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第十五章婦產(chǎn)科疾病第一節(jié)妊娠期高血壓疾病 目標(biāo)與要求 掌握 妊娠期高血壓疾病的分類(lèi) 診斷要點(diǎn)和硫酸鎂應(yīng)用的注意事項(xiàng) 熟悉 妊娠期高血壓疾病的并發(fā)癥和治療要點(diǎn) 了解 妊娠期高血壓疾病的病因和預(yù)防措施 重點(diǎn)與難點(diǎn) 重點(diǎn)1 妊娠期高血壓疾病的診斷要點(diǎn) 2 妊娠期高血壓疾病的治療要點(diǎn) 難點(diǎn)1 妊娠期高血壓疾病的病因 2 妊娠期高血壓疾病的病理生理 定義 為妊娠期特有的疾病指妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓 蛋白尿及水腫 嚴(yán)重時(shí)抽搐 昏迷 甚至母嬰死亡的一組臨床綜合征為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一 4 主要死亡原因排位 WHO 孕產(chǎn)婦整個(gè)人類(lèi)產(chǎn)后出血心血管疾病妊娠期高血壓疾病癌癥妊娠合并內(nèi)科疾病感染 心臟病 肝病等 意外死亡 車(chē)禍 自殺 羊水栓塞產(chǎn)褥感染發(fā)病率 20 200 10萬(wàn)廣州市 34 10萬(wàn) 5 發(fā)病特點(diǎn) 發(fā)病與人種 年齡 孕次 地區(qū) 季節(jié)和遺傳有關(guān)多發(fā)生于妊娠20周以后 近足月時(shí)發(fā)病率最高 發(fā)病越早 預(yù)后越差 妊娠終止 病情快速好轉(zhuǎn)或消失 是一種全身性 進(jìn)行性 多樣性 難料預(yù)后 累及多臟器的疾病 6 妊娠期高血壓疾病分類(lèi) 妊娠期高血壓 子癇前期 輕度 妊娠20周出現(xiàn) BP 140 90mmHg 蛋白尿 0 3g 24h 重度 子癇前期 不良情況 妊娠期出現(xiàn) BP 140 90mmHg 產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白 一 子癇 子癇前期 抽搐 排除其他原因所致抽搐 妊娠合并慢性高血壓 妊娠20周前BP 140mmHg 90mmHg 妊娠期無(wú)明顯加重 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 慢性高血壓孕婦 妊娠后出現(xiàn)蛋白尿 0 3g 24h 或妊娠前有蛋白尿 妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少 100 109 L 病因?qū)W說(shuō) 一 胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō) 二 免疫學(xué)說(shuō) 三 血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)血管舒張因子 NO PGI2 減少 血管收縮因子血栓素A2 TXA2 和內(nèi)皮素增加 提高血管緊張素II的敏感性 四 遺傳因素 單基因或多基因隱性遺傳 主要的病因?qū)W說(shuō) 遺傳易感學(xué)說(shuō)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(shuō)胎盤(pán)或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說(shuō)血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō) 氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō) 以上4種學(xué)說(shuō)都是從某個(gè)側(cè)面反映子癇前期子癇的發(fā)病過(guò)程 它們不是排他的 事實(shí)上是相互作用的 一元化假說(shuō) 遺傳因素 妊娠高血壓疾病征好發(fā)因素 某些外因刺激 免疫因素 血管痙攣 血管內(nèi)皮損傷 局部凝血 纖溶異常 全身各器官組織缺血缺氧 高血壓 水腫 蛋白尿 抽搐 昏迷 10 病因?qū)W說(shuō) 高危因素 初產(chǎn)婦 產(chǎn)婦年齡小于18歲或大于35歲 多胎妊娠和羊水過(guò)多 妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等 基本病理變化 血管通透性 蛋白尿 高血壓 外周阻力增加 血管腔狹窄 全身小A痙攣 病理生理變化 水腫 重要器官缺血缺氧功能障礙 一 基本病理變化 全身小動(dòng)脈痙攣 病理生理 二 各主要器官的病理變化 并發(fā)癥 1 腦 腦血栓 腦溢血 2 眼 視物不清 失明 3 腎 蛋白尿 腎功能衰竭 4 心臟 急性左心衰 5 肝 肝包膜下血腫 肝功能異常 6 胎盤(pán) 胎兒生長(zhǎng)受限 胎盤(pán)早剝 7 DIC 臨床表現(xiàn) 高血壓蛋白尿水腫自覺(jué)征狀 頭痛 眼花 胸悶等抽搐與昏迷 14 妊娠高血壓綜合征既往分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)輕度血壓 140 90mmHg 150 100mmHg 或較基礎(chǔ)血壓升高30 15mmHg 可伴有輕微蛋白尿 0 5g 24h 中度血壓 150 100mmHg 160 110mmHg 蛋白尿 0 5g 24h 無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕度頭暈等 重度1 先兆子癇 有頭痛 眼花 胸悶等自覺(jué)癥狀 蛋白尿 5g 24h 血壓 160 110mmHg 2 子癇上述癥狀伴抽搐或昏迷 產(chǎn)前及產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā) 注 各種程度的妊娠期高血壓疾病均可有水腫 15 妊娠期高血壓疾病的目前分類(lèi) 1 妊娠期高血壓2 子癇前期 輕度 重度 3 子癇4 慢性高血壓合并子癇前期5 妊娠合并慢性高血壓 16 妊娠期高血壓BP 140 90mmHg 妊娠期首次出現(xiàn) 并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白 可有上腹部不適或血小板減少 產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP 140 90mmHg 孕20周以后出現(xiàn) 尿蛋白 300mg 24h或 可伴有上腹不適 頭痛等癥狀重度BP 160 110mmHg 尿蛋白 2g 24h或 血肌酐 106 mol l 血小板 100 109 l 微血管病性溶血 血LDH升高 ALT或AST升高 持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙 持續(xù)性上腹不適 子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白 若出現(xiàn)尿蛋白300mg 24h 高血壓孕婦20周前突然尿蛋白增加 血壓進(jìn)一步升高或血小板 100 109 l 妊娠合并慢性高血壓BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周以后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后 妊娠期高血壓疾病分類(lèi) 17 臨床表現(xiàn) 1 水腫 水腫限于膝部以下 水腫延及大腿 水腫延及外陰及腹部 全身水腫或伴有腹水 臨床表現(xiàn) 2 子癇產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后 多發(fā)生在產(chǎn)后24小時(shí) 侵入期 眼球固定 頭偏向一側(cè) 牙關(guān)緊閉 強(qiáng)直期 全身肌強(qiáng)直 抽搐期 1 2分鐘 呼吸暫停 重度子癇前期的臨床癥狀和體征 BP 160 180 110mmHg尿蛋白 5g 24h少尿500ml 24h肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙胎兒生長(zhǎng)受限癥狀提示顯著的末梢器官受累 頭痛 視覺(jué)障礙 上腹痛 癥狀與分類(lèi)的關(guān)系 血壓較基礎(chǔ)血壓升高30 15mmHg 但低于140 90mmHg時(shí)不作為診斷依據(jù) 須嚴(yán)密觀察血壓升高以舒張壓或收縮壓高者為標(biāo)準(zhǔn) 至少出現(xiàn)2次以上水腫對(duì)判斷病情輕重和預(yù)后關(guān)系較小 不作為診斷依據(jù)子癇可以發(fā)生于不斷加重的重度子癇前期 也可發(fā)生于血壓升高不顯著 無(wú)蛋白尿或水腫的病例 21 診斷 一 病史 二 癥狀和體征 三 輔助檢查 1 病史 高危因素 臨床表現(xiàn) 特別是有無(wú)頭痛 視力改變 上腹不適等2 查體 高血壓 至少出現(xiàn)兩次以上血壓升高 140 90mmHg 間隔時(shí)間 6小時(shí) 才能確診 水腫 一般為凹陷性水腫 自踝部開(kāi)始 逐漸向上延伸 水腫局限于膝以下 延及大腿 延及外陰及腹壁 3 全身水腫或伴有腹水 4 診斷 三 輔助檢查1 尿液檢查 尿比重 尿常規(guī) 2 血液檢查 血常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì) 3 肝腎功能檢查 轉(zhuǎn)氨酶 尿素氮 肌酐 4 眼底檢查 A V 2 3 變?yōu)? 2以上 5 其他 心電圖檢查 B超 胎盤(pán)功能 胎兒成熟度 胎兒電子監(jiān)測(cè)等 1 血液檢查 包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 血細(xì)胞比容 血粘度 凝血功能 可根據(jù)病情輕重多次檢查 2 肝腎功能測(cè)定 肝功受損可致AST ALT升高 低蛋白血癥 白 球比倒置 腎功受損時(shí) 血清肌酐 尿素氮 尿酸升高 重度子癇前期 應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)及CO2CO2結(jié)合力 以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正 3 尿液檢查 尿比重 尿常規(guī) 尿比重 1 020時(shí)提示尿液濃縮 尿蛋白 時(shí)尿蛋白含量300mg 24h 子癇前期 尿蛋白 3 時(shí)尿蛋白含量5g 24h 重度子癇 尿蛋白檢查在嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病患者應(yīng)每2日一次或每日檢查 4 眼底檢查 可直接觀察視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程 度是子癇前期 子癇嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo) 子癇前期患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈比值1 2以上 視網(wǎng)膜水腫 絮狀滲出或出血 嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜剝離 患者可出現(xiàn)視力模糊或失明 5 其它 心電圖 超聲心動(dòng)圖可了解心功能 疑 有腦出血可行CT或MRI檢查 同時(shí)常規(guī)檢查胎盤(pán)功能 胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)及胎兒成熟度檢查 鑒別診斷 1 妊娠期高血壓疾病需與妊娠合并慢性腎炎鑒別2 子癇應(yīng)與癲癇 腦血管畸形破裂出血 腦炎 腦腫瘤 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷等相鑒別 28 妊娠期高血壓疾病對(duì)母兒的影響 1 對(duì)母體的影響子癇前期和子癇患者可發(fā)生腦出血 心力衰竭 肝腎功能衰竭 肺水腫 DIC 胎盤(pán)早剝 產(chǎn)后出血 及HELLP綜合征 2 對(duì)胎兒的影響早產(chǎn) 羊水過(guò)少 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限 FGR 死胎 死產(chǎn) 新生兒窒息及死亡 29 處理 原則 預(yù)防母嬰并發(fā)癥保護(hù)母親 防止子癇 防止重要臟器損害降低孕產(chǎn)婦死亡保護(hù)胎兒 降低圍產(chǎn)兒死亡率針對(duì)病因治療 鎮(zhèn)靜 解痙 降壓適時(shí)終止妊娠 治療原則 1 休息2 鎮(zhèn)靜3 飲食4 間斷吸氧5 密切監(jiān)護(hù) 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓治療 1 側(cè)臥位休息 左側(cè)臥位 最好 12小時(shí) 天 左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋 減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力 增加子宮胎盤(pán)供血量 減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力 增加回心血量 使腎血流增加 尿量增多 改善子宮胎盤(pán)供血 糾正胎兒宮內(nèi)缺氧 2 飲食 不限鹽 攝入足夠蛋白質(zhì) 多種維生素 注意微量元素補(bǔ)充 3 精神和心理治療 解除思想顧慮 避免不良刺激 32 治療原則 鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情況適時(shí)終止妊娠 原則 子癇前期 住院 一 鎮(zhèn)靜 安定 地西泮 5 10mg 口服 3 日 重癥10 20mg 肌注或靜推 苯巴比妥 魯米那鈉 口服或肌注 冬眠合劑 氯丙嗪50mg 異丙嗪50mg 杜冷丁100mg加于10 葡萄糖液中靜滴 優(yōu)點(diǎn) 鎮(zhèn)靜 降壓 降低新陳代謝 提高對(duì)缺氧的耐受性等缺點(diǎn) 血壓可急速下降 影響腎臟及胎盤(pán)血流 損害肝臟 產(chǎn)生體位性低血壓等 時(shí)機(jī) 對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用 34 二 解痙 解痙藥物 25 硫酸鎂注射液 子癇前期首選 35 解痙 硫酸鎂作用機(jī)理 鎂離子 神經(jīng) 肌肉聯(lián)接點(diǎn) 乙酰膽鹼釋放 肌肉松弛 血管痙攣解除 預(yù)防和控制子癇發(fā)作 拮抗Ca 2的釋放 中樞抑制 36 硫酸鎂的其他作用 鎂離子 抑制血管平滑肌 改善氧代謝 血管緊張素 的敏感性 母 胎的Hb對(duì)氧親和力 抑制子宮平滑肌 血管擴(kuò)張 抑制宮縮 血壓下降 輕 子宮胎盤(pán)血流 血管痙攣解除 37 用藥方法 靜脈滴注沖擊量 硫酸鎂5g 10 葡萄糖100ml 半小時(shí)滴完 維持量 應(yīng)用硫酸鎂1 1 5g 小時(shí) 15 20g 天 肌內(nèi)注射 首劑硫酸鎂5g 后4 6小時(shí)一次 維持24小時(shí) 深部肌注 毒性反應(yīng) 硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近 故治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察 以防過(guò)量中毒 表現(xiàn)為呼吸 心跳抑制 解痙MgSO4 38 注意事項(xiàng) 腱反射必須存在 呼吸不得少于16bpm 24小時(shí)尿量不少于600ml 每小時(shí)不少于25ml 出現(xiàn)呼吸抑制 心律紊亂等中毒癥狀時(shí) 立即靜推10 葡萄糖酸鈣10ml解毒 胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素 預(yù)防產(chǎn)后出血 解毒藥物 10 葡萄糖酸鈣10ml 緩慢靜脈推注 解痙MgSO4 39 三 降壓 時(shí)機(jī) 舒張壓 110mmHg或平均動(dòng)脈壓 140mmHg者 可靜脈應(yīng)用降壓藥物 否則口服目的 預(yù)防腦出血及子癇的發(fā)生選用藥物原則 藥物對(duì)胎兒應(yīng)無(wú)毒副作用不影響子宮胎盤(pán)灌注量 胎兒血供不影響心搏出量 腎血流量避免血壓急劇下降或下降過(guò)低 40 口服降壓藥的選擇 受體阻滯劑 如 倍他樂(lè)克首選鈣拮抗劑 口服 避免舌下含服 血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑 禁用 41 1 肼屈嗪 首選靜脈用降壓藥作用特點(diǎn) 擴(kuò)張周?chē)⊙?降低外周阻力 從而降低血壓 同時(shí)增加心排出量 腎血流及子宮胎盤(pán)血流量用法 40mg加于5 葡萄糖500ml中靜滴 速度為20 30滴 分 維持舒張壓在90 100mmHg 副作用 有低血壓休克 惡心 眩暈 心悸 此藥不宜靜注 不宜快速 大劑量及長(zhǎng)期應(yīng)用 靜脈降壓藥物選擇 42 降壓藥物選擇 2 利血平 用法 1 2mg 肌注 6小時(shí)一次 副作用 使胎心減慢 新生兒鼻塞等注意 胎兒分娩前4 6小時(shí)內(nèi)忌用 3 甲基多巴 硝酸甘油等亦可酌情使用 43 四 擴(kuò)容 原則 解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容 擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿 作用 改善微循環(huán)灌注 防治DIC 降低圍產(chǎn)兒死亡 指征 血液濃縮 RBC比容 0 35 全血粘度比值 3 6 血漿比值 1 6 尿比重 1 020 禁忌征 心臟負(fù)擔(dān)重 肺水腫 全身水腫 腎功不全藥物選擇 低分子右旋糖酐 人血白蛋白 44 五 利尿 過(guò)去常規(guī)用利尿劑 現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂 使病情惡化 一般不主張利尿 以下幾種情況可以酌情利尿 妊娠期高血壓疾病并發(fā)心衰 肺水腫 腦水腫 全身水腫或伴有腹水 嚴(yán)重貧血 血容量過(guò)多者 腎功能不全的少尿 無(wú)尿 45 利尿劑選擇 雙氫克脲噻 25mg 口服3 日 同時(shí)服氯化鉀 預(yù)防低鉀 氨苯喋啶 50mg 口服3 日 此藥不排鉀 不需補(bǔ)充鉀鹽 速尿 利尿作用快而強(qiáng) 用于危重患者 一般20 40mg加入25 葡萄糖液20 40ml 緩慢靜推 必要時(shí)加大劑量或重復(fù)應(yīng)用 注意低鉀 鈉 氯及低血容量并發(fā)癥 甘露醇 適用于子癇伴腦水腫患者 以降低顱內(nèi)壓 當(dāng)并發(fā)心衰和肺水腫者禁用 20 甘露醇250ml 12 20分鐘內(nèi)快速靜滴 4 6小時(shí)一次 46 適時(shí)終止妊娠 1 子癇前期患者經(jīng)積極治療24 48小時(shí)無(wú)明顯改善或惡化者 2 子癇前期患者孕周已超過(guò)34周 胎兒已成熟3 子癇前期患者孕周不足34周 胎盤(pán)功能減退 胎兒已成熟者4 子癇前期患者孕周不足34周 胎盤(pán)功能減退 胎兒尚未成熟者 可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠5 子癇控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠6 妊娠期高血壓 38周 不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期7 FGR正規(guī)治療連續(xù)3周胎兒無(wú)明顯生長(zhǎng) 47 終止妊娠的方式 根據(jù)病人的具體情況選擇引產(chǎn) 宮頸成熟者 分娩鎮(zhèn)痛剖宮產(chǎn) 麻醉選擇 48 子癇的緊急處理 迅速控制抽搐 25 硫酸鎂靜脈輸注 安定10 20mg 靜注 一般即可控制抽搐 冬眠合劑或嗎啡 對(duì)胎兒有抑制作用 護(hù)理給氧糾正酸中毒降壓控制心衰和適當(dāng)利尿產(chǎn)后24 72小時(shí)子癇仍可能發(fā)作 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 49 三 子癇的處理1 治療原則 控制抽搐 防治并發(fā)癥 終止妊娠 2 治療要點(diǎn)控制抽搐 解痛 鎮(zhèn)靜 25 硫酸鎂靜脈輸注 安定10 20mg 靜注 一般即可控制抽搐 冬眠合劑或嗎啡 對(duì)胎兒有抑制作用 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理 治療要點(diǎn) 三 子癇的處理2 治療要點(diǎn)防止受傷 專(zhuān)人護(hù)理 防止摔傷 準(zhǔn)備好開(kāi)口器 預(yù)防唇舌咬傷 減少刺激 避免聲 光 觸動(dòng)刺激 終止妊娠 抽搐控制后2小時(shí)終止 治療要點(diǎn) 小結(jié) 妊娠期高血壓疾病是孕婦特有疾病 妊娠20周后出現(xiàn)高血壓 蛋白尿 水腫 嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛 胸悶 眼花 抽搐 昏迷甚至死亡 根據(jù)表現(xiàn)分為妊娠期高血壓 子癇前期 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期