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急性毒蕈中毒 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 重癥醫(yī)學(xué)科趙林 1 2 3 4 毒蕈 大鹿花菌 赭紅擬口磨 5 毒蕈 白毒鵝膏菌 毒鵝膏菌 6 毒蕈 毒蠅鵝膏菌 細(xì)環(huán)柄菇 7 毒蕈 大青褶傘 細(xì)褶鱗蘑菇 8 毒蕈 毛頭鬼傘 半卵形斑褶菇 9 毒蕈 毒粉褶菌 介味滑銹傘 10 毒蕈 糞銹傘 美麗粘草菇 11 毒蕈 毛頭乳菇 臭黃菇 12 毒蕈 白粘蓋牛肝菌 13 有毒與無毒的蕈鑒別 僅供參考 14 概述 蕈 x n 即大型菌類 尤指蘑菇類 蕈菌可分為食用 藥用 毒蕈等幾類 食用的 木耳 銀耳 香菇 平菇 草菇 金針菇和竹蓀等 供藥用 例如靈芝 云芝和猴頭等 有毒的大型菌類稱毒蕈 即俗語 毒蘑菇 世界上毒蕈200余種 我國(guó)190余種 能致死的達(dá)30多種 已知毒素150余種 15 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn)分為4型 與食用蘑菇相似 易誤食 一種毒蕈可含多種毒素 一種毒素可存在多種毒蕈中 胃腸炎型神經(jīng)精神型中毒性肝炎型溶血型 16 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 胃腸炎型幾乎所有毒蕈中毒首先表現(xiàn)為胃腸炎 種類 較重胃腸炎型有小毒蠅菇 黃粘蓋牛肝等 毒性物質(zhì) 類似于樹脂毒性物質(zhì) 或含石炭酸 甲酚的化合物 臨床癥狀 進(jìn)食后30分鐘到6小時(shí)發(fā)病 胃腸炎癥狀 表現(xiàn)為惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉等癥狀 嚴(yán)重呈腹絞痛 頻繁水樣稀便 有時(shí)帶血 患者可因水 電解質(zhì)紊亂 譫妄 昏迷 休克致死 17 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 神經(jīng)精神型毒蕈種類 毒蠅傘 紅網(wǎng)牛肝 毒紅菇 豹斑毒傘 光蓋傘屬 假黑傘屬 桔黃裸傘 細(xì)網(wǎng)牛肝等 毒性物質(zhì) 毒蠅堿 致精神興奮主要毒素 有類似阿托品的毒作用 蟾蜍素 有明顯對(duì)色的幻覺 光蓋傘素 致視覺 聽覺和味覺紊亂 人格變態(tài)桔黃裸傘和細(xì)網(wǎng)牛肝分離出幻覺誘發(fā)劑 致幻覺和共濟(jì)失調(diào) 18 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 神經(jīng)精神型臨床癥狀 胃腸炎癥狀1 6小時(shí)出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀 出汗 流涎 流淚 心動(dòng)過緩 瞳孔縮小等 少數(shù)病人出現(xiàn) 頭昏 譫妄 幻覺 甚至被害妄想 自殺或殺人 或類似精神分裂癥表現(xiàn) 19 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 中毒性肝炎型種類 白毒傘 致命小天使 毒傘 鱗柄白毒傘毒素 毒肽類和毒傘肽 毒肽主要作用于肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 大量攝入1 2小時(shí)致死 毒傘肽作用于細(xì)胞核 致肝細(xì)胞壞死 兼有腎臟 心臟和神經(jīng)毒作用 是毒肽10 20倍 攝入0 1mg kg以下即可致死 20 21 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 中毒性肝炎型主要癥狀 中毒性胃腸炎后 呈1 2天的 假愈期 或感輕微乏力 食欲減退 典型表現(xiàn) 惡心 嘔吐 腹部不適 納差 肝區(qū)疼痛 肝大和壓痛 伴黃疸 出血傾向和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 積極治療 2 3周后漸趨恢復(fù) 22 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 中毒性肝炎型主要癥狀 少數(shù)病例呈爆發(fā)型經(jīng)過 因肝昏迷 呼吸 循環(huán)衰竭死亡 病檢為 肝臟顯著縮小 肝細(xì)胞大片壞死 23 作用機(jī)制和臨床表現(xiàn) 溶血型毒蕈種類 鹿花蕈 紋緣毒傘 毒素 馬鞍酸 鹿花毒素 毒傘溶血素 臨床癥狀 中毒后1 2天進(jìn)行性貧血 黃疸加重 伴血紅蛋白尿 繼發(fā)性肝臟損害 急性腎功能衰竭繼發(fā)性血小板減少 出血傾向 24 診斷 進(jìn)食毒蕈的病史 同食者相繼發(fā)病 現(xiàn)場(chǎng)尋得鮮蕈加以鑒定 剩余食物或胃內(nèi)容物檢出毒蕈 臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查監(jiān)測(cè)血常規(guī) 凝血象 尿常規(guī) 電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血氨 心肌標(biāo)志物4 鑒別診斷 急性胃腸炎 食物中毒 菌痢 霍亂等相鑒別 25 治療 目前尚無特效藥物 臨床救治還以洗胃 催吐 導(dǎo)瀉 對(duì)癥支持療法為主 血液凈化及解毒拮抗劑的應(yīng)用 26 中毒治療的基本原則 1 立即中止毒物接觸2 清除未被吸收的毒物3 促進(jìn)已吸收毒物的排除4 特異性解毒治療5 對(duì)癥支持療法 27 治療 1 一般治療早期催吐及洗胃 減少毒物吸收 防止肝腸循環(huán)的毒物重吸收 洗胃時(shí)間延長(zhǎng) 洗胃徹底 對(duì)昏迷病人應(yīng)注意氣道保護(hù) 吐瀉劇烈者 可不必洗胃 大劑量活性炭 1 2g kg 有助于打破腸肝循環(huán)導(dǎo)瀉 口服硫酸鎂 高位灌腸 28 治療 2 對(duì)癥支持治療昏迷患者 保護(hù)氣道胃腸炎型 維持水鹽電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定神癥狀或驚厥者 鎮(zhèn)靜或抗驚厥治療 脫水劑出血嚴(yán)重者 及時(shí)輸新鮮血漿 29 治療 3 特殊藥物治療阿托品適用證 含毒蕈堿的毒蕈中毒 解除副交感神經(jīng)過度興奮癥狀 中毒性心肌炎所致的房室傳導(dǎo)阻滯 中毒性腦炎所致的呼吸中樞衰竭用法 阿托品皮下或靜脈注射 每次0 5 1 0mg 兒童每次0 03 0 05mg kg 1次 15min 直至輕度阿托品化 然后0 5 6小時(shí)一次維持 30 治療 3 特殊藥物治療阿托品阿托品化 瞳孔擴(kuò)大 對(duì)光反射遲鈍 面色潮紅 心率增加至90次 min以上 注意 牛肝蕈中毒等表現(xiàn)為類阿托品作用的 不宜用阿托品 31 治療 3 特殊藥物治療巰基類解毒藥適應(yīng)證 白毒傘 毒傘 鱗柄白毒傘 褐鱗小傘等肝損害型毒蕈中毒 注意 應(yīng)早期應(yīng)用 機(jī)制為含巰基藥物與毒素相結(jié)合 打斷巰醚鍵 減弱毒力 恢復(fù)酶活性 32 治療 3 特殊藥物治療巰基類解毒藥二巰基丙磺酸鈉 5 溶液5ml肌肉注射 q6h 癥狀緩解后改為bid 5 7d為1個(gè)療程 二巰基丁二酸鈉 0 5 1g稀釋后靜脈注射 q6h 首劑加倍 癥狀緩解后改為bid 5 7d為1個(gè)療程 33 治療 3 特殊藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)證 主要用于溶血型毒蕈中毒及其他重癥中毒病例 特別是有中毒性心肌炎 中毒性腦炎 嚴(yán)重的肝損害及有出血傾向的病例 注意 早期 短程 大劑量使用 5 碳酸氫鈉有溶血表現(xiàn)的應(yīng)該堿化尿液 5 碳酸氫鈉250ml bid 34 治療 4 血液凈化適應(yīng)證 有肝腎功能損害的 應(yīng)早期應(yīng)用血液透析和血液灌流來消除毒物 血液灌流 清除毒素 炎性因子 是早期治療毒蕈中毒的有效手段 血液透析 對(duì)清除毒素 排毒無效 對(duì)急性腎衰竭所致的小分子物質(zhì)可以快速 有效彌散清楚 糾正水 電解質(zhì) 酸堿失衡 所以 血液透析和血液灌流應(yīng)聯(lián)合 35 治療 4 血漿置換適應(yīng)證 毒蕈中毒引起的中毒性肝炎 病死率達(dá)50 90 血漿置換能夠快速有效地清除血液中的毒物 最大限度地減輕毒物對(duì)器官和組織的損害 3