18F-FDG PETCT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)的.doc

18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)的初步臨床應(yīng)用孫龍，官泳松，方亞，潘衛(wèi)民，陳貴兵，羅作明，魏繼宏，吳華CT Guided Tissue Core Biopsy Modulated With 18F-FDG PET/CT Image: Initial Clinical ResultsLong Sun, Wei-Ming Pan, Gui-Bing Chen, Zuo-Ming Luo, Ji-Hong Wei, Hua Wu, Minnan PET Center, The First Hospital of Xiamen, Fujian Medical University, Xiamen 316003, China. Yong-Song Guan, West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China, 610041；Ya Fang, Department of Statistics， Medical college, Xiamen University, Xiamen 361000, China Correspondence author: Hua Wu, Email: 作者單位：福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科、閩南PET中心(孫龍，潘衛(wèi)民，陳貴兵, 羅作明，魏繼宏，吳華)。 四川大學(xué)華西醫(yī)院(官泳松)。廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室(方亞)通信作者：吳華，Email:基金項目：廈門市科技計劃指導(dǎo)項目（3502720077056）【摘要】 目的 評價一日法18F-FDG PET/CT全身掃描聯(lián)合18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)應(yīng)用于惡性實體腫瘤分期與定性診斷的臨床價值。方法 連續(xù)16例實體占位病變，全部采用全身18F-FDG PET/CT掃描結(jié)合18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)。每例患者的18F-FDG PET/CT全身掃描與18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)，均為一日內(nèi)在同一臺PET/CT掃描儀上完成。共獲18份適合病理分析的標(biāo)本。分別以活檢標(biāo)本組織學(xué)結(jié)合外科術(shù)后病理，或臨床隨訪結(jié)果為依據(jù)，建立最后診斷。結(jié)果 16例患者中，最后診斷惡性12例(12/16例，75.0%)，良性4例(4/16例，25.0%)。有10例(10/16例，62.5%)18F-FDG PET/CT影像診斷與穿刺活檢組織學(xué)病理結(jié)果一致。10例18F-FDG PET/CT診斷為惡性者，最終診斷為惡性8例 (8/10，80)，良性2例 (2/10例，20)。6例18F-FDG PET/CT診斷為良性者，最終診斷為良性2例 (2/6，44)，惡性4例(4/6例，66)。穿刺活檢結(jié)果與最后手術(shù)病理和隨訪診斷全部符合。PET/CT影像診斷與穿刺活檢結(jié)果之間，兩種方法統(tǒng)計學(xué)分析無差異(P=0.604)。所有最后診斷為惡性實體性腫瘤的患者，定性與分期在一日內(nèi)完成；診斷為良性者則規(guī)定門診長期隨訪，排除假陰性。穿刺獲取組織學(xué)標(biāo)本時間為每例15分鐘。本組病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 全身18F-FDG PET/CT掃描聯(lián)合18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢術(shù)，有助于提高PET/CT診斷效能與穿刺活檢成功率與準(zhǔn)確率。當(dāng)FDG PET/CT影像診斷出現(xiàn)定性困難時，其價值尤為明顯?！娟P(guān)鍵詞】 氟脫氧葡萄糖；實體腫瘤; 體層攝影術(shù)發(fā)射型計算機(jī)，體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)；經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢術(shù)【Abstract】 Objective In many cases18F-Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography/computerized tomography (18F-FDG PET/CT) can not give differentiation between benign and malignant lesions. Any positive finding that could lead to a clinically significant change in patient management should be confirmed by subsequent histopathologic examination because of the risk of false-positive results. This study was carried out to evaluate the value of 18F-FDG FDG PET/CT in combination with CT guided tissue core biopsy modulated with 18F-FDG PET/CT image on a same day in the patients with mass lesions. Methods Sixteen consecutive patients with detectable lesions underwent CT guided tissue core biopsy modulated with 18F-FDG PET/CT image after whole body 18F-FDG PET/CT scan. Both PET/CT scan and biopsy procedure were completed in each patient with the same PET/CT system on a single day. A total of 18 samples were obtained for histological examinations. Final diagnosis was established on the basis of histology after biopsy together with post-operative pathology or clinical follow-up, respectively in different patients. Results In this group, 12/16(75.0%) were finally diagnosed as malignant and 4/16(25) as benign. Results of 18F-FDG PET/CT scan and biopsy histology were consistent in 10/16 (62.5%) of the cases (8 with malignant and 2 benign). Out of the 10 cases that had been considered as malignant based on 18F-FDG PET/CT scans, 8 (80.0%) were finally confirmed as malignant and 2 (20.0%) as benign. Of the 6 lesions that were judged as benign on 18F-FDG PET/CT images, 2 (33.3%) were proved as benign and 4(66.7%) as malignant. Fishers Exact Test showed that the difference between the results of 18F-FDG PET/CT and tissue core biopsy was not statistically significant (P=0.604). In this way, the diagnoses of mass lesions may be established in one-stop, including histological qualitation and staging. The biopsy procedure took about 15 minutes in average in this group. No serious complication was found. Conclusion The combination of 18F-FDG PET/CT and CT guided tissue core biopsy modulated with 18F-FDG PET/CT image may improve the diagnostic ability of PET/CT, especially when a definite diagnosis is difficult to make.【Key words】18F-Fluorodeoxyglucose; Solid tumor; Tomography, emission-computed; Tomography, X-ray computed; Tissue core biopsy影像設(shè)備引導(dǎo)的實體腫瘤穿刺活檢已經(jīng)是一項成熟的診斷技術(shù), 已被廣泛應(yīng)用于引導(dǎo)穿刺活檢的設(shè)備包括超聲、X線透視、MRI、CT等 1,2。18F-FDG PET/CT已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、治療計劃抉擇。但在鑒別占位性病變良惡性方面，18F-FDG PET 常常遇到困難。影像引導(dǎo)穿刺活檢，有助于定性，但由于腫瘤組織的異質(zhì)性，單純解剖影像可能不能準(zhǔn)確引導(dǎo)取得活性部位組織。PET/CT影像可同時反映病灶的解剖和代謝情況，如用于引導(dǎo)活檢應(yīng)能克服上述不足。 雖然目前還沒有關(guān)于18F-FDG PET/CT引導(dǎo)穿刺活檢大宗的報道，但是18F-FDG PET/CT 顯像技術(shù)被認(rèn)為完全有可能成為引導(dǎo)實體腫瘤穿刺活檢的新工具3。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT 全身顯像結(jié)合18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢在實體腫瘤診斷中的臨床應(yīng)用價值。資料與方法1 研究對象 2007年1-5月在本院接受18F-FDG PET/CT 全身顯像聯(lián)合 18F-FDG PET/CT影像輔助CT引導(dǎo)下經(jīng)皮組織學(xué)穿刺活檢的患者16例，年齡3個月75歲。受檢者先行18F-FDG PET/CT (Discovery STE, GE Healthcare, Milwaukee, USA)全身顯像。結(jié)果提示有實質(zhì)性占位病灶者，當(dāng)日下午即在同一臺PET/CT掃描儀上施行CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢。對取自16例患者的18份穿刺標(biāo)本進(jìn)行病理組織學(xué)分析，其病變部位見表1。2 18F-FDG藥物由本中心的GE MINItracer醫(yī)用回旋加速器與GE FXFN合成模塊生產(chǎn)，放化純95。所有患者在檢查前禁食6h以上，注射18F-FDG前空腹血糖均在正常范圍內(nèi)。常規(guī)按體重3.77.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG, 在安靜狀態(tài)下休息40分鐘后完成全身PET/CT檢查。先進(jìn)行16排螺旋CT掃描，管電壓110keV，管電流110mA, 層厚3.3mm。每個進(jìn)床位置采集時間2min。PET數(shù)據(jù)經(jīng)OSEM重建，CT數(shù)據(jù)采用512512矩陣，3.3 mm層厚進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)重建，通過Adw4.3工作站進(jìn)行圖像融合，分別得到CT、PET圖像及PET/CT融合圖。 必要時做局部延遲掃描，本組患者在當(dāng)日下午在同一臺PET/CT掃描儀上，借助18F-FDG PET/CT融合圖，由同一臺PET/CT上的螺旋CT引導(dǎo)，完成針對病灶高代謝靶區(qū)的經(jīng)皮穿刺組織活檢。 3 圖像分析與活檢手術(shù)操作 全身18F-FDG PET/CT檢查完成后，立即由2位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)與CT醫(yī)師在工作站上共同閱片。得出初步影像學(xué)診斷意見，并提出穿刺活檢建議。所有經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)操作均由本中心具有3年介入放射學(xué)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)操作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。4 穿刺活檢步驟。首先與患者或其法定代理人進(jìn)行知情談話，告知穿刺目的、風(fēng)險與并發(fā)癥，簽署知情同意書。使用美國巴德公司Magnum活檢彈射系統(tǒng)和16 G軟組織活檢切割針。活檢操作前，分析 18F-FDG PET/CT融合圖，選擇代謝最為活躍部分作為活檢靶區(qū)，制定穿刺計劃，確定患者體位以及進(jìn)針點、進(jìn)針角度與深度。患者取仰臥位12例，俯臥3例，側(cè)臥1例。CT準(zhǔn)直器寬度1.25mm, 管電壓110keV，管電流180mA。進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉后，按照預(yù)定的位置和深度逐步進(jìn)針，估計已達(dá)靶區(qū)后，CT掃描證實針尖位于代謝最活躍病灶部位，擊發(fā)彈射系統(tǒng)，拔出活檢針。立即觀察捕獲在針前部齒槽內(nèi)的標(biāo)本，如取材滿意，即結(jié)束操作。若不滿意視患者情況可以重復(fù)操作1-2次。標(biāo)本立即放入10%甲醛溶液或90%無水乙醇中固定后固定送檢。對于肺部病變，穿刺活檢后應(yīng)作胸部掃描，以防氣胸及出血等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂谛菹⑹抑杏^察30min后，無不良反應(yīng)方可離開。5 最終診斷的確立 穿刺標(biāo)本組織學(xué)為惡性、而且外科手術(shù)后病理診斷為惡性者，最終診斷為惡性。穿刺組織學(xué)結(jié)果為良性者，必須隨訪8個月以上，影像學(xué)復(fù)查見病變消失、體積縮小或無變化，最終診斷才能為良性。6. 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Fisher精確概率法對18F-FDG PET/CT影像診斷結(jié)果與PET/CT引導(dǎo)穿刺活檢組織學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較。統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0軟件。結(jié)果1 診斷：本組最終診斷惡性病變12例，良性病變4例。10例（8例惡性，2例良性）18F-FDG PET/CT影像診斷與最終診斷相吻合。18F-FDG PET/CT診斷惡性10例，最終診斷惡性8例，良性2例。18F-FDG PET/CT診斷良性6例，最終診斷良性2例，惡性4例。 本組資料所有 PET/CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢結(jié)果良惡性診斷與最終診斷吻合。2 12例患者最終診斷為惡性實體腫瘤患者和4例最終診斷為良性病變患者，均于同一日在本中心完成全身18F-FDG 檢查與CT引導(dǎo)下穿刺組織學(xué)檢查?；颊呔诘?個工作日上午取到病理學(xué)報告與PET/CT檢查報告，為腫瘤患者同時提供了腫瘤組織學(xué)分型與分期的結(jié)果。3 18F-FDG PET/CT影像學(xué)診斷的敏感性為83.3，特異性為50。參照18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果同機(jī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢術(shù)的敏感性為100，特異性為100。兩種方法結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析無差異(P=0.604) (表2)。4 操作成功率及并發(fā)癥。16例患者CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢術(shù)取材均成功（100），其中兩例患者第一次穿刺標(biāo)本不滿意，進(jìn)行第二次穿刺，總共18份標(biāo)本送檢，平均CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織學(xué)活檢時間為15分鐘。所有病例標(biāo)本均滿足組織學(xué)病理檢查要求。一例病灶位于膈頂下方肝占位穿刺時發(fā)生氣胸，右肺壓縮5，患者無明顯臨床癥狀，一周后復(fù)查胸片提示氣體完全吸收。討論與傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)方法相比， PET/CT具有形態(tài)學(xué)與功能代謝相互結(jié)合、相互補(bǔ)充的優(yōu)點。同時PET/CT具有容納人體從頭部至下肢部分實施全身檢查的特點，所以更有利于做出全面、完整的診斷4。但是，18F-FDG本身是一種非腫瘤特異性顯像劑，除了腫瘤細(xì)胞可以攝取18F-FDG之外，炎性細(xì)胞攝取亦可出現(xiàn)異常的高濃聚表現(xiàn)（如慢性炎癥、結(jié)核、淋巴結(jié)炎性反應(yīng)、術(shù)后吻合口等）。此外，由于正常細(xì)胞的18F-FDG生理性攝取量受很多因素調(diào)節(jié)，可存在攝取的變異，有時可導(dǎo)致與病理性攝取難以區(qū)分5, 6。另一方面，某些類型的腫瘤細(xì)胞往往呈18F-FDG低攝取。即使18F-FDG高攝取的惡性腫瘤，其早期病變也可因惰性生長而呈低代謝狀態(tài)而表現(xiàn)為18F-FDG攝取不高。上述因素造成部分假陽性和假陰性結(jié)果，增加診斷與鑒別診斷的難度，在良惡性病變鑒別中常常感到棘手。此類情況下，組織學(xué)活檢則將給予鑒別診斷提供關(guān)鍵的依據(jù)。本組中一例患者，外院CT檢查提示左上肺靜止期肺結(jié)核，PET/CT檢查提示18F-FDG高攝取結(jié)節(jié)，同日同機(jī)CT引導(dǎo)下活檢證實為肺大細(xì)胞癌（圖1）。有5%的T1期非小細(xì)胞肺癌（直徑3cm），以及大部分支氣管肺泡癌與肺部類癌，都表現(xiàn)為無或低18F-FDG攝取。有相當(dāng)一部份惡性腫瘤（如類癌、胃及卵巢黏液腫瘤等）很少攝取、甚至不攝取18F-FDG 7, 8。本組中有2例胃癌術(shù)后患者，PET/CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹壁低代謝小結(jié)節(jié)，診斷考慮為殘留縫線所致肉芽組織，同日活檢均證實為腺癌浸潤（圖2）。 為了克服18F-FDG的不足，人們進(jìn)行了多方面的嘗試。如研發(fā)多種非18F-FDG新型PET正電子顯像藥物，從不同的代謝機(jī)制來提高PET/CT診斷的準(zhǔn)確性與特異性。Ho等9, 10等報道使用雙顯像劑診斷原發(fā)性肝臟腫瘤及肝臟腫瘤肝外轉(zhuǎn)移取得了滿意的結(jié)果。雖然，多種正電子藥物聯(lián)合顯像對提高診斷準(zhǔn)確率與特異性確有幫助，然而18F-FDG目前仍是世界范圍內(nèi)使用最為廣泛的正電子顯像藥物，也是唯一獲準(zhǔn)臨床應(yīng)用的正電子顯像藥物，還是唯一納入美國聯(lián)邦醫(yī)療保險的正電子顯像藥物11。 但多種正電子藥物聯(lián)合顯像一來因檢查時間延長給患者和家屬造成不便，二來檢查費(fèi)用迅速攀升也是限制其臨床應(yīng)用的主要瓶頸之一。此外，在受檢者的輻射劑量問題上也面臨考驗。PET/CT能完成復(fù)雜的CT增強(qiáng)掃描檢查，在臨床PET診斷工作中增強(qiáng)CT是一個值得充分運(yùn)用的診斷補(bǔ)充手段12, 13。但是在實際工作中，仍會經(jīng)常遇到這樣的情況：即使結(jié)合了增強(qiáng)CT及其他影像學(xué)手段，并已經(jīng)獲得完整臨床資料后，診斷醫(yī)生仍然難以做出令人信心十足的診斷。本研究所有患者雖然均未在做PET/CT檢查的同時做增強(qiáng)CT掃描，但大部分患者在到本中心就診以前大部分均在近期做過增強(qiáng)CT或MRI檢查，仍然未明確診斷。腫瘤的診斷、分期、療效評判、再分期及預(yù)后判斷是18F-FDG PET/CT主要臨床適應(yīng)癥。腫瘤臨床工作中的首要問題，則是腫瘤良惡性定性與惡性腫瘤分期診斷14。根據(jù)目前基本的癌癥治療原則，每個患者的最后診斷都必須具有病理學(xué)證據(jù)。首先，對于無手術(shù)指征而選擇放化療的患者，必須在治療前取得病理學(xué)診斷證據(jù)，以建立最后診斷與腫瘤病理學(xué)類型。并對病理標(biāo)本完成相應(yīng)的免疫組織化學(xué)分析，明確有無特定受體或其它細(xì)胞因子表達(dá)及表達(dá)水平，以確定最佳治療方案。外科手術(shù)部分切除活檢創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)時間長，醫(yī)療費(fèi)用高；出現(xiàn)并發(fā)癥幾率高，甚至?xí)诱`治療時機(jī)。在這種情況下，通過影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)的微創(chuàng)穿刺活檢由于創(chuàng)傷小，醫(yī)療費(fèi)用低，并發(fā)癥幾率低，對于大多數(shù)患者，可能是較佳的選擇。如在本組研究中，1名患者已診斷為肝臟多發(fā)惡性腫瘤，但無病理學(xué)證據(jù)，如選擇開腹或腹腔鏡活檢，均不合適。選擇穿刺活檢順利完成了診斷目的（圖3）。雖然據(jù)大量文獻(xiàn)報道，18F-FDG PET/CT與傳統(tǒng)影像學(xué)方法相比，在鑒別手術(shù)后疤痕與殘留及腫瘤復(fù)發(fā)方面有明顯的優(yōu)勢，但是在外科術(shù)后、放化療后的腫瘤區(qū)域都可能出現(xiàn)持續(xù)時間相當(dāng)長的18F-FDG 高攝取，給區(qū)分腫瘤殘留與復(fù)發(fā)造成困難。在某些臨床情況下，如淋巴瘤、乳腺癌化療后，PET/CT對于治療后再分期、判斷療效及制定后續(xù)治療方案有非常重要的作用15, 16。如Schaefer等報道18F-FDG PET/CT在淋巴瘤一線化療后可用于鑒別腫瘤殘留與復(fù)發(fā)。但作者同時明確提出，考慮到PET/CT檢查本身存在假陽性與假陰性。對于假陽性患者，可導(dǎo)致患者承受補(bǔ)充二、三線化療毒性與高昂的醫(yī)療費(fèi)用。該作者認(rèn)為對于淋巴瘤化療后仍殘留高代謝病灶患者，活檢仍然是最為重要的補(bǔ)充診斷方法17。本組中，有2例患者PET/CT影像診斷為惡性病變，但穿刺活檢結(jié)果提示為良性，患者最終診斷為良性。在這種臨床情況下，活檢結(jié)果在一定程度上使患者避免了過度治療（圖4，5）。CT引導(dǎo)下穿刺活檢是目前應(yīng)用最為普遍的影像學(xué)手段之一。采用CT引導(dǎo)，易于確定穿刺針的深度與角度，易于制定穿刺途徑，便于避開血管與神經(jīng)結(jié)構(gòu)，降低穿刺風(fēng)險。目前報道的穿刺操作成功率為80-100，診斷準(zhǔn)確率81-96。主要的并發(fā)癥是肺穿刺時可能出現(xiàn)的氣胸，發(fā)生率17.9%-54.3%。平均穿刺時間為27min到1h 18, 19。上述數(shù)據(jù)的波動范圍較大，主要與操作者受訓(xùn)練程度和經(jīng)驗水平有直接關(guān)系。本組數(shù)據(jù)的操作成功率和準(zhǔn)確性與文獻(xiàn)報道接近，但平均穿刺時間明顯縮短，可能與本組病例選擇有關(guān)。但是CT引導(dǎo)下穿刺也會出現(xiàn)假陰性，主要原因是穿刺取樣誤差或取樣部位在腫瘤壞死處，甚至在穿刺前作CT增強(qiáng)掃描有時也不能區(qū)分壞死區(qū)域 20。本研究均在穿刺前選擇病灶內(nèi)代謝最活躍部位作為取樣點，穿刺成功率為100。選擇病灶高代謝區(qū)為取樣點是本研究的特點。因本組病例較少，同時也缺乏與其他影像手段引導(dǎo)活檢的結(jié)果對照，本文穿刺取樣方法是否比普通影像學(xué)方法選擇取樣點更能提高穿刺準(zhǔn)確率尚需進(jìn)一步研究驗證。而且，本研究中18F-FDG PET/CT診斷結(jié)果與活檢結(jié)果統(tǒng)計分析無明顯差異，考慮與本組研究資料病例偏少有關(guān)，擬在下一階段研究中進(jìn)一步分析。參考18F-FDG PET/CT融合圖像確定穿刺靶點，同機(jī)CT引導(dǎo)穿刺活檢，對于惡性實體瘤患者，患者只需一次就診，可以在一日內(nèi)完成腫瘤分期與活檢雙重目的，并盡快地取得病理報告與PET/CT影像檢查報告。這種方式有利于盡早制定和執(zhí)行治療計劃，縮短了治療等待時間，還能減少病人和家屬的往返交通與住宿費(fèi)用，降低醫(yī)療成本。 這種診斷模式不僅既給患者和家屬帶來方便，對于提高PET/CT的診斷效能也是一種有益的探索。 我們的初步經(jīng)驗表明，參考18F-FDG PET/CT融合圖像確定穿刺靶點，同機(jī)CT引導(dǎo)穿刺活檢，應(yīng)用于對腫瘤進(jìn)行一日法分期與活檢，是一個相對經(jīng)濟(jì)、高效的診斷模式，有助于提高PET/CT診斷的準(zhǔn)確性，當(dāng)18F-FDG PET/CT影像診斷有困難時更有價值。參考文獻(xiàn)1. 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