國家留學(xué)基金管理委員會出國留學(xué)申請表(訪學(xué)類).doc

國家留學(xué)基金管理委員會出國留學(xué)申請表(訪學(xué)類)申請留學(xué)身份:申報國別/地區(qū):請?jiān)诖颂幷迟N一寸照片申報項(xiàng)目名稱:可利用合作渠道:受理機(jī)構(gòu):A基本信息姓名(中文):姓名(拼音):身份證號:性 別:出生日期:出生地:民 族:婚姻狀況:是否已取得國外永久居留權(quán):最高學(xué)歷:最后畢業(yè)學(xué)校:最后畢業(yè)時所學(xué)專業(yè):已獲最高學(xué)位:獲最高學(xué)位時間:獲最高學(xué)位方式:國家級人才:現(xiàn)工作單位:單位類別:參加現(xiàn)工作時間:現(xiàn)從事學(xué)科專業(yè):是否國家重點(diǎn)學(xué)科:所在部門:專業(yè)技術(shù)職務(wù):專業(yè)技術(shù)職務(wù)級別:行政職務(wù):行政職級:工作單位地址:所在地:工作單位郵編:工作單位電話:家庭通訊地址:電子信箱:家庭通訊郵編:家庭聯(lián)系電話:移動電話:B申請留學(xué)情況留學(xué)專業(yè)名稱:具體研究方向:重點(diǎn)資助學(xué)科專業(yè)代碼及名稱:計(jì)劃留學(xué)單位:計(jì)劃留學(xué)日期:申請留學(xué)期限:申請資助期限:是否享受過國家留學(xué)基金資助:最后一次資助出國日期:最后一次資助回國日期:C 外語水平一外語種:是否達(dá)標(biāo):NS-D 國內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷時 間學(xué)校/單位名稱主修專業(yè)/內(nèi)容學(xué)習(xí)方式所獲學(xué)位/證書證書編號E 境外學(xué)習(xí)/工作經(jīng)歷時 間學(xué)習(xí)/工作所在地區(qū)/單位名稱經(jīng)費(fèi)來源在外身份學(xué)習(xí)/從事專業(yè)使用語言所獲學(xué)位/F 國內(nèi)工作經(jīng)歷時 間單位名稱專業(yè)/工作內(nèi)容技術(shù)職務(wù)/級別行政職務(wù)G主要學(xué)術(shù)成果1. 著作/論文題目發(fā)表時間刊物名稱卷/期/頁收錄情況主要合作者排名2. 專利名 稱專利類型批準(zhǔn)時間專利號批準(zhǔn)號排名3. 承擔(dān)或參與科研項(xiàng)目名 稱時 間項(xiàng)目編號批準(zhǔn)立項(xiàng)部門參加類型排名及職責(zé)4. 獲得獎勵情況名 稱時 間等級授獎部門排名NS-H 主要學(xué)術(shù)成果摘要介紹NS-I 研修計(jì)劃申請人保證上述各項(xiàng)中所提供的情況真實(shí)無誤。如被國家留學(xué)基金管理委員會錄取，本人保證遵守貴委員會的各項(xiàng)資助規(guī)定。申請人簽字:日 期:NS-J 國外邀請人(合作者)姓名職稱職務(wù)