百草枯中毒的救治與護(hù)理.ppt

百草枯中毒的救治與護(hù)理 秦楠PICU 背景資料 百草枯 paraquat PQ 聯(lián)吡啶類接觸性脫葉劑和除草劑 墨綠色液體 分為二氯化物和雙硫酸甲酯鹽兩種 在酸性 中性溶液中穩(wěn)定 遇堿易水解噴灑后能夠很快發(fā)揮作用 接觸土壤后迅速失活 在土壤中無(wú)殘留 正常使用對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)危害 背景資料 PQ對(duì)人畜均有較強(qiáng)毒性 病程進(jìn)展快且目前缺乏特異性解毒劑致死劑量小 成人口服3g 15ml 即可致命中毒死亡率高達(dá)75 80 幸存者也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化 預(yù)后不良 毒代動(dòng)力學(xué) 吸收 吸收非?？?約0 5 4小時(shí)血藥濃度達(dá)高峰僅5 10 被吸收 其余通過(guò)糞便排出 噴灑出的百草枯顆粒較大 即使吸入后也不易沉積于小氣道內(nèi) 毒代動(dòng)力學(xué) 分布 具有吸收快 排泄慢的特點(diǎn)吸收后幾乎不與血漿蛋白結(jié)合 迅速分布至全身各器官 在肺 腎 肝 肌肉等組織中濃度極高腎臟是首個(gè)達(dá)到最高血藥濃度的器官 約在服藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰肺的抗氧化劑濃度較低 而氧含量較高 因而肺臟的分布濃度最高 可達(dá)血藥濃度的10 90倍 存留時(shí)間久 毒代動(dòng)力學(xué) 排泄 腎臟 最主要排泄器官 原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò) 腎小管排出腎功能正常 80 90 未與組織結(jié)合的百草枯在6小時(shí)內(nèi)可通過(guò)尿液排出 幾乎100 在24小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟排泄 中毒機(jī)制 自由基氧化損傷學(xué)說(shuō)炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)其他學(xué)說(shuō) 中毒機(jī)制 炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō) 百草枯中毒后大量前炎癥因子 TNF IL 1等 可啟動(dòng)炎癥反應(yīng) 參與肺損傷NF KB活化后可使宿主細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄增加 并激活其他細(xì)胞合成IL 6 IL 8等因子 放大炎癥反應(yīng) 使肺損傷進(jìn)一步加重 中毒機(jī)制 細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō) 百草枯可引起DNA直接損傷并阻斷細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期對(duì)肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞有誘導(dǎo)凋亡作用 中毒機(jī)制 其他學(xué)說(shuō) 百草枯可引起體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性降低 糜蛋白酶活性增高 引起多種酶活性變化百草枯誘導(dǎo)線粒體損傷 病理改變 大劑量攝入 40mg kg 引起出血 水腫 低氧血癥和肺泡間質(zhì)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 肺泡上皮細(xì)胞和細(xì)支氣管細(xì)胞損傷 多臟器功能衰竭 繼而死亡中等劑量攝入 20 40mg kg 進(jìn)展性的肺纖維化 膠原沉積和成纖維細(xì)胞增殖 和呼吸衰竭 2 3周內(nèi)死亡小劑量攝入 20mg kg 最初肺部表現(xiàn)為對(duì)損傷的修復(fù) 后轉(zhuǎn)化為纖維化過(guò)程 百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 口服者有口 咽部灼燒感 繼而出現(xiàn)口腔 舌咽 食道潰爛 并出現(xiàn)發(fā)熱 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉 便血 吞咽困難等 皮膚接觸引起局部炎癥 紅斑 水皰 潰瘍 壞死等表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀中毒后3 7天逐漸出現(xiàn)胸悶 呼吸急促 煩躁不安 肢端發(fā)紺 氧合指數(shù)下降 除輕度中毒外 其余均有不同程度的多器官功能損傷 中 重度中毒者X線胸片示肺透亮減低 全肺散在點(diǎn) 片狀陰影 部分重度和極重度中毒者兩肺呈毛玻璃樣變 并有大片陰影或白肺 呈不同程度的低氧血癥 出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥等癥狀 百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 多器官功能衰竭百草枯在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基 造成肺 肝 腎等全身細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化 破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu) 患者多在2 7天死于多器官功能衰竭 百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 心 肝 腎損害患者2 3天始有胸悶 憋氣 呼吸氣促等 伴低氧血癥 同時(shí)出現(xiàn)心 肝 腎損害 5 7天癥狀達(dá)高峰肺損傷及肺纖維化細(xì)胞腫脹 變性 壞死 進(jìn)而導(dǎo)致肺充血 水腫 透明膜變性或纖維細(xì)胞增生 肺纖維化多在中毒后5 9天發(fā)生 2 3周達(dá)高峰 此期為患者死亡高峰期 診斷 根據(jù)接觸或服用百草枯的病史確立診斷臨床上可根據(jù)胃腸道癥狀 口咽部潰瘍等協(xié)助診斷血 尿中百草枯成分不僅能確立診斷 同時(shí)也與預(yù)后密切相關(guān) 尿百草枯半定量檢測(cè)試劑盒 檢測(cè)方便 幾分鐘可完成檢測(cè) 醫(yī)生均可操作 用于臨床診斷可靠 指導(dǎo)臨床救治 評(píng)估中毒程度和預(yù)后有一定參考價(jià)值 是目前值得積極推廣的一種檢測(cè)方法 治療 阻止百草枯的吸收增加百草枯清除防止肺內(nèi)纖維化一般支持措施抗生素 治療 阻止百草枯的吸收 盡早脫離中毒環(huán)境促進(jìn)毒物排出 洗胃 灌腸 導(dǎo)瀉 口服吸附劑15 漂白土或活性炭混懸液300ml加20 甘露醇250ml或20 硫酸鎂100ml頓服導(dǎo)瀉 3 6h一次 也可交替進(jìn)行 直至糞便中無(wú)藍(lán)色百草枯為止 加入2 5 的碳酸輕鈉效果更好注 未給服吸附劑而進(jìn)行洗胃療法不具任何臨床功效 而且需同時(shí)使用甘露醇或硫酸鎂等瀉劑 治療 增加百草枯清除 血液凈化 一般血液灌流與血液透析相串聯(lián) 12h內(nèi)是進(jìn)行血液凈化的最佳時(shí)機(jī) 但只要尿百草枯定性呈陽(yáng)性反應(yīng)就應(yīng)進(jìn)行血液凈化 一旦出現(xiàn)肺部損害 血液凈化應(yīng)慎重 因?yàn)樵诜尾繐p害的基礎(chǔ)上肝素化 可使?jié)B出明顯增加 低氧血癥迅速加重液體療法補(bǔ)液 利尿 保證足夠的尿量 促進(jìn)毒物經(jīng)腎排出治療中不禁食 鼓勵(lì)病人多飲水 正常進(jìn)食 治療 防止肺內(nèi)纖維化 抑制氧自由基或活性氧的產(chǎn)生VitC VitE VitB1 N乙酰半胱氨酸 還原性谷胱甘肽等 改善SOD及谷胱甘肽氧化物酶 減少氧自由基產(chǎn)生其他 異丙酚 銀杏葉提取物 褪黑素 沐舒坦等可減輕PQ所致的肺組織過(guò)氧化損傷 同時(shí)也調(diào)抑某些炎性因子 減輕肺纖維化 中藥如丹參 川芎等有抗纖維化作用 治療 防止肺內(nèi)纖維化 免疫抑制劑可阻止巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞釋放氧自由基 對(duì)抗非特異性炎癥 減少肺內(nèi)炎癥反應(yīng)激素 甲強(qiáng)龍400 1000mg d 3d 逐漸減量 不少于4周 環(huán)磷酰胺 1000mg d 2d或0 4g 3d 0 2g 4d或0 2g d 10d 治療 防止肺內(nèi)纖維化 減少通過(guò)多胺系統(tǒng)向肺泡上皮積聚的百草枯心得安 普萘洛爾 10 20mg3 日 可與結(jié)合在肺組織的PQ競(jìng)爭(zhēng) 治療 防止肺內(nèi)纖維化 血必凈降低毛細(xì)血管通透性 清除氧自由基 保護(hù)血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)免疫烏司他丁阻斷氧自由基和炎性介質(zhì) 抑制有害因子的產(chǎn)生 治療 解毒藥氨磷汀可顯著延長(zhǎng)急性百草枯中毒小鼠的平均存活時(shí)間 可能是一種潛在的解毒劑抗PQ抗體國(guó)外通過(guò)動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn) 抗PQ抗體可使PQ從肺組織解離 治療效果明顯 但是卻不能阻斷PQ與肺等組織的聚集 治療 一般支持措施 保持呼吸道通暢 減少氧供 PaO221 O2 必要時(shí)機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 因口腔 食道和胃的腐蝕性損傷可引起劇烈疼痛 可使用強(qiáng)止痛藥如嗎啡等抑酸 補(bǔ)充能量等 治療 抗生素 百草枯的多部位損傷 可以應(yīng)用抗生素防治感染 推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素 大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處 可以應(yīng)用 一旦有感染的確切證據(jù) 即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素 阻止百草枯的吸收 加速體內(nèi)百草枯的排除 減輕組織的炎性反應(yīng) 抑制快速形成的肺纖維化是當(dāng)前救治此病的關(guān)鍵 百草枯中毒目前尚無(wú)特效解毒劑 尋找解毒劑是救治此病的根本 提示預(yù)后不良指標(biāo) 空腹服毒服毒量大洗胃晚 6小時(shí)血中濃度大 1 8mg 改良?xì)庀嗌V WBC上升早 數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早 發(fā)展快 護(hù)理 清除胃腸道毒物的護(hù)理 應(yīng)盡早反復(fù)徹底洗胃和導(dǎo)瀉 盡可能清除掉消化道殘存的毒物 洗胃時(shí)小心謹(jǐn)慎 插管時(shí)動(dòng)作輕柔 充分潤(rùn)滑 以減輕胃管對(duì)咽喉部 食管的刺激 避免加重上消化道損傷 洗胃時(shí)讓患者取頭低左側(cè)臥位 使洗胃液能充分稀釋整個(gè)胃黏膜上的毒物 達(dá)到徹底洗胃的目的 洗胃過(guò)程中負(fù)壓不宜過(guò)大 以免加重胃黏膜的損傷 甚至出現(xiàn)胃穿孔 洗胃過(guò)程中應(yīng)密切觀察洗胃液顏色及性質(zhì) 洗胃后導(dǎo)入吸附劑并保留胃管以便注入導(dǎo)瀉劑 必要時(shí)行胃腸減壓吸出殘余毒藥 還可及時(shí)了解有無(wú)上消化道出血 護(hù)理 口腔及飲食護(hù)理 經(jīng)口服吸收中毒后 患者整個(gè)消化道都可能造成嚴(yán)重的化學(xué)燒傷 首先口腔 咽腔 食管黏膜有腐蝕潰爛現(xiàn)象 其次是消化道出血 給予患者口腔護(hù)理同時(shí)應(yīng)觀察口腔黏膜糜爛情況 有無(wú)感染及出血 飲食以微溫或流質(zhì)飲食為主如 牛奶 豆?jié){ 米湯等 少量多餐 逐漸增加雞蛋 瘦肉等高營(yíng)養(yǎng)食品 若疼痛難忍不能進(jìn)流質(zhì)飲食者 可用生理鹽水200mL加利多卡因100mg含漱后進(jìn)食 護(hù)理 呼吸道護(hù)理 鼓勵(lì)患者深呼吸 用力將痰液咳出 隨時(shí)保持呼吸道通暢 有呼吸衰竭時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸 百草枯中毒器官損傷呈漸進(jìn)性發(fā)展 我們應(yīng)嚴(yán)密觀察 1 注意觀察患者呼吸的頻率 胸廓起伏幅度 口唇有無(wú)發(fā)紺 詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶 咳嗽 咳痰及痰中帶血 呼吸困難等表現(xiàn) 2 密切觀察血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化 在患者尚無(wú)憋氣癥狀時(shí)即可出現(xiàn)血氧飽和度的下降 血氧飽和度的下降預(yù)示患者將出現(xiàn)缺氧表現(xiàn) 同時(shí)注意血壓 心率及呼吸頻率有無(wú)改變 護(hù)理 血液凈化護(hù)理 灌流前做好心理疏導(dǎo) 消除患者恐懼心理 灌流時(shí)注意有無(wú)血壓 心率變化 有無(wú)胸悶憋氣 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 注意灌流器血液顏色 管道內(nèi)有無(wú)血凝塊 灌流后對(duì)其穿刺部位要加壓包扎 定期消毒護(hù)理 血液灌流須用肝素抗凝 灌流后注意觀察有無(wú)出血傾向 如深靜脈穿刺口滲血 鼻腔與牙齦出血 嘔血 黑便等 護(hù)理 病情觀察 留置尿管 保持尿管通暢 嚴(yán)格記錄24h液體出入量 觀察尿量 顏色 性狀 注意體溫 血象變化 預(yù)防泌尿系感染定期觀察口腔黏膜有無(wú)糜爛 有無(wú)咖啡色胃液及黑便 有無(wú)腹痛及腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀加重的表現(xiàn)及時(shí)了解各種輔助檢查結(jié)果 如肺部影像學(xué)檢查 血?dú)夥治?生化指標(biāo)等 護(hù)理 心理護(hù)理 患兒家屬 中國(guó)農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會(huì)組織下 中國(guó)百草枯