創(chuàng)三甲臨床營養(yǎng)科評審細則手冊.doc

第一站：營養(yǎng)科【實地訪視】點位：營養(yǎng)科（室）辦公室內(nèi)容：C1、營養(yǎng)科（室）標(biāo)牌和辦公區(qū) C2、依據(jù)人事資料對照營養(yǎng)科懸掛的人員一覽表，并核對實際人員 C3、營養(yǎng)科懸掛的各級各類人員崗位職責(zé)【資料查閱】一、制度目錄：（共30項）C1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查制度C2、營養(yǎng)評估制度C3、營養(yǎng)科查房制度C4、營養(yǎng)會診制度C5、營養(yǎng)科值班、交接班制度C6、營養(yǎng)科食品衛(wèi)生相關(guān)制度C7、營養(yǎng)科醫(yī)院感染管理制度C8、營養(yǎng)科設(shè)備維護維修制度C9、營養(yǎng)科工作人員職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核制度C10、營養(yǎng)食堂財務(wù)管理制度C11、營養(yǎng)食堂庫房管理制度C12、營養(yǎng)食堂衛(wèi)生制度C13、營養(yǎng)食堂財會和成本核算監(jiān)管制度C14、營養(yǎng)食堂餐具回收及監(jiān)管制度C15、膳食醫(yī)囑執(zhí)行制度（含膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑圖、重點病房膳食醫(yī)囑效果評價等項）C16、治療膳食管理制度C17、營養(yǎng)宣教制度B1、營養(yǎng)門診工作制度B2、營養(yǎng)代謝實驗室工作制度B3、治療膳食配制室工作制度B4、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度B5、膳食配送及監(jiān)管制度B6、營養(yǎng)科與臨床醫(yī)護及病患溝通制度A1、腸外營養(yǎng)配制室工作制度A2、社區(qū)營養(yǎng)門診工作制度A3、專科營養(yǎng)門診工作制度A4、健康體檢營養(yǎng)咨詢工作制度A5、營養(yǎng)管理督導(dǎo)檢查制度A6、營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理制度A7、住院患者膳食效果評價、持續(xù)改進制度二、崗位職責(zé)目錄：（共12項）C1、營養(yǎng)科主任崗位職責(zé)C2、高級營養(yǎng)醫(yī)師崗位職責(zé)C3、中級營養(yǎng)醫(yī)師崗位職責(zé)C4、初級營養(yǎng)醫(yī)師崗位職責(zé)C5、高級營養(yǎng)技師崗位職責(zé)C6、中級營養(yǎng)技師崗位職責(zé)C7、初級營養(yǎng)技師崗位職責(zé)C8、高級營養(yǎng)護士崗位職責(zé)C9、中級營養(yǎng)護士崗位職責(zé)C10、初級營養(yǎng)護士崗位職責(zé)C11、營養(yǎng)廚師崗位職責(zé)C12、營養(yǎng)配餐員崗位職責(zé)三、工作流程目錄：（共4項）B1、營養(yǎng)門診工作流程A2、社區(qū)營養(yǎng)門診工作流程A3、?？茽I養(yǎng)門診工作流程C4、診斷、治療膳食工作流程四、培訓(xùn)、教育資料目錄：（共5項）C 1、營養(yǎng)廚師接受針對性培訓(xùn)和考核的資料C2、各級人員崗位培訓(xùn)計劃C3、各級人員崗位培訓(xùn)考核記錄B4、膳食營養(yǎng)手冊培訓(xùn)計劃（全院醫(yī)護人員、營養(yǎng)科、營養(yǎng)廚師、配餐員等）B5、膳食營養(yǎng)手冊培訓(xùn)記錄五、工作與監(jiān)管記錄目錄：（共10項）C1、營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作記錄、營養(yǎng)評定工作記錄C2、營養(yǎng)食堂財會和成本核算監(jiān)管記錄C3、營養(yǎng)科與臨床科室定期座談會記錄C4、營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理工作記錄B5、多種形式的營養(yǎng)宣教相關(guān)記錄資料（印刷品、展板、張貼畫、講座幻燈片、視頻、稿件等）B6、定期座談會記錄及總結(jié)分析B7、膳食配送監(jiān)管記錄（在盛裝后能在40分鐘內(nèi)送至病房）B8、餐具回收監(jiān)管記錄（能在病人用餐后30分鐘內(nèi)回收餐具撤離病房）B9、重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)追蹤評價記錄A10、營養(yǎng)風(fēng)險篩查工作記錄六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進目錄：（共9項）C1、營養(yǎng)科質(zhì)量管理組織（小組或?qū)Ｈ耍┏闪⑽募﨏2、營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理工作計劃C3、營養(yǎng)科質(zhì)量與安全指標(biāo)資料B4、營養(yǎng)科質(zhì)量與安全管理工作記錄（含持續(xù)改進部分）A5、住院患者膳食效果評價、持續(xù)改進記錄A6、營養(yǎng)管理督導(dǎo)檢查、效果評價與改進的記錄A7、重點病房治療膳食醫(yī)囑的效果評價工作記錄A8、住院患者治療膳食的持續(xù)性改進措施工作記錄A9、各科室和患者的滿意度調(diào)查表七、文件與資質(zhì)目錄：（共10項）C1、成立營養(yǎng)科（室）的文件C2、營養(yǎng)廚師培訓(xùn)合格證C3、各類營養(yǎng)專業(yè)人員的人事資料（人事科提供）C4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件（人事科提供）C5、執(zhí)業(yè)護士證書復(fù)印件（人事科提供）B6、醫(yī)院實際開放的床位數(shù)資料B7、臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1200B8、營養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例50%B9、營養(yǎng)科主任的人事資料（人事科提供：營養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師以上職稱）A10、營養(yǎng)科主任在?？茖W(xué)會/協(xié)會任職的資格證書資料（正高職稱或擔(dān)任全國性、省級專科協(xié)會的常委）8、 其他文件目錄：（共13項）9、 C1、住院患者膳食營養(yǎng)手冊（含適應(yīng)證、膳食原則、方案、食譜舉例、注意事項等內(nèi)容）C2、重點患者營養(yǎng)病歷（含查房記錄部分）C3、營養(yǎng)評估單C4、營養(yǎng)會診單（針對特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者）C5、營養(yǎng)宣教計劃C6、營養(yǎng)宣教相關(guān)記錄資料（印刷品、展板、張貼畫、講座幻燈片、視頻、稿件等）C7、患者出院時膳食營養(yǎng)指導(dǎo)資料（含印刷品、幻燈片、視頻等）C8、為臨床醫(yī)護人員提供的臨床營養(yǎng)學(xué)信息資料（印刷品、簡報、簡訊、視頻、幻燈片等）B9、營養(yǎng)科與臨床醫(yī)護及病患溝通計劃B10、住院患者治療膳食就餐率統(tǒng)計報表（院患者治療膳食就餐率60%）B11、營養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作方案A12、營養(yǎng)風(fēng)險篩查表A13、住院患者治療膳食就餐率統(tǒng)計報表（院患者治療膳食就餐率80%）第二站：營養(yǎng)門診【實地訪視】一、點位：營養(yǎng)門診內(nèi)容：C1、設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域，有專用的房間，有安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計算機、身高體重計、握力器、皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計等設(shè)備B2、診室、設(shè)備配置，門診日志，排班表，收費聯(lián)二、A點位：?？茽I養(yǎng)門診（可與營養(yǎng)門診合用診室）三、A點位：健康體檢營養(yǎng)咨詢服務(wù)門診（可設(shè)置在體檢科，也可與營養(yǎng)門診合用診室）【資料查閱】（共6項）C1、營養(yǎng)門診設(shè)備清單B2、營養(yǎng)門診工作記錄或/和門診電子病歷A3、社區(qū)營養(yǎng)門診工作記錄或/和門診病歷A4、?？茽I養(yǎng)門診工作記錄或/和門診病歷A5、健康體檢營養(yǎng)咨詢工作記錄A6、健康體檢營養(yǎng)評估、指導(dǎo)和宣教單第三站：營養(yǎng)代謝實驗室/腸外營養(yǎng)配制室【實地訪視】一、B點位：營養(yǎng)代謝實驗室內(nèi)容：無。（可在檢驗科設(shè)置）二、A點位：腸外營養(yǎng)配制室內(nèi)容：無。第四站：腸內(nèi)營養(yǎng)配制室【實地訪視】一、點位：腸內(nèi)營養(yǎng)配制室內(nèi)容：C1、建筑面積不低于60 m2，分為更衣準(zhǔn)備間、緩沖區(qū)、刷洗消毒間、配制間、制熟間及發(fā)放區(qū)。應(yīng)配備相應(yīng)的工作條件設(shè)備，包括勻漿機（膠體磨）、搗碎機、自動灌裝設(shè)備、微波爐、電磁爐、冰箱、操作臺、藥品柜、蒸鍋、清洗消毒設(shè)備、計量儀器及各種配制容器。B2、制劑種類、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制、送達記錄單【資料查閱】（共2項）B1、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一覽表B2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制、送達記錄單第五站：營養(yǎng)食堂與治療膳食配制室【實地訪視】一、點位：治療膳食配制間內(nèi)容：C1、操作區(qū)分為分為準(zhǔn)備間、制作間、特殊間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具刷洗消毒間、膳食分發(fā)區(qū)、管理統(tǒng)計辦公室；配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運送的各種炊具及設(shè)備，以及配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具C2、對照膳食制備手冊和日常配送記錄，查看治療膳食實地操作過程二、點位：營養(yǎng)食堂內(nèi)容：C1、價格形成機制；利潤率的控制；績效核算的依據(jù)以及營養(yǎng)科考核記錄B2、實地對照檢查相應(yīng)的人員、設(shè)施和流程是否與標(biāo)準(zhǔn)和程序相吻合B3、實地對照檢查保溫設(shè)備、送達設(shè)備是否符合配送制度B4、實地對照檢查清洗消毒人員、設(shè)施和流程是否符合標(biāo)準(zhǔn)與程序【資料查閱】（共11項）C1、治療膳食實施方案C2、醫(yī)院各類膳食制備手冊C3、提供診斷、治療膳食所必需的人員（營養(yǎng)廚師、配餐員等）、面積、設(shè)備（送餐車等）等項資料C4、診斷、治療膳食配送工作記錄B5、食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運送）標(biāo)準(zhǔn)與程序B6、食品操作（準(zhǔn)備、處理、貯存、運送）工作記錄B7、食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序B8、食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的工作記錄A9、獨特的治療膳食種類、適應(yīng)癥、膳食應(yīng)用原則、配餐原則、配餐方法、注意事項A10、該類獨特治療膳食應(yīng)用記錄A 11、“A級食堂”資質(zhì)證書第六站：重點病區(qū)【實地訪視】A點位：（營養(yǎng)科的）重點病區(qū)之一內(nèi)容：隨機抽取3份入院24h以上的運行病歷，查看營養(yǎng)風(fēng)險篩查表是否按要求執(zhí)行，對于高風(fēng)險的患者是否給予相應(yīng)的處置（如營養(yǎng)會診等）【個案追蹤】追蹤一、技術(shù)路徑：隨機抽取1份2份運行病歷B2、查看膳食醫(yī)囑、營養(yǎng)健康教育、患者實際攝取的膳食（無論是營養(yǎng)科制作還是外包，或是患者在指導(dǎo)下自購）是否符合住院患者膳食營養(yǎng)手冊和國家的相關(guān)要求B2、檢閱飲食醫(yī)囑與病情符合情況、護士執(zhí)行情況、營養(yǎng)科預(yù)約、食譜設(shè)計、制作、供應(yīng)情況；病區(qū)配合發(fā)放情況、飲食滿意度反饋情況一套流程C3、查看治療膳食的制備流程是否符合手冊和國家規(guī)范的要求A追蹤二、技術(shù)路徑：抽取一年內(nèi)一份重點病房治療膳食醫(yī)囑效果評價工作記錄，對照查看是否與制度一致第七站：任一病區(qū)【實地訪視】C點位：任一病區(qū)內(nèi)容：隨機調(diào)查住院患者5名，進行營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)調(diào)查第八站：其他個案追蹤【個案追蹤】C追蹤一、技術(shù)路徑：營養(yǎng)科提供1份2份特殊/疑難/危重/大手術(shù)患者的運行病歷，對照相應(yīng)制度，查看其營養(yǎng)評估單、營養(yǎng)會診單A追蹤二、技術(shù)路徑：選取一年內(nèi)的一份主管職能部門對營養(yǎng)管理工作督導(dǎo)檢查的個案記錄，逐一對照制度、流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進的落實情況A追蹤三、技術(shù)路徑：選取一年內(nèi)的一份住院患者治療膳食的持續(xù)性改進措施工作記錄，逐一對照制度、流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進的落實情況A追蹤四、技術(shù)路徑：選取一年內(nèi)的一份質(zhì)量與安全管理工作記錄，逐一對照制度、流程、執(zhí)行、監(jiān)管和持續(xù)改進的落實情況第九站：會議室訪談【調(diào)查訪談】對象：主管營養(yǎng)科的職能部門負責(zé)人（通常為主管院長