白血病課件PPT課件.ppt

白血病概述急性白血病 1 教學(xué)目標1 掌握白血病的概念 分類2 掌握急性白血病的分型 診斷和治療2 掌握急性白血病聯(lián)合化療的原則 2 白血病Leukemia一 概念 是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病 白血病細胞增殖失控 分化障礙 凋亡受阻 而停滯在細胞發(fā)育的不同階段 在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚 并浸潤全身器官和組織 而正常造血抑制 3 造血干細胞 HSC 是各種血細胞與免疫細胞的起源細胞 具有自我復(fù)制 self renewal 和多向分化 differentiation 的兩大特性 經(jīng)典的HSC的表面標志是CD34 4 5 骨髓的采集過程 6 骨髓的采集過程 7 剛剛采集到的外周血干細胞 8 對外周血干細胞進行稱重計數(shù) 9 10 11 造血干細胞 造血祖細胞 stemcells progenitorcells 原始粒C 早幼粒C 中幼粒C 晚幼粒C 桿狀核粒C 分葉核粒C 原始單核C 幼稚單核C 成熟單核C 原始紅C 早幼紅C 中幼紅C 晚幼紅C 原始巨核C 幼稚巨核C 顆粒巨核C 成熟巨核C 裸核巨核C 淋巴系祖C 原始淋巴C 幼稚淋巴C 成熟淋巴C 髓系祖C 12 什么是白血病細胞 NCIcheson等 1990 的定義 多數(shù)為異常的原始細胞及幼稚細胞 出現(xiàn)于BM 外周血以及其他器官和組織 如 型原始細胞 型原始細胞 M3的異常早幼粒細胞 M5的原始和幼稚單核細胞 M7的原始巨核細胞 ALL的原始幼稚淋巴細胞 13 二 分類 一 根據(jù)自然病程及細胞分化程度分類 分類起病自然病程骨髓 外周血細胞原始 早幼細胞 BM 急性白血病急30 慢性白血病緩 1年中晚幼 成熟細胞為主 5 14 二 按外周血特點分 血象特點WBC幼稚細胞白血性增多有亞白血性不增多少數(shù)非白血性不增多無 WBC增多型 WBC不增多型 15 三 根據(jù)細胞形態(tài)學(xué)分類 FAB分型 急性白血病慢性白血病 ALL L1 L2 L3型CLLAML M0 M7CML 16 M1 增生極度活躍 原粒細胞多見 早幼粒細胞 17 M2a骨髓 原粒細胞增多為主 M2b 原粒 早幼粒易見 以異常中性中幼粒為主 Auer小體 18 Auer小體 在白血病細胞的胞漿中常可見有一枚或數(shù)枚紫紅色的棒狀體 長徑約1 6 又稱為棒狀小體 僅見于急非淋中 如急粒 急單 急性紅白血病 有獨立診斷的意義 19 AML M3骨髓 異常早幼粒細胞增多 20 M4 原幼粒細胞增多為主30 80 各階段單核細胞 20 M4Eo 除原幼粒單細胞增多外 異常嗜酸性粒細胞 5 Auer小體 21 ALL AcutelymphoblasticleukemiaL1 原始和幼淋巴細胞以小細胞 直徑 12 m 為主L2 原始和幼淋巴細胞以大細胞 直徑 12 m 為主L3 原始和幼淋巴細胞以大細胞為主 大小較一致 細胞內(nèi)有明顯空泡 胞漿嗜堿性 染色深 22 ALL L1骨髓 有核細胞增生明顯活躍 小原淋巴細胞增生為主 易見原幼細胞成堆分布 23 ALL L2骨髓 白血病細胞成堆分布大的原始淋巴細胞增生為主 24 ALL L3骨髓 以富含空泡的原淋巴細胞增生為主大量原淋巴細胞成堆 成團分布 25 四 MICM分型形態(tài)學(xué)Morphology免疫學(xué)Immunology細胞遺傳學(xué)Cytogenetics分子生物學(xué)Molecularbiology 26 五 AL診斷分型的3個發(fā)展階段1 FAB分型 1976年 形態(tài)學(xué)2 MIC分型 1986年 形態(tài)學(xué) 免疫學(xué) 細胞遺傳學(xué) 3 WHO分型 2000年 MICM分型形態(tài)學(xué) 免疫學(xué) 細胞遺傳學(xué) 分子生物學(xué) 27 三 病因和發(fā)病機理1 病毒人類T淋巴細胞病毒 HTLV 1 ATL 淋巴瘤EB病毒 HIV病毒 淋巴系統(tǒng)腫瘤2 電離輻射廣島及長崎白血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍照射劑量 100 900cGy 與白血病發(fā)病率密切相關(guān) 多為急淋 急非淋或慢粒白血病 28 3 化學(xué)因素 苯的致白血病作用已經(jīng)肯定早年制鞋工人 接觸含苯膠水 的發(fā)病率高于正常人群的3 20倍 抗腫瘤藥中的烷化劑可引起繼發(fā)性白血病 乙雙嗎啉是亞乙胺的衍生物 具有極強的致染色體畸變的作用 氯霉素 保泰松亦可能有致白血病作用 化學(xué)物質(zhì)所致的白血病 多為急非淋白血病 29 4 遺傳因素家族性白血病約占白血病的7 1000 單卵孿生子一個人發(fā)生白血病 另一人的發(fā)病率達1 5 比雙卵孿生子者高12倍 Down綜合征 唐氏綜合征 有21號染色體3體改變 其白血病發(fā)病率達50 10萬 比正常人群高20倍 5 其他血液病某些血液病最終可能發(fā)展為白血病 MDS 淋巴瘤 MM 30 四 急性白血病的特點 一 臨床表現(xiàn) 貧血 出血 感染 器官浸潤癥狀 1 發(fā)熱與感染感染部位 病原菌 大腸綠膿桿菌 金葡菌 真菌原因 成熟粒細胞減少 人體免疫力減低 化療藥物的免疫抑制作用等 31 2 貧血 呈進行性加重 與出血不成比例 輸血不能奏效原因 幼紅細胞代謝受白血病細胞增生的干擾 以及溶血 出血等影響 32 3 出血以急單和早幼粒白血病多見部位 遍及全身 最嚴重的是顱內(nèi)出血原因 血小板減少 33 4 白血病細胞增殖浸潤 肝脾淋巴結(jié)腫大 以急淋多見 骨骼關(guān)節(jié)浸潤 胸骨壓痛 皮膚粘膜浸潤 以急單突出皮下結(jié)節(jié) 腫塊 牙齦增生 口腔 肛周浸潤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤 以急淋最常見 34 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 CNS L 由于化療藥物難以通過血腦屏障 隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細胞不能有效被殺滅 因而引起CNS L 以ALL最常見 兒童患者尤甚 臨床上輕者表現(xiàn)頭痛 頭暈 重者有嘔吐 頸項強直 甚至抽搐 肢體癱瘓 昏迷等 腦脊液白細胞數(shù)增多 0 01X109 L 蛋白質(zhì)增多 450mg L 糖定量減少 涂片中可找到白血病細胞 35 36 37 38 39 40 41 二 實驗室檢查 1 血象a 正細胞性貧血b 血小板計數(shù)減少c 白細胞數(shù)高低不一 可出現(xiàn)大量原幼細胞2 骨髓象a 有核細胞增生明顯或極度活躍b 某一系血細胞顯著增生 原粒十早幼 30 c Auer小體 僅見于急非淋 42 組織化學(xué)染色POXPASNSE原粒強 不被NaF抑制早幼粒強 弱陽性中幼粒強 成熟中性粒強 最強嗜酸粒 部分 幼稚及成熟單弱陽性少量 被NaF抑制原淋 3 細胞化學(xué)染色 43 常見急性白血病類型鑒別 急淋急粒急單 過氧化物酶POX 糖原反應(yīng)PAS 非特異性酯酶NEC NaF抑制不敏感能被NaF抑制NAP增加減少或 正?；蛟黾?44 POX 45 46 4 免疫學(xué)檢查即應(yīng)用免疫細胞化學(xué)技術(shù)和以CD clustersofDifferentiation 分化群 為主的一系列單克隆抗體 檢測血細胞表面以分化抗原為主的蛋白抗原標志 據(jù)此判斷血細胞的系列來源及分化階段 確定白血病類型 使診斷準確率達到97 B系 CD19 CD20 CD24 CD79a CD10T系 CD1a CD2 CD3 CD5 CD7 CD8 CD10髓系 MPO CD13 CD14 CD15 CD33 CD64 CD65 CD117 47 5 染色體與基因檢查 常見的染色體和基因特異改變 48 6 血液生化檢查血 尿中尿酸增高 LDH DIC 重要臟器功能改變 CNSL時腦脊液白細胞數(shù)增多 可找到白血病細胞 49 五 診斷和鑒別診斷診斷標準 國內(nèi) 原始細胞 30 包括原淋 幼淋 WHO 原始細胞 20 鑒別診斷 1 常見急性白血病類型鑒別2 與MDS AA ITP MA 急性粒缺等鑒別 50 六 白血病的治療及進展 一 支持對癥治療 二 化療是當前主要的治療措施 三 髓外白血病的防治 四 免疫治療 五 基因治療 六 多藥耐藥逆轉(zhuǎn)的治療 七 造血干細胞移植 51 一 支持對癥治療1 防治感染避免交叉感染 層流病房抗細菌 真菌 病毒的處理抗生素降階梯應(yīng)用 HD Ig G M CSF的應(yīng)用2 糾正貧血 RBC的輸注3 控制出血 PLT 20 109 L原則上應(yīng)輸注PLT懸液對白血病并發(fā)DIC的認識 小劑量肝素應(yīng)用 52 4 防治尿酸性腎病鼓勵多飲水并堿化尿液 高白細胞性白血病在化療同時給予別嘌醇每次100mg 3 日 以阻斷次黃嘌呤和黃嘌呤代謝 從而抑制尿酸合成 對少尿和無尿 應(yīng)按急性腎衰竭處理 53 5 營養(yǎng)支持注意補充營養(yǎng) 維持水 電解質(zhì)平衡 給患者高蛋白 高熱量 易消化食物 必要時經(jīng)靜脈補充營養(yǎng) 54 二 化學(xué)治療1 原則 早期 聯(lián)合 足量 個體化目前多采用聯(lián)合化療 藥物組合應(yīng)符合以下條件 1 作用于細胞周期不同階段的藥物 2 各藥物間有相互協(xié)同作用 以最大程度地殺滅白血病細胞 3 各藥物副作用不重疊 對重要臟器損傷較小 55 2 治療策略 完全緩解a 誘導(dǎo)緩解1012 108 9b 鞏固 強化 103 4 MRD c 強化 移植 56 3 急淋白血病的化學(xué)治療急淋誘導(dǎo)緩解治療 常用長春新堿加潑尼松 VP方案 兒童完全緩解率高達80 90 成人的完全緩解率僅50 而且容易復(fù)發(fā) 57 成人急淋常需在VP方案上加門冬酸胺酶 VLP方案 或柔紅霉素 VDP方案 或四種藥物同時應(yīng)用 VLDP方案 可使完全緩解率提高到72 77 8 一般認為對成人急淋完全緩解后應(yīng)予早期中大劑量MTX的強化治療 然后再行異基因造血干細胞移植 58 4 急非淋白血病的化學(xué)治療誘導(dǎo)緩解 標準的方案DA NA IA 緩解率可達85 59 鞏固強化 以中劑量阿糖胞苷為主的強化治療 60 完全緩解 CR 1 白血病的癥狀和體征消失 2 血象Hb 100g L 男 或90g L 女及兒童 3 中性粒細胞絕對值 1 5 109 L4 血小板 100 109 L5 外周血分類無白血病細胞6 骨髓 原粒及早幼粒 或原單幼單或原淋幼淋 5 紅細胞及巨核細胞系列正常此時白血病細胞由5 10 10 13 5 10 6 8 長期存活 自白血病確診之日起計算 存活時間達5年者臨床治愈 停止化療5年或無病生存達10年者 61 三 髓外白血病的防治常見部位 腦 睪丸 卵巢 眼睛CNSL防治 1 鞘內(nèi)注射藥物 常用藥甲氨喋呤10 15mg Ara C50mg注藥時宜加地塞米松5 10mg2 放射治療 對骨髓抑制較嚴重 顱部放射線照射 2400 3000cGy 脊髓照射 1200 1800cGy 62 睪丸白血病治療藥物對睪丸白血病療效不佳 必須放射治療 總劑量約2000cGy 63 四 免疫治療1 供體淋巴細胞輸注 DLI 防治allo HSCT后復(fù)發(fā)的主要措施 DLI具有GVL效應(yīng)2 單克隆抗體生物導(dǎo)向治療CD33 Mylotarg HuM195 CD45等治療AML3 疫苗 抗結(jié)核疫苗 64 五 基因治療基因產(chǎn)物靶向藥物STI571 用于治療CML全新治療模式 HSC基因治療 HSC移植基因免疫于20世紀90年代除初出現(xiàn) 可以誘導(dǎo)產(chǎn)生MHCI類分子限