出院病歷質(zhì)量評分表.doc

出院病歷質(zhì)量評分表科 室 床 號 姓 名 住 院 號 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 主任醫(yī)師 考核日期 項目分值考核內(nèi)容扣分標準考核結(jié)果具體說明病歷首頁10分首頁醫(yī)療信息未填寫（白版病歷）乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.5出院情況欄未填寫或填寫有缺陷0.5/項院內(nèi)感染欄未填寫2手術(shù)操作名稱欄未填寫2手術(shù)操作名稱填寫有缺陷0.5/項有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某欄未填寫或填寫有缺陷0.2/項入院記錄20分缺入院錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院錄）丙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入院錄5患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴或主訴不能導(dǎo)致第一診斷5主訴描述有缺陷2缺現(xiàn)病史5主訴與現(xiàn)病史不符3現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治情況記述不清2癥狀描述不全，有伴隨癥狀未記錄2缺既往史2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺婚育史、女性月經(jīng)史1缺家族史2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1缺體格檢查5體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陽性體征2體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體檢記錄有漏項0.2/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r 3專科情況記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項缺診斷或診斷錯誤5初步診斷書寫有缺陷1/處缺住院醫(yī)師簽名2缺主治醫(yī)師簽名2更正、明確、補充診斷未記錄1/處病程記錄40分缺首次病程錄或首次病程錄中缺診斷依據(jù)或鑒別診斷與診療計劃乙級缺由主治及以上的醫(yī)師簽名確認的診療方案乙級病程部分：未在患者入院6小時內(nèi)完成首次病程記錄5未能全面反映病例特點3診療計劃不符合病情3診斷依據(jù)、鑒別診斷邏輯性差2首次病程記錄缺某一項2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分病程記錄中重要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見2/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次輸血病人病程記錄中未記錄輸血量、輸血指標和輸血后反應(yīng)3/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3/次未在6小時內(nèi)補記搶救記錄3/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱1/部分死亡病歷缺死亡前的搶救記錄乙級缺交（接）班記錄4/次交（接）班記錄有缺陷2/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成交（接）班記錄2/次缺轉(zhuǎn)出（入）記錄4/次轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷2/處未在規(guī)定時限內(nèi)完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次缺階段小結(jié)4/次階段小結(jié)有缺陷2缺會診記錄單4/次會診記錄單有缺陷2/處病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況1缺特殊檢查（治療）操作記錄5特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷2缺出院前一天病程記錄1缺死亡討論記錄4死亡討論記錄有缺陷2上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5首次主治醫(yī)師查房記錄未在48小時內(nèi)完成2首次主任醫(yī)師查房記錄未在7天內(nèi)完成2首次上級醫(yī)師查房診療措施錯誤或無具體診療意見4收次查房記錄有缺陷（每次）1上級醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師作用不明顯(主治與主任查房雷同)2未及時糾正病歷中的診療缺陷2告危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員連續(xù)三天查房記錄乙級危重病例主任查房未記錄當前主要矛盾及解決主要矛盾的主要途徑、措施和方法5住院2周以上診斷不明確的病例缺疑難病例討論5待診病人未記錄臨床癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果在臨床鑒別的診斷意義以及明確診斷的途徑、措施和方法5日常查房記錄未按規(guī)定時限完成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)、討論3缺由主治及以上的醫(yī)師簽名確認手術(shù)方案乙級新開展手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認乙級缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項缺麻醉隨訪記錄2手術(shù)記錄無術(shù)者簽名2缺手術(shù)記錄乙級手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成5缺術(shù)后當天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄（每缺一天）1缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄2出院記錄10分缺出院（或死亡）的記錄乙級未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫5出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助檢查5分缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告1/項病程已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)輔助檢查報告單1缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1/項報告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1/處基本要求5分有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤乙級缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級有明顯涂改乙級在病歷中模仿他人或代替他人簽名乙級用非藍黑墨水或碳素墨水筆書寫1醫(yī)師無簽名或僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦草難認或有三處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改人簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復(fù)拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習(xí)慣的排版1/處簽名潦草不能辨認1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項知情同意書及醫(yī)囑單10分缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血同意書或缺患者（或親屬）簽名或者簽名與委托書不一致乙級缺手術(shù)同意書或缺患者（或親屬）簽名乙級缺有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血、手術(shù)同意書等缺項2/項有創(chuàng)檢查（治療）、化療、輸血、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），貴重藥（及檢查）缺有患者簽名的同意書2/項自動出院患者，缺患者（或親屬）意見及簽名3放棄搶救缺患者（