雞內(nèi)金12g 厚樸9g 半夏曲12g 加減 惡寒發(fā)熱 加廣藿香12g 紫蘇葉9g 荊芥穗9g以解表 嘔惡呃逆 加橘皮6g 生姜3g 姜半夏9g 旋覆花 先煎 6g以降逆 中成藥 加味保和丸 口服 1次6g 1日3次 越鞠保和丸 口服 1次6g 1日3次 治療 三 五 中醫(yī)治療 濕熱阻胃證 證候 胃脘熱痛 胸脘痞滿 口苦口黏 頭身重著 納呆嘈雜 肛門灼熱 大便不爽 小便不利 舌苔黃膩 脈滑數(shù) 治法 清化濕熱 理氣和胃 方藥 連樸飲加減 黃連6g 黃芩9g 厚樸12g 法半夏9g 廣藿香12g 陳皮9g 茯苓12g 滑石9g 加減 濕重 加薏苡仁15g 佩蘭12g 荷葉9g以化濕 中成藥 腸胃康沖劑 沖服 1次1包 1日3次 治療 三 六 中醫(yī)治療 瘀血停胃證 證候 胃痛如割 痛久拒按 痛處不移 嘔血黑便 入夜痛甚 痛徹胸背 食后痛重 舌底脈絡(luò)紫暗 舌質(zhì)暗紅或有瘀斑 脈弦澀 治法 活血化瘀 理氣和胃 方藥 丹參飲合失笑散加減 丹參15g 蒲黃 包煎 9g 炒五靈脂 包煎 9g 砂仁 后下 6g 檀香4 5g 三七粉 沖服 3g 治療 三 七 中醫(yī)治療 脾胃虛寒證 證候 胃涼隱痛 喜按喜熱 納少便溏 畏寒肢冷 得食痛減 遇冷痛重 餐后飽脹 口淡流涎 舌淡有齒痕 舌苔薄白 脈沉細遲 治法 益氣健脾 溫胃止痛 方藥 黃芪建中湯合理中湯加減 炙黃芪15g 黨參12g 炒白術(shù)12g 桂枝9g 白芍15g 干姜6g 延胡索12g 大棗6g 炙甘草6g 加減 泛吐清水痰涎 加陳皮6g 姜半夏9g 茯苓12g以溫化痰飲 兼嘈雜泛酸 加海螵蛸15g 煅瓦楞子 先煎 15g 吳茱萸3g以溫中和胃 脾陽虛甚 加附子 先煎 9g 去桂枝改用肉桂6g以溫脾助陽 中成藥 理中丸 口服 1次9g 1日2次 溫胃舒膠囊 口服 1次4粒 1日2次 治療 三 八 中醫(yī)治療 胃陰虧虛證 證候 胃熱隱痛 口干舌燥 大便干燥 手足心熱 納呆干嘔 空腹癥重 似饑不食 舌紅少津 裂紋無苔 脈細數(shù) 治法 養(yǎng)陰生津 益胃止痛 方藥 益胃湯合芍藥甘草湯加減 北沙參15g 麥冬9g 生地黃15g 玉竹9g 白芍30g 川楝子9g 佛手9g 甘草6g等 加減 灼痛嘈雜反酸 加黃連6g 少佐吳茱萸1g以辛開苦降 肝火傷陰 加牡丹皮9g 梔子9g 石斛15g以養(yǎng)陰清火 陰虛伴有氣郁者 以一貫煎加減治之 中成藥 養(yǎng)胃舒膠囊 口服 1次4粒 1日2次 治療 三 九 中醫(yī)治療 單方驗方 海螵蛸 浙貝母等分研細末 口服 1次3g 適用于胃脘痛泛酸明顯者 香附6g 高良姜3g 水煎服 適用于胃脘痛寒凝證和氣滯證 三七粉3g 延胡索粉2g 沉香粉1g 分1 2次沖服 適用于胃脘痛氣滯血瘀證 治療 三 十 中醫(yī)治療 針刺 體針主穴中脘 內(nèi)關(guān) 足三里 公孫 肝氣犯胃者 加期門 太沖 寒邪客胃者 加神闕 梁丘 飲食傷胃者 加梁門 建里 濕熱阻胃者 加內(nèi)庭 厲兌 瘀血停胃者 加膈俞 血海 脾胃虛寒者 加神闕 氣海 脾俞 胃俞 胃陰虧虛者 加胃俞 太溪 三陰交 實證針用瀉法 虛證針用補法 寒邪客胃和脾胃虛寒者 加灸 耳針取穴神門 胃 交感 十二指腸