醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告書模板.doc

編號(hào)：河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新 技 術(shù) 項(xiàng) 目 申 報(bào) 書技術(shù)名稱：技術(shù)類別：技術(shù)負(fù)責(zé)人：申報(bào)科室：申報(bào)日期：醫(yī)務(wù)部印制填表說(shuō)明一、總體要求申報(bào)書填報(bào)內(nèi)容要求客觀真實(shí)，除首頁(yè)和簽字內(nèi)容外，申報(bào)書內(nèi)容請(qǐng)按“行間距1.5倍、字號(hào)小四、字體宋體”格式填寫。二、具體要求1.項(xiàng)目名稱：要求采用專業(yè)術(shù)語(yǔ)表述，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)25字。臨床類要求按照臨床專業(yè)術(shù)語(yǔ)填寫；中醫(yī)類新技術(shù)請(qǐng)用中醫(yī)專業(yè)術(shù)語(yǔ)填寫；器械類要求填寫器械的標(biāo)準(zhǔn)名稱。2.技術(shù)類別：該項(xiàng)為選填項(xiàng)，各科室可根據(jù)新技術(shù)類別選擇填寫。3.領(lǐng)先水平、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：請(qǐng)參照醫(yī)院印發(fā)的新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法填寫。4.項(xiàng)目費(fèi)用：該項(xiàng)要求科室與審計(jì)科、醫(yī)保部等科室核實(shí)收費(fèi)名稱、單次費(fèi)用和報(bào)銷類別。5.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和參與人員：“執(zhí)業(yè)范圍”要按照本人執(zhí)業(yè)證書上批準(zhǔn)的范圍填寫；“培訓(xùn)經(jīng)歷”要填寫與本技術(shù)相關(guān)的培訓(xùn)經(jīng)歷，包括培訓(xùn)起止時(shí)間、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)主要內(nèi)容。6.新技術(shù)先進(jìn)性簡(jiǎn)介、可行性分析、效益分析等，請(qǐng)按照表內(nèi)具體要求填寫。7.項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室主任對(duì)本表填寫內(nèi)容負(fù)責(zé)，要求審核簽字后方可申報(bào)。三、附件資料請(qǐng)各科室根據(jù)申報(bào)的新技術(shù)項(xiàng)目的具體情況，參照新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法提供以下資料。1.根據(jù)科室申報(bào)的新技術(shù)類別，需要提供的證明材料。2.根據(jù)科室申報(bào)的新技術(shù)的領(lǐng)先水平，需要提供的證明材料。3.新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和參與人員的執(zhí)業(yè)證和職稱證復(fù)印件、與新技術(shù)相關(guān)的培訓(xùn)結(jié)業(yè)證明。4.新技術(shù)操作規(guī)范或流程5.新技術(shù)應(yīng)急預(yù)案一、新技術(shù)項(xiàng)目基本情況技術(shù)名稱技術(shù)類別臨床類填補(bǔ)空白型醫(yī)療技術(shù)一類技術(shù) 二類技術(shù) 三類技術(shù)分級(jí)手術(shù)三級(jí)手術(shù) 四級(jí)手術(shù)創(chuàng)新改造型醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新外院技術(shù)創(chuàng)新 科室技術(shù)創(chuàng)新手術(shù)術(shù)式改造外院術(shù)術(shù)改造 科室術(shù)式改造中醫(yī)類填補(bǔ)空白型 業(yè)務(wù)拓展型設(shè)備類填補(bǔ)空白型 業(yè)務(wù)拓展型領(lǐng)先水平國(guó)內(nèi)領(lǐng)先 省內(nèi)領(lǐng)先 市內(nèi)領(lǐng)先 醫(yī)院首次開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù) 二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù) 三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用收費(fèi)名稱報(bào)銷類別醫(yī)保 農(nóng)合 其它單次費(fèi)用元二、新技術(shù)項(xiàng)目參與人員情況負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)經(jīng)歷掌握程度獨(dú)立完成 專家指導(dǎo)參與例數(shù)例其他參與人員情況姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓(xùn)經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓(xùn)經(jīng)歷姓名執(zhí)業(yè)范圍參與例數(shù)例培訓(xùn)經(jīng)歷三、新技術(shù)先進(jìn)性簡(jiǎn)介新技術(shù)原理（包括新技術(shù)采用的理論依據(jù)、技術(shù)方法、需要的儀器設(shè)備等）國(guó)內(nèi)外應(yīng)用與準(zhǔn)入情況（包括新技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準(zhǔn)入情況）新技術(shù)優(yōu)勢(shì)（包括新技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)、新技術(shù)與現(xiàn)有同類技術(shù)項(xiàng)目相比，在安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等方面，有哪些優(yōu)勢(shì)）四、新技術(shù)可行性分析項(xiàng)目開(kāi)展需要的條件（包括開(kāi)展該技術(shù)需要的科室和人員資質(zhì)、相關(guān)設(shè)備、設(shè)施及其它必要條件）科室和人員資質(zhì)相關(guān)設(shè)備其它必要條件適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥禁忌癥操作流程（簡(jiǎn)要寫出操作流程要點(diǎn)）并發(fā)癥或不良反應(yīng)、預(yù)防措施并發(fā)癥或不良反應(yīng)預(yù)防措施五、新技術(shù)項(xiàng)目效益分析社會(huì)效益分析服務(wù)人群、計(jì)劃到2014年底，開(kāi)展例數(shù)。臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的方法和指標(biāo)對(duì)科室?？茖２〗ㄔO(shè)的意義經(jīng)濟(jì)效益分析成本投入（列出設(shè)備、耗材、人員培訓(xùn)等費(fèi)用）預(yù)期收益直接收益（該項(xiàng)目單次費(fèi)用擬開(kāi)展例數(shù)）間接收益（每例產(chǎn)生的其它費(fèi)用擬開(kāi)展例數(shù)）總體經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)（總投入產(chǎn)出比、醫(yī)保農(nóng)合報(bào)銷、耗材使用、節(jié)能等方面進(jìn)行總體評(píng)價(jià)）提升科研能力擬發(fā)表論文（圍繞新技術(shù)的應(yīng)用，計(jì)劃發(fā)表哪些論文，僅需要列出大致的方向和完成時(shí)間）擬立項(xiàng)科研（圍繞新技術(shù)的應(yīng)用，計(jì)劃開(kāi)展哪些科研項(xiàng)目，僅需要列出大致的方向和開(kāi)展時(shí)間）六、審核項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾作為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，我鄭重承諾：上述填報(bào)內(nèi)容客觀真實(shí)，我將嚴(yán)格按照醫(yī)院新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法的要求，確保項(xiàng)目順利開(kāi)展。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 科室主任意見(jiàn)同意開(kāi)展?？浦魅魏炞郑?年 月 日醫(yī)務(wù)部意見(jiàn)同意開(kāi)展。醫(yī)務(wù)部（蓋章）年 月 日學(xué)術(shù)委員會(huì)意見(jiàn)經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)客觀評(píng)議，該項(xiàng)技術(shù)具備開(kāi)展條件，同意開(kāi)展。委員簽字：學(xué)術(shù)委員（蓋章） 年 月 日倫理委員會(huì)意見(jiàn)經(jīng)倫理委員會(huì)認(rèn)真審核，該項(xiàng)技術(shù)符合醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)規(guī)定，同意