巨野縣人民醫(yī)院護理評價標準(試行).doc

巨野縣人民醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準（試行）第一部分：一級項目護理組織管理（100分） 2015年7月15日修訂二級項目分值三級項目評價方法組織體系151. 有院長領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，每半年一次專題研究優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)存在的問題，制定可行措施，實施目標管理。（2 分）2. 有副院長領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，執(zhí)行（護理部科護士長護士長）三級管理。（2 分）3. 護理質(zhì)量管理委員會人員組成包括分管護理工作的副院長、各級護理管理人員、與護理工作密切相關(guān)的醫(yī)務(wù)部、門診部、醫(yī)院感染管理辦公室、質(zhì)量控制辦公室。每年至少召開 2 次工作會議。（3 分）4. 護理管理體系有效運行，與相關(guān)科室人員及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。醫(yī)院各有關(guān)部門分工明確，支持措施有力。（4 分）5. 各級護理管理崗位職責(zé)明確，有考核機制和標準，定期組織考核。（4 分）現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并訪談分管院領(lǐng)導(dǎo)、護理部主任、副主任及相關(guān)科室負責(zé)人，了解工作落實情況。目標管理151. 有院、科兩級護理管理目標。（2 分）2. 有護理質(zhì)量評價指標及標準。（2 分）3. 相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。（2 分）4. 各級護理管理者負責(zé)落實護理管理目標并按標準實施護理管理。（3 分）5. 護理部按計劃對護理管理目標及各項護理標準落實情況進行檢查、評價、分析、反饋，有整改措施。（3 分）6. 優(yōu)質(zhì)護理覆蓋100%病房，并在門（急）診、手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（3 分）現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，訪談分管院領(lǐng)導(dǎo)、護理部主任、副主任，科護士長、護士長，了解工作落實情況。規(guī)劃與計劃151. 護理部有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃（質(zhì)量、培訓(xùn)等），與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致，規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)特別是落實責(zé)任制整體護理和實施護理崗位管理的目標、規(guī)劃；中長期規(guī)劃在年度計劃中有體現(xiàn)。（4 分）2. 相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。（2 分）3. 有效執(zhí)行護理工作中長期規(guī)劃及年度計劃。（3 分）4. 護理部對規(guī)劃、計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)：至少每 2 年分析一次中長期規(guī)劃落實情況。（3 分）5. 護理年度工作計劃有總結(jié)并對完成和調(diào)整情況進行分析。（3 分）現(xiàn)場查看護理部資料，訪談相關(guān)人員。二級項目分值三級項目評價方法規(guī)章制度建設(shè)251護理工作制度修訂遵循“試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)行”的程序，并有修訂標識。（3分）2科室護理工作制度、崗位職責(zé)、工作流程及應(yīng)急預(yù)案等文件健全，科室文件方便獲取，護士能隨時查閱。（3分）3科室每半年對護士進行核心制度培訓(xùn)并進行書面考核，有記錄，護士熟練掌握相應(yīng)內(nèi)容。（4分）4科室根據(jù)?？铺攸c制定應(yīng)急預(yù)案演練計劃，內(nèi)容符合臨床需要，流程合理可行，按計劃組織演練，有記錄。（4分）5科室有相關(guān)疾病護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（3分）6開展的新項目、新技術(shù)有補充和完善相應(yīng)的護理常規(guī)和操作規(guī)范。（3分）7護理人員知曉本崗位職責(zé)與工作流程，掌握本專業(yè)疾病護理常規(guī)和操作規(guī)范。（5分）現(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實情況。護士長行政管理301. 護士長負責(zé)組織落實醫(yī)院、護理部及大科護士長布置的各項工作任務(wù)。（3 分）2. 制定科室年管理目標及工作計劃。（2 分）3. 根據(jù)計劃制定季度工作安排、月工作重點，每月總結(jié)，有記錄。（3分）4. 護士長手冊記錄及時、完整。（3分）5. 科室有護理質(zhì)量控制小組，職責(zé)明確，按質(zhì)控計劃進行質(zhì)量評價。（3 分）6. 針對本科室臨床質(zhì)量管理存在的問題進行討論，制定出整改措施，不斷提高護理質(zhì)量。（3分）7. 按時參加會議，及時傳達落實會議精神，有傳達記錄。（3 分）8. 護士長原則上上午不外出，外出應(yīng)向值班護士通報去向。（3 分）9. 護士長離開城區(qū)或非節(jié)假日、非雙休日休班，需向護理部主任請假；同時到護理部登記。（3 分）10. 保持 24 小時信息通暢。（4 分）現(xiàn)場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān)人員，查看工作落實情況。附：1.護理組織管理滿分100分，95分為合格。2.各三級項目均有賦分，“完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第二部分：一級項目護理人力資源管理（100分）二級項目分值三級項目評價方法護士素質(zhì)101著裝整齊，服飾、頭發(fā)符合要求，上班佩戴胸牌，不帶戒指、耳環(huán)、腳鏈、有色眼鏡及有色隱形眼鏡。（3分）2上班時間精神狀態(tài)良好，儀表端莊，站立、行走姿勢符合禮儀要求。（3分）3上班時間不談?wù)摗⒉蛔雠c工作無關(guān)的事情，不攜帶與工作無關(guān)的物品上崗。（4分）現(xiàn)場查看。護士資質(zhì)管理151護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗，科室有護士執(zhí)業(yè)證登記。（2分）2護理部有護理人員分層級管理并有實施方案（包括護士分層方案、進階條件及標準） （1分）3護理部有各層級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序并有效落實。（2分）4護理部有統(tǒng)一管理的護理人員分層管理檔案，至少包括護士基本信息、層級、晉階考核資料、主管部門審核結(jié)果。（2分）5科室嚴格執(zhí)行以上規(guī)定，護士層級與個人技術(shù)能力相符。（3分）6特殊崗位相關(guān)科室有護士準入培訓(xùn)及考核方案（包括理論、技能、專業(yè)素質(zhì)等）、培訓(xùn)落實情況記錄、考核成績及主管部門審核結(jié)果。（2分）7特殊崗位（如ICU、新生兒、急診、產(chǎn)房等）護士需通過資質(zhì)準入方可獨立執(zhí)業(yè)。（2分）8護士離崗3個月以上，返崗須有復(fù)崗培訓(xùn)及考核（培訓(xùn)內(nèi)容至少包括離崗期間新增理論、技能、制度及各項管理要求等），考核合格后方可上崗。（1分）查看護理部、科室資料，訪談護理管理人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。護士配置101臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。（4分）2普通病房護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比0.4:1，1名護士負責(zé)8名患者。（3分）3重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比2.53:1。（1分）4新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比0.6:1，1名護理人員負責(zé)6名普通患兒或3名重癥患兒。（1分）5手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比3:1。（1分）查閱護理人力資源配置方案，隨機抽查臨床科室排班表及住院病人報表。 二級項目分值三級項目評價方法護士排班與人力調(diào)配151科室按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護理級別及護士能力合理排班，滿足患者需要。（2分）2每班適當搭配不同層級護理人員，最大限度發(fā)揮不同層級護理人員的作用。（2分）3護士排班體現(xiàn)連續(xù)性，盡量減少交接班次數(shù)。（1分）4根據(jù)患者數(shù)量和病情，科室設(shè)一線、二線聽班人員，保證緊急狀態(tài)下護理人力需求。（2分）5科室內(nèi)部調(diào)配不能滿足患者要求，報請科護士長在大科內(nèi)調(diào)整（2分）6科護士長了解本系統(tǒng)工作量及護士排班情況，在系統(tǒng)內(nèi)進行彈性人力調(diào)配，不能滿足需要時，報請護理部全院統(tǒng)籌。（2分）7護理部了解各系統(tǒng)工作量及護士排班情況，在全院范圍內(nèi)進行彈性人力調(diào)配。（2分）8護理部有機動護士庫，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用，對儲備人員有培訓(xùn)與考核。（2分）現(xiàn)場查看護理部人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、調(diào)配護士名單、儲備人員培訓(xùn)考核及使用情況等相關(guān)資料，并訪談護理管理人員及護士，了解工作落實情況。崗前培訓(xùn)51對新入院的護士進行崗前培訓(xùn)，時間不少于40學(xué)時。（1分）2制定“新護士崗前培訓(xùn)計劃”，并組織落實。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院護理概況、法規(guī)與理念教育、醫(yī)院倫理與職業(yè)道德教育、護士職業(yè)行為規(guī)范、護理工作制度、護理安全管理及各崗職責(zé)、護理文書書寫規(guī)范與質(zhì)量標準、常用技術(shù)操作規(guī)程等。（2分）3培訓(xùn)結(jié)束后，護理部組織進行理論及操作考核，合格后方可進入臨床科室接受護士分層培訓(xùn)。（2分）查看護理部、科室崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)課時、課程及落實資料。護士分層培訓(xùn)151科室有不同層級護士的培訓(xùn)與考核計劃，護士培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層級護理人員的特點。（2分）2嚴格落實考核計劃，按計劃組織理論及專業(yè)技能考核，有記錄與考核分析。對考核不合格的人員進行再培訓(xùn)與考核，有記錄。 （5分）3按計劃組織臨床護理查房，目的明確，重點突出，有記錄。（2分）4根據(jù)需要組織疑難病例討論，有明確討論目的，重點突出，資料詳實，有記錄。（2分）5護理人員專業(yè)技術(shù)成長檔案實時記錄，內(nèi)容與培訓(xùn)記錄一致。（2分）6護理部每年度至少組織一次全院理論、技能考核，考核不合格者予以補考，直至合格，有記錄?！霸趰徸o理人員年度考核覆蓋率、合格率”與科室綜合目標及績效考核掛鉤。（2 分）查看護理部、科室資料，訪談護理管理人員及護士。二級項目分值三級項目評價方法專科護士培訓(xùn)81. 護理部依據(jù)衛(wèi)計委?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱，制定各類?？谱o士培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。（3 分）2. 護理單元根據(jù)護理部培訓(xùn)方案制定培訓(xùn)與考核計劃，按計劃落實，有記錄。（3 分）3. 護理部每 5 年對取得?？谱o士資質(zhì)的人員進行資質(zhì)復(fù)審考核。（2 分）現(xiàn)場查看，訪談護理管理人員，了解培訓(xùn)落實情況。護士長培訓(xùn)71. 護理部制定護士長培養(yǎng)方案和培訓(xùn)計劃，并組織實施。（1 分）2. 護士長按計劃參加培訓(xùn)，如有特殊情況向護理部請假，年度參訓(xùn)率大于 90%。（2 分）3. 護理部每年組織護士長理論、技能考核至少 1 次，考核不合格者予以補考，直至合格，有記錄。（2分）4. 護理部每年組織對護士長管理效能進行綜合考評，有分析記錄。（2 分）現(xiàn)場查看培訓(xùn)資料，訪談護理管理人員，了解培訓(xùn)落實情況?？冃Э己?51. 科室成立績效考核小組，負責(zé)科室績效考核及管理工作。（2 分）2. 科室有基于護理工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、護理風(fēng)險及技術(shù)要求等方面的績效考核方案。體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。（3 分）3. 績效考核與分配方案制定應(yīng)充分征求護士意見，全員知曉（3 分）4. 科室嚴格按照工作標準對護士進行考核，科學(xué)合理量化護士工作，確?？己斯ぷ鞯墓健⒐?、透明。（2 分）5. 績效考核小組將每月績效考核與績效分配結(jié)果反饋給各級護理人員。（2 分）6. 績效考核與分配結(jié)果經(jīng)全體護士簽字確認后，歸檔保存。（3 分）查閱醫(yī)院護士工資、獎金情況一覽表，訪談護士，了解績效考核工作落實情況 附：1.護理人力資源管理滿分 100 分，95 分為合格。2.護士理論考核成績，滿分 100 分，60 分為合格，85 分為良好，95 分為優(yōu)秀。3.護士操作考核成績，總分 100 分，85 分為合格，90 分為良好，95 分為優(yōu)秀。4.各三級項目均有賦分，“完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第三部分：一級項目病區(qū)管理（100分）二級項目分值三級項目評價方法環(huán)境質(zhì)量201. 病室安靜、光線適中，空氣清新，一般病室室溫 1822，新生兒及老年、患者室溫 2224，病室濕度 50%60%。（3 分）2. 床單元物品配置齊全，床單位整齊、干凈。（2 分）3. 工作間物品分類放置，標識明顯，管理有序。（2 分）4. 工作物品用后及時整理歸位。（2 分）5. 墻壁、地面清潔無污跡，廁所間及時清理無異味。（3 分）6. 家屬和陪護人員管理有序。（3 分）現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境。病區(qū)安全201. 科室有患者護理安全日歷，發(fā)生護理不良事件時及時填寫事件類型、發(fā)生日期。（3分）2. 有防滑、防燙傷、安全用氧等各種安全警示標識。（2 分）3. 開水爐有防燙傷標識，地面干燥無積水。（3 分）4. 傳呼裝置在正常狀態(tài)，病人能觸及傳呼裝置。（2 分）5. 病室內(nèi)禁止吸煙、飲酒、使用酒精爐及個人電器，確保用電安全。（2分）6. 消防設(shè)施完好，定點放置，定期檢查，人人掌握使用方法。（4 分）7. 安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能完好。（2 分）8. 病歷存放于病歷車內(nèi)妥善保管。（2 分）現(xiàn)場查看安全日歷、各項安全警示標識等情況，隨機抽查醫(yī)護人員消防設(shè)備操作或應(yīng)急預(yù)案演練。物品儀器設(shè)備管理201. 病房內(nèi)物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理。（2 分）2. 所有儀器設(shè)備有操作流程標牌，流程規(guī)范、實用，護理人員知曉并熟練應(yīng)用。（4 分）3. 備用儀器設(shè)備性能良好懸掛“正常”標識，出現(xiàn)故障懸掛“待修”標識并及時送修或報廢。（2分）4. 物品及儀器設(shè)備用后及時清潔、消毒，物歸原處。（3 分）5. 護理人員了解科室物品及儀器設(shè)備的保養(yǎng)方法，定期檢查、保養(yǎng)，有記錄，保證性能良好，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。（4 分）6. 冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品，每日監(jiān)測溫度一次并有記錄，保持溫度 28，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時維修，保持冰箱無霜。（3 分）7. 護士長對物品、儀器、設(shè)備管理情況每月檢查 1 次并有簽名。（2 分）現(xiàn)場查看病區(qū)儀器設(shè)備，抽查儀器設(shè)備性能。抽考護理人員儀器設(shè)備操作。二級項目分值三級項目評價方法搶救車管理201. 搶救車定點放置，專人/專班管理。（2 分）2. 搶救車分區(qū)合理，搶救藥品按作用機理分類放置，搶救物品分層放置，有示意圖。（2 分）3. 搶救藥品、物品等有備用基數(shù)，每班清點、查實，賬物相符，交接班者雙簽字。（3 分）4. 常備物品及時檢查維修，一次性物品及時置換或消毒，無過期物品。（3 分）5. 搶救車內(nèi)藥品及物品取用后及時補充，確保處于備用狀態(tài)。（3 分）6. 護士長每周檢查一次搶救車的管理情況并有記錄。（2 分）7. 搶救車每月全面檢查一次并有記錄。（1 分）8. 搶救車內(nèi)物品有效期 31 天內(nèi)者有紅色標識，物品使用遵循“近期先用”原則。（1 分）9. 采用封條管理時，應(yīng)注明封存時間及兩名核對者簽名，班班交接封條的完好性，每月由護士長和另一名護士對搶救車全面檢查一次并有記錄，檢查后重新封存，注明時間并簽名。（2分）10. 搶救時，打開封條取用物品，搶救結(jié)束后，及時清理封存。（1 分）實地檢查搶救車、交接和使用記錄。藥品管理201. 根據(jù)科室情況可備用一定量藥品，建立備用藥品備案表，專人/專班管理，藥品名稱、數(shù)量與備案表一致。（2 分）2. 建立藥品交接登記本，班班交接并簽名。（2 分）3. 根據(jù)藥品種類、性質(zhì)（針劑、內(nèi)服、外用等）分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清晰。（3分）4. 搶救備用藥品應(yīng)擺放于搶救車（箱）內(nèi)，需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層，并按照說明書調(diào)節(jié)適宜溫度。（2 分）5. 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物應(yīng)進行分別存放、有警示標識。（2分）6. 高危藥品（高濃度電解質(zhì)、化療藥物等）有醒目的標識，貯存方法正確。（2 分）7. 麻醉藥品、第一類精神藥品實行“五專”管理（專人管理、專庫（柜）加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。（2 分）8. 對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。（2 分）9. 每月檢查備用藥品的有效期，近效期藥品（有效期在 6個月內(nèi)者），有紅色標識。（2分）10. 過期藥品由護士長確認后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護理單元不得自行銷毀。（2 分）11. 患者自帶藥品經(jīng)申請、批準、簽署同意書并開具醫(yī)囑后方可使用，護士按照藥品說明書進行儲存，寫明床號、姓名，不得保管使用標志不清晰、過期、變質(zhì)的藥品。（3分）12. 正在使用的胰島素室溫下（20左右，不超過 30）保存28 天）。（1 分）實地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品管理。提問護士安全用藥相關(guān)知識。附：1. 病區(qū)管理 總分 100 分，95 分為合格。2. 各三級項目均有賦分，“完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第四部分：一級項目臨床護理服務(wù)（分級護理）（150分）二級項目分值三級項目評價方法人文關(guān)懷101. 護理人員嚴格遵守護理人員職業(yè)道德準則、各項法律法規(guī)和規(guī)章制度。（1 分）2. 護理人員嚴格要求自己，工作認真仔細，作風(fēng)嚴謹扎實，有“慎獨”精神和強烈的責(zé)任感。（2 分）3. 尊重患者習(xí)慣與信仰，保護患者隱私。（2 分）4. 科室每月召開“護患座談會”聽取患者意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（1 分）5. 科室嚴格按照“明星科室，明星護士”評選辦法，每季度評選“明星護士，明星科室”公示并有激勵措施。（2 分）6. 護理投訴、滿意度隨訪與科室綜合目標及績效考核掛鉤。（2 分）現(xiàn)場訪談護理管理者、科室醫(yī)護人員、患者及家屬，了解工作落實情況 病情觀察301. 責(zé)任護士熟知分管患者的診療護理信息：主要診斷；主要病情：主訴、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；治療措施及診療計劃：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要護理問題及護理措施；病情變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；病情變化的觀察重點。（5 分）2. 認真執(zhí)行護理交接班制度，落實晨會及床邊交接班，交接內(nèi)容全面，重點突出。（2 分）3. 按分級護理要求巡視患者，觀察病情變化。（2 分）4. 按要求做好病情評估并及時記錄。（3 分）5. 監(jiān)測生命體征、瞳孔、神志、疼痛及?？魄闆r。（2 分）6. 觀察各種管道是否通暢，位置是否正確，固定是否妥當，及時傾倒，觀察引流物色、量、性狀，并做好交接班及護理記錄。（2 分）7. 觀察治療后的反應(yīng)，包括藥療后的反應(yīng)和特殊治療后的反應(yīng)。（3 分）8. 觀察傷口局部敷料有無滲血、滲液。（2 分）9. 觀察患者心理反應(yīng)，患者有無恐懼、焦慮、抑郁情緒等心理問題。（2 分）10.患者病情變化及時向分管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報。（2 分）現(xiàn)場查看患者，提問護士所分管患者病情觀察及診療護理情況。二級項目分值三級項目評價方法護理措施 落實301. 護士熟知核心制度、工作流程、護理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容。（3 分）2. 患者的護理級別與病情、自理能力相符。（2 分）3. 飲食、藥物過敏、護理級別等護理標識使用規(guī)范并與醫(yī)囑相符，藥物過敏在治療單、一覽牌、床頭牌、醫(yī)囑單紅筆做好過敏標識。（3 分）4. 護士按照醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及護理措施，對模糊不清和有疑問的醫(yī)囑，必須與下達醫(yī)囑的醫(yī)師進行核對，確認后方可執(zhí)行。（3 分）5. 尊重患者知情權(quán)，進行治療及護理時說明目的及注意事項，取得患者配合。（2 分）6. 護士處理及執(zhí)行醫(yī)囑后，及時簽署時間、姓名，執(zhí)行時間與事實相符，與護理記錄一致。（3分）7. 采取有效措施預(yù)防與處理患者安全風(fēng)險。（3分）8. 各種管道做到固定牢固、連接緊密、敷料及固定膠布無污染，標示清楚，連接引流袋者每周更換 1 次。（3 分）9. 護士技術(shù)操作熟練，掌握常見護理操作并發(fā)癥預(yù)防及處理流程。（3 分）10.護士熟知危重患者護理常規(guī)，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等搶救能，為危重患者提供規(guī)范護理，并做好記錄。（5 分）現(xiàn)場查看患者，了解護理核心制度、工作流程、護理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實情況。提問護士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護士操作。圍手術(shù)期護理101. 根據(jù)圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度和處置流程為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理，各項治療措施及時落實到位。（5 分）2. 做好患者實驗室檢查的各種標本采集、輔助檢查安排，并行檢查前健康宣教。（3 分）3. 對圍手術(shù)期患者及家屬做好健康宣教，并有相應(yīng)記錄。（2 分）4. 圍手術(shù)期病人按要求進行病情觀察與記錄。（3 分）5. 及時了解患者心理狀態(tài)，做好圍手術(shù)期心理護理。（2 分）現(xiàn)場查看患者，詢問患者及家屬了解圍手術(shù)期護理落實情況?，F(xiàn)場查看護士操作。生活 照顧201. 根據(jù) Barthel 指數(shù)評分準確評估患者生活自理能力。（3 分）2. 根據(jù)患者病情及自理能力，落實“飲食查對制度”，協(xié)助患者進食/水。（3 分）3. 根據(jù)患者病情及自理能力，協(xié)助患者做好面部清潔、梳頭、口腔護理、會陰護理和足部清潔，保持頭發(fā)、皮膚、指/趾甲清潔。（3 分）4. 根據(jù)患者病情及自理能力，協(xié)助患者翻身、有效咳痰、床上移動等，保持舒適臥位。（3分）5. 為失禁患者保持皮膚清潔、干燥；提供床上使用的便器，滿足患者需要；為留置導(dǎo)尿患者做好會陰護理及時傾倒尿液，保持管道通暢。（3 分）6. 根據(jù)患者病情及自理能力，做好晨晚間護理，確保床單元整潔、美觀，病室內(nèi)空氣新鮮。（3分）7. 不依賴患者家屬或護工護理患者。（2 分）現(xiàn)場查看護士對所分管患者的生活自理能力評估情況及生活照顧落實情況。二級項目分值三級項目評價方法健康 教育201. 有符合專業(yè)特點的健康教育資料方便護士及患者使用。（2 分）2. 根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進行評價。（2 分）3. 做好患者的入院指導(dǎo)、入科宣教，包括：住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護士等?；颊呒凹覍僦獣载?zé)任護士。（3 分）4. 向患者提供疾病相關(guān)知識（如及時向患者介紹疾病及康復(fù)、飲食、活動等知識），患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）5. 及時向患者介紹特殊檢查治療及用藥的指導(dǎo)，患者能知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）6. 向手術(shù)患者介紹手術(shù)的配合知識，講解注意事項，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（3 分）7. 及時了解患者心理狀態(tài)、文化信仰及社會支持情況，做好心理護理。（2 分）8. 做好患者的出院指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動休息的要求及注意事項、心理調(diào)節(jié)方法和重要性、復(fù)診時間安排及重要性、病歷復(fù)印相關(guān)事宜等）等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（2 分）現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪談患者及家屬。護理文書301. 體溫單、醫(yī)囑單、護理評估記錄單、護理記錄單、危重患者護理記錄單等文書書寫按照山東省護理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）規(guī)范執(zhí)行。（15 分）2. 護理文書內(nèi)容客觀真實，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（3 分）3. 護理文書記錄及時，內(nèi)容齊全，表述準確，標點正確，字跡清晰。（2 分）4. 護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的內(nèi)容可使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。（2 分）5. 護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2 分）6. 標注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁。（2 分）7. 護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。（2 分）8. 主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有記錄。（2 分）現(xiàn)場查看各項護理文書書寫情況及主管部門、科室監(jiān)管資料。附：1. 臨床護理服務(wù)滿分 150 分，135 分為合格。2. 各三級項目均有賦分， “完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第五部分：一級項目護理安全管理（一）（100分）二級項目分值三級項目評價方法查對流程201. 醫(yī)囑查對：雙人核對醫(yī)囑單、治療單/治療卡。（ 2 分）2. 治療室查對：擺藥時依據(jù)治療卡信息核對藥物名稱、劑量、濃度、有效期、藥品質(zhì)量。（ 3 分）3. 加藥時查對：依據(jù)治療卡信息核對藥物名稱、劑量、濃度、用法、時間，加藥后經(jīng)第二人核對（如單人值班需再次核對），在治療卡注明加藥時間及加藥者、核對者姓名。（ 4 分）4. 床旁查對：“反問式”核查：確認患者姓名與治療卡信息一致。清醒患者自述姓名；兒童、昏迷患者等，其家屬陳述患者姓名。（ 4 分）5. 依據(jù)治療卡信息，核對患者腕帶，確認患者姓名、住院號一致。（ 3 分）6. 檢查藥液質(zhì)量，觀察有無藥物配伍反應(yīng)。（ 2 分）7. 給藥后，讀出執(zhí)行單上患者姓名、藥名、劑量、用法、時間，注明執(zhí)行者及執(zhí)行時間。（ 4 分）8. 加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題，給予處理。（ 3 分）9. 護士嚴格按照以上查對流程執(zhí)行，護理部一級質(zhì)控進行現(xiàn)場督察，“查對流程執(zhí)行不規(guī)范”視為“查對流程執(zhí)行錯誤”，與科室綜合目標及績效考核掛鉤。（ 5 分）現(xiàn)場查看護士查對流程執(zhí)行口頭醫(yī)囑101. 除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（ 2 分）2. 搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士需當場復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。（ 3 分）3. 護士執(zhí)行完口頭醫(yī)囑后需認真做好記錄，兩人核對空安瓿無誤后方可棄去。（ 3 分）4. 搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)據(jù)實及時補開醫(yī)囑，護士補寫護理記錄。（ 2 分）實地提問醫(yī)護人員口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。重點患者交接201. 對重點患者（如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、介入、 ICU、急診、無名氏等）嚴格執(zhí)行無縫隙交接，并有相應(yīng)交接記錄。（ 3 分）2. 重點患者交接由接患者人員和護送患者人員完成。（ 2 分）3. 嚴格按醫(yī)院重點患者識別及交接制度規(guī)定的交接流程進行患者交接，交接內(nèi)容包括患者一般資料、意識、生命體征、輸液、治療、置管情況、皮膚情況及其他特殊情況等，發(fā)現(xiàn)問題，立即查問，交接時發(fā)現(xiàn)問題由交班科室負責(zé)。（ 5 分）4. 患者交接過程注意觀察病情變化、保護隱私，體現(xiàn)愛傷觀念。（ 2 分）5. 交接無誤，內(nèi)容記錄齊全，雙方在交接單上簽字確認。（ 3 分）查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實地跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實情況。二級項目分值三級項目評價方法腕帶管理101. 所有住院患者均須使用腕帶作為診療活動時醫(yī)務(wù)人員識別患者身份的一種必備手段，新生兒實行雙腕帶管理。（ 2 分）2. 新入院患者責(zé)任護士雙人核對身份無誤后，為患者正確佩戴。（ 2 分）3. 若腕帶損壞需更新時，需雙人核對確保準確無誤。 （ 2 分）4. 對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標識（腕帶與床頭卡）。（ 2 分）5. 護士應(yīng)注意觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運，出院時由護士取下。（ 2 分）實地查看患者腕帶佩戴情況。危急值管理101. 護士知曉臨床危急值報告制度及流程。（ 2 分）2. 護士熟悉本部門危急值項目及內(nèi)容，能夠有效識別危急值。（ 4 分）3. 護士接到危急值電話通知時，應(yīng)將通知信息完整、準確地登記在“危急值”接收記錄本上，復(fù)述確認無誤后及時向值班醫(yī)生報告（ 4 分）查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理并提問護士危急值相關(guān)知識?？鼓[瘤藥物防護101. 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間。（ 2 分）2. 使用抗腫瘤藥物的科室應(yīng)配備溢出包（內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等）。（ 4 分）3. 配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套、一次性口罩。（ 3 分）4. 配藥操作臺應(yīng)墊防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時更換。（ 3 分）5. 所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標識的容器中。（ 3 分）6. 抗腫瘤藥物外溢時，操作者應(yīng)穿戴個人防護用品，立即標明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外溢應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗。（ 5 分）查看相關(guān)設(shè)施，追蹤和現(xiàn)場查看相關(guān)措施落實情況。考核護士相關(guān)知識。不良事件管理201. 護士知曉護理不良事件上報途徑及上報流程。（ 2 分）2. 護士參加護理部/科室“護理不良事件警示教育”，每半年 1 次，有記錄，知曉相關(guān)內(nèi)容。（ 2 分）3. 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件后，護士應(yīng)第一時間通知主管醫(yī)生和護士長，配合采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度。（ 2 分）4. 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不良事件后，護士應(yīng)按照護理不良事件主動報告制度主動、及時、規(guī)范上報。出現(xiàn)遲報、漏報或瞞報，經(jīng)查實與科室綜合目標及績效考核掛鉤。（ 5 分）5. 護士長在不良事件發(fā)生后 7 日內(nèi)，組織全體護理人員進行成因分析和討論。（ 2 分）6. 應(yīng)用護理不良事件案例分析結(jié)果，完善相關(guān)工作流程并落實培訓(xùn)，督查執(zhí)行情況。（ 2 分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場考核護理人員不良事件相關(guān)知識及上報流程。附：1. 護理安全管理滿分 100分，80 分為合格；2. 各三級項目均有賦分，“完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第五部分：一級項目護理安全管理（二）（100分）二級項目分值三級項目評價方法壓瘡管理301. 護士掌握壓瘡預(yù)防及處理規(guī)范。（ 2 分）2. 入院2小時內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險評估并記錄，遇搶救等情況時可延長至入院6小時內(nèi)完成。（ 2 分）3. 高度風(fēng)險患者每 48 小時評估記錄1次，中度風(fēng)險每周評估記錄 2 次，輕度風(fēng)險患者每周評估記錄 1 次，患者病情發(fā)生變化，隨時評估記錄。（ 4 分）4. 患者壓瘡風(fēng)險評分與患者病情相符。（ 3 分）5. 評分存在風(fēng)險患者床頭牌內(nèi)放置警示牌。（ 3 分）6. 及時將風(fēng)險評估結(jié)果告知患者或家屬，鼓勵患者參與相關(guān)護理措施落實。（ 2 分）7. 落實壓瘡預(yù)防各項護理措施。（ 3 分）8. 護士嚴格執(zhí)行上報程序，對于院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、壓瘡評估高風(fēng)險病例及時、規(guī)范上報。（ 4 分）9. 落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。發(fā)生“非預(yù)期院內(nèi)壓瘡”后，科室應(yīng)及時上報，與科室綜合目標及績效考核掛鉤。（ 3 分）10. 對發(fā)生院內(nèi)發(fā)生壓瘡的案例有分析及改進措施。（ 4 分）查看相關(guān)資料，追蹤和現(xiàn)場查看壓瘡相關(guān)護理措施落實情況?？己俗o士壓瘡相關(guān)知識。跌倒/墜床管理301. 護士掌握患者跌倒/墜床預(yù)防及處理規(guī)范。（ 2 分）2. 入院 2 小時內(nèi)完成跌倒/墜床風(fēng)險評估并記錄，遇搶救等情況時可延長至入院 6 小時內(nèi)完成。（ 2 分）3. 高度風(fēng)險患者每周評估記錄 1 次，患者病情發(fā)生變化，隨時評估記錄。（ 4 分）4. 患者跌倒/墜床風(fēng)險評分與患者病情相符。（ 3 分）5. 評估存在高度風(fēng)險患者床頭牌內(nèi)放置警示牌。（ 2 分）6. 主動告知患者及家屬跌倒/墜床風(fēng)險及防范措施，鼓勵患者參與相關(guān)護理措施落實。（ 4 分）7. 提供安全的醫(yī)療環(huán)境：保持地面清潔干燥，有防滑設(shè)備和防滑警示牌，走廊、洗手間裝配扶手，患者可能使用的物品如眼鏡、防滑拖鞋、床旁呼叫鈴等置于隨手可及之處。（ 4 分）8. 采取措施防止跌倒/墜床，如警示標識、床擋、提醒、攙扶等。（ 3 分）9. 患者發(fā)生跌倒/墜床后，護士嚴格執(zhí)行上報程序，及時、規(guī)范上報。（ 3 分）10. 對發(fā)生跌倒/墜床的案例有分析及改進措施。（ 3 分）查看相關(guān)資料，現(xiàn)場查看跌倒/墜床相關(guān)護理落實情況?？己俗o士跌倒 /墜床相關(guān)知識。二級項目分值三級項目評價方法輸血管理401. 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史。（ 2 分）2. 輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，核對無誤后方可輸注。（ 3 分）3. 輸血起始，速度宜慢，應(yīng)觀察 15 分鐘，無不適后，再根據(jù)患者病情、年齡、及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速，血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其它藥物。（ 4 分）4. 按照醫(yī)院YJ-001 臨床用血管理制度中輸血時限相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。（ 3 分）5. 輸血過程中應(yīng)對患者進行監(jiān)測，認真填寫“輸血觀察記錄單”。（ 3 分）6. 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存 24 小時。（ 3 分）7. 使用輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸進后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器。（ 3 分）8. 用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器連續(xù)使用 5 小時以上，必須更換新的輸血器。（ 3 分）9. 護士發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)，立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保留余血及輸血器，并上報輸血科。（ 3 分）10. 對輸血過程中的異常事件有記錄、分析與改進。（ 3 分）查看相關(guān)資料，追蹤和現(xiàn)場查看護理措施落實情況?？己俗o士相關(guān)知識。附：1. 護理安全管理滿分 100分，80 分為合格；2. 各三級項目均有賦分，“完全不符合要求”分數(shù)全扣，“質(zhì)量有缺陷”視缺陷程度扣分。第六部分：一級項目消毒隔離（100分）二級項目分值三級項目評價方法制度落實101. 科室有感染管理與質(zhì)量控制小組，小組成員職責(zé)明確，嚴格履職，并有記錄。（ 2 分）2. 有健全的醫(yī)院感染工作制度，定期組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，各級護理人員知曉相關(guān)內(nèi)容。（ 2 分）3. 生活、醫(yī)療 垃圾分類收集處理。（ 1 分）4. 特殊感染的垃圾用雙層黃色垃圾袋嚴密封閉，標識清楚。（ 2 分）5. 嚴格執(zhí)行醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運交接登記手續(xù)。（ 1 分）6. 工作人員掌握消毒液的配置方法。（ 2 分）查看相關(guān)記錄，提問護士相關(guān)知識知曉情況，現(xiàn)場查看各項措施落實情況。標準預(yù)防101. 可能接觸病人的血液、體液時，必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。（ 2 分）2. 可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套和具有防滲透性功能的口罩、防護眼鏡（ 2 分）3. 可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲漏的隔離衣或圍裙。（ 2 分）4. 醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。（ 2 分）5. 使用后銳器應(yīng)當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。（ 2 分）現(xiàn)場查看標準預(yù)防落實況。手衛(wèi)生151. 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時需洗手或衛(wèi)生手消毒。（ 2 分）2. 接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后需洗手或衛(wèi)生手消毒。（ 2 分）3. 穿脫隔離衣前后，戴手