哮喘病例討論ppt課件.ppt

肺病科病例討論 1 病例匯報 主訴 發(fā)作性喘息 氣急16年 再發(fā)加重3天 病例特點 患者郭 女 29歲 16年來每因受涼開始出現(xiàn)喘息 氣急 多次在市人民醫(yī)院及我院住院治療 診斷為 支氣管哮喘 治療好轉(zhuǎn)后出院 平時應用 沙丁胺醇氣霧劑及布地奈德福莫特羅粉吸入劑 治療 間斷發(fā)作 時輕時重 每年因急性加重住院1 2次 3天前 患者因受涼 悶喘再次發(fā)作 并出現(xiàn)低熱 反復多次吸入上述藥物及口服 多索茶堿片 治療 癥狀仍進行性加重 故由門診擬 哮病 收住我科 入院癥見 喘息氣急 喉間哮鳴 呼吸急促 不能平臥 言語斷續(xù)無力 咳嗽 痰多色白 質(zhì)粘難出 煩躁 少量汗出 口干心煩 無惡寒發(fā)熱 無胸痛 頭暈等癥狀 發(fā)病以來 神志清 精神差 納寐差 二便調(diào) 既往史 否認其它內(nèi)外科病史 有 青霉素 頭孢 花粉 過敏史 中醫(yī)四診特點 神志清 精神差 煩躁 面色紅 喉中哮鳴 喘息氣急 單坐不得臥 咳嗽 息促 少汗 口渴 二便調(diào) 舌質(zhì)紅 苔薄黃 脈弦滑 體格檢查 體溫 36 6 脈搏 113次 分呼吸 23次 分血壓 100 80mmHg 神清 煩躁 球結(jié)膜無充血水腫 口唇色暗 咽無充血 雙側(cè)扁桃體無腫大 胸廓對稱無畸形 肋間隙無增寬 雙肺叩診呈清音 聽診雙肺呼吸音粗 雙肺滿布哮鳴音 心臟相對濁音界正常 心率113次 分 律齊 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音 腹軟 無壓痛及反跳痛 雙下肢無水腫 討論內(nèi)容 1 本例患者的診斷及診斷依據(jù) 需要做那些輔助檢查 2 如何制定治療方案 3 常用哮喘治療藥物有那些 應用過程中有那些注意事項 4 哮喘慢性持續(xù)期如何進行治療 5 中醫(yī)對于哮喘的認識和治療 診斷及診斷依據(jù) 中醫(yī)診斷 哮病熱哮病因 外邪侵襲病機 痰熱蘊肺 痰壅氣阻 肺失清肅 治法 清熱宣肺 化痰定喘方藥 定喘湯或越婢半夏湯加減辨病辨證分析 患者以 喘息氣急 喉中哮鳴鳴 為主要表現(xiàn)入院 結(jié)合癥狀 舌脈 中醫(yī)診斷屬于 哮證 范疇 證屬熱哮 患者年輕病久 正氣不足 痰濁伏肺 因受風熱之邪觸發(fā) 痰升氣阻 搏擊氣道 以致呼吸急促而哮鳴有聲 痰熱內(nèi)蘊 肺氣郁閉 不得宣降 則見胸膈滿悶如塞 咳嗽 痰多質(zhì)粘 口干煩躁 舌脈均為熱哮之征象 正如 丹溪心法 哮喘 曰 哮喘必用薄滋味 專主于痰 診斷及診斷依據(jù) 西醫(yī)診斷依據(jù) 1 青年女性 反復發(fā)作性起病 癥見 胸悶氣急 呼吸急促 不能平臥 言語無力 咳嗽痰多難出 無胸痛 頭暈等癥狀 2 體征 雙肺呼吸音粗 可及哮鳴音 心率83次 分 律齊 雙下肢無腫 3 有 青霉素 頭孢 花粉 過敏史 西醫(yī)診斷 支氣管哮喘急性發(fā)作期 重度 下一步檢查及治療方案 完善血常規(guī) 生化 血氣 BNP 胸片 肺功能等檢查 吸氧 藥物給予霧化抗炎解痙治療 同時靜滴甲潑尼龍 多索茶堿 哮喘的定義 哮喘是由多種細胞包括嗜酸粒細胞 肥大細胞 T淋巴細胞 中性粒細胞 平滑肌細胞 氣道上皮細胞等及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 其臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀 常在夜間及凌晨發(fā)作或加重 多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解 同時伴有可變的氣流受限和氣道高反應性 隨著病程的延長可導致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變 即氣道重塑 近年來認識到哮喘是一種異質(zhì)性疾病 何為異質(zhì)性 2014年全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA 第一次明確指出支氣管哮喘是一種異質(zhì)性疾病的概念 具有不同表型 其發(fā)生 發(fā)展受環(huán)境 機體多重因素影響 在不同地區(qū)哮喘流行各有差異 具有社會異質(zhì)性 環(huán)境因素 空氣污染 花粉 霉菌等過敏原和氣候 宿主因素 居住環(huán)境 體質(zhì)量指數(shù) 吸煙狀況 營養(yǎng)因素 變應原因素 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 傳染性病原體等 遺傳因素 哮喘易感性位點的基因參與 及哮喘的社會負擔等多方面原因均可影響哮喘患病 哮喘的診斷 一 診斷標準1 典型哮喘的臨床癥狀和體征 1 反復發(fā)作喘息 氣急 伴或不伴胸悶或咳嗽 夜間及晨間多發(fā) 常與接觸變應原 冷空氣 物理 化學性刺激以及上呼吸道感染 運動等有關(guān) 2 發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音 呼氣相延長 3 上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解 2 可變氣流受限的客觀檢查 1 支氣管舒張試驗陽性 吸入支氣管舒張劑后 FEV 增加 12 且FEV 絕對值增加 200m1 2 支氣管激發(fā)試驗陽性 3 呼氣流量峰值 peakexpiratoryflow PEF 平均每日晝夜變異率 連續(xù)7d 每日PEF晝夜變異率之和 7 10 或PEF周變異率 2周內(nèi)最高PEF值一最低PEF值 2周內(nèi)最高PEF值 最低PEF X1 2 100 20 符合上述癥狀和體征 同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條 并除外其他疾病所引起的喘息 氣急 胸悶及咳嗽 可以診斷為哮喘 不典型的哮喘 臨床上存在無喘息癥狀及哮鳴音的不典型哮喘 患者僅表現(xiàn)為反復咳嗽 胸悶或其他呼吸道癥狀 包括 咳嗽變異性哮喘 胸悶變異性哮喘 隱匿性哮喘 哮喘的鑒別診斷 1 心源性哮喘 心源性哮喘常見于左心衰竭 發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似 多見于老年人 原因有 高血壓 冠狀動脈硬化 二尖瓣狹窄或慢性腎炎等 發(fā)作以夜間陣發(fā)性多見 癥狀為胸悶 呼吸急促而困難 有咳嗽及哮鳴音 嚴重者有紫紺 面色灰暗 冷汗 精神緊張而恐懼 與哮喘急性發(fā)作相似 鑒別診斷 2 上氣道阻塞 氣管 主支氣管肺癌 結(jié)核 異物器官吸入等可導致使上呼吸道管腔狹窄或不完全阻塞 出現(xiàn)咳嗽或喘息 甚至伴哮鳴音 但病人通常無哮喘發(fā)作史 喘息癥狀多呈吸氣性呼吸困難 或哮鳴音為局限性 平喘藥物無效 進一步做胸部X線檢查 CT 痰細胞學及纖維支氣管鏡檢查就不難鑒別 3 慢阻肺 主要根據(jù)吸煙等高危因素史 臨床癥狀 體征及肺功能檢查等綜合分析確定 不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件 吸入支氣管舒張藥后FEV1 FVC 70 及FEV1 80 預計值可確定為不完全可逆性氣流受限 4 變態(tài)反應學支氣管肺曲菌病 如何制定治療方案 方案的制定主要根據(jù)哮喘的評估及分期分級 在個體水平上 需要考慮患者的臨床特征或表型 可能的療效差異 患者的喜好 吸入技術(shù) 依從性 經(jīng)濟能力和醫(yī)療資源等實際狀況 哮喘的評估 一 評估的內(nèi)容1 評估患者是否有合并癥 如變應性鼻炎 鼻竇炎 胃食管反流 肥胖 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 抑郁和焦慮等 2 評估哮喘的觸發(fā)因素 如職業(yè) 環(huán)境 氣候變化 藥物和運動等 3 評估患者的藥物使用情況 哮喘患者往往需要使用支氣管舒張劑來緩解喘息 氣急 胸悶或咳嗽癥狀 支氣管舒張劑的用量可以作為反映哮喘嚴重程度的指標之一 過量使用這類藥物不僅提示哮喘未控制 也和哮喘頻繁急性發(fā)作以及死亡高風險有關(guān) 此外 還要評估患者藥物吸入技術(shù) 長期用藥的依從性以及藥物的不良反應 哮喘的評估 4 評估患者的臨床控制水平 見下表 正確評估哮喘控制水平是制訂治療方案和調(diào)整治療藥物以維持哮喘控制水平的基礎(chǔ) 根據(jù)患者的癥狀 用藥情況肺功能檢查結(jié)果等復合指標可以將患者分為哮喘癥狀良好控制 或臨床完全控制 部分控制和未控制 評估還應該包括患者有無未來哮喘急性發(fā)作的危險因素 開始治療時測定FEV1 使用控制藥物后3 6個月記錄患者最佳肺功能值 并定期進行危險因素的評估 哮喘評估未控制 接觸變應原 有上述合并癥 用藥不規(guī)范 依從性差以及過去1年曾有哮喘急性發(fā)作急診或住院等都是未來哮喘急性發(fā)作的危險因素 評估的方法 1 癥狀 哮喘患者的喘息 氣急 胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn) 當患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重 2 肺功能 臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標主要為FEV 和PEF FEV 和PEF能反映氣道阻塞的嚴重程度 是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標 峰流速儀攜帶方便 操作簡單 患者可以在家自我監(jiān)測PEF 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整藥物 3 哮喘控制測試 asthmacontroltest ACT 問卷 ACT是一種評估哮喘患者控制水平的問卷 ACT得分與專家評估的患者哮喘控制水平具有較好的相關(guān)性 ACT不要求測試患者的肺功能 簡便 易操作 適合在缺乏肺功能設(shè)備的基層醫(yī)院推廣應用嵋 4 呼出氣一氧化氮 一氧化氮是一種氣體分子 可由氣道表面多種固有細胞和炎癥細胞在一氧化氮合成酶氧化作用下產(chǎn)生 哮喘未控制時一氧化氮升高 糖皮質(zhì)激素治療后降低 FeNO測定可以作為評估氣道炎癥和哮喘控制水平的指標 FeNO也可以用于判斷吸人激素治療的反應舊2 美國胸科學會推薦FeNO的正常參考值 健康兒童5 20ppb 成人4 25ppb FeNO 50ppb提示激素治療效果好 2 5 且與哮喘癥狀相關(guān) 抗炎治療后可使痰嗜酸粒細胞計數(shù)降低 誘導痰嗜酸粒細胞計數(shù)可作為評價哮喘氣道炎性指標之一 也是評估糖皮質(zhì)激素治療反應性的敏感指標 6 外周血嗜酸粒細胞計數(shù) 外周血嗜酸粒細胞計數(shù)增高 3 提示嗜酸粒細胞增高為主的哮喘炎癥表型 也可以作為判斷抗炎治療是否有效的哮喘炎癥指標之一 哮喘的分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期 非急性發(fā)作期 慢性持續(xù)期和臨床緩解期 哮喘急性發(fā)作是指喘息 氣急 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生 或原有癥狀加重 并以呼氣流量降低為其特征 常因接觸變應原 刺激物或呼吸道感染誘發(fā) 慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和 或 不同程度地出現(xiàn)喘息 氣急 胸悶 咳嗽等癥狀 臨床緩解期是指患者無喘息 氣急 胸悶 咳嗽等癥狀 并維持1年以上 哮喘急性發(fā)作期嚴重程度分級及治療 哮喘急性發(fā)作期分級治療 反復使用吸人性SABA是治療急性發(fā)作最有效的方法 證據(jù)等級A 在第1小時可每20分鐘吸人4 10噴 隨后根據(jù)治療反應 輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3 4小時吸人2 4噴 中度急性發(fā)作每1 2小時重復吸人6 10噴 對初始吸入SABA反應良好 呼吸困難顯著緩解 PEF占預計值 60 一80 且療效維持3 4h 通常不需要使用其他藥物 口服激素治療 對SABA初始治療反應不佳或在控制藥物治療基礎(chǔ)上發(fā)生急性發(fā)作的患者 推薦使用潑尼松龍0 5 1 0mg kg或等效劑量的其他全身激素口服5 7d 癥狀減輕后迅速減量或完全停藥 霧化吸人激素 哮喘兒童急性發(fā)作使用支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量布地奈德霧化 其療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑 能減少需要住院治療率和口服激素的使用一劃 證據(jù)等級C 有研究結(jié)果顯示 成人霧化激素改善PEF較全身激素快 耐受性和安全性好 可作為中重度哮喘急性發(fā)作的治療選擇 對全身使用激素有禁忌的患者 如胃十二指腸潰瘍 糖尿病等 應給予激素霧化溶液治療 發(fā)作期中重度治療 1 盡早使用全身激素 特別是對SABA初始治療反應不佳或療效不能維持 以及在使用口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者 口服激素吸收好 起效時間與靜脈給藥相近 所以 推薦中重度急性加重首選口服給藥 推薦用法 潑尼松龍0 5 1 0mg kg或等效的其他激素 嚴重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者 可以靜脈給藥 推薦用法 甲潑尼龍80 160mg d 或氫化可的松400 1000mg d分次給藥 2 霧化糖皮質(zhì)激素及支氣管擴張劑3 氧療4 抗菌藥的應用 5 必要時機械通氣治療 指征 6 重度患者可聯(lián)合應用靜脈茶堿類藥物 重度哮喘機械通氣的指征 急性重度和危重哮喘患者經(jīng)過上述藥物治療 若臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化 應及時給予機械通氣治療 其指征主要包括 意識改變 呼吸肌疲勞 PaCO 45mmHg等 對部分較輕的患者可試用經(jīng)鼻 面 罩無創(chuàng)機械通氣 若無創(chuàng)通氣無改善則及早行氣管插管機械通氣 藥物處理同前所述 那些哮喘患者需要及時就醫(yī)或住院治療 識別有哮喘相關(guān)死亡高危因素的患者非常重要 這些患者出現(xiàn)急性發(fā)作時應當盡早至醫(yī)院就診 高危患者包括 1 曾經(jīng)有過氣管插管和機械通氣瀕于致死性哮喘的病史 2 在過去1年中因為哮喘而住院或急診 3 正在使用或最近剛剛停用口服激素 4 目前未使用吸入激素 5 過分依賴SABA 特別是每月使用沙丁胺醇 或等效藥物 超過1支的患者舊 6 有心理疾病或社會心理問題 包括使用鎮(zhèn)靜劑 7 有對哮喘治療計劃不依從的歷史 8 有食物過敏史 哮喘慢性持續(xù)期的治療 哮喘的治療目標 應用最小有效藥物劑量或不用藥物使患者達到長期控制癥狀 預防未來風險的發(fā)生 哮喘治療藥物分類 各種藥物的特點和注意事項 1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物 慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸人和口服途徑給藥 吸入為首選途徑 長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥 高血壓 糖尿病 下丘腦一垂體一腎上腺軸抑制 肥胖癥 白內(nèi)障 青光眼 皮膚菲薄及肌無力等 對于伴有結(jié)核病 糖尿病 真菌感染 骨質(zhì)疏松 青光眼 嚴重抑郁或消化性潰瘍的哮喘患者 應慎重給予全身激素并密切隨訪 2 短效B2一受體激動劑 可供吸入的SABA包括氣霧劑 溶液等 這類藥物能夠迅速緩解支氣管痙攣 通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效 療效可維持數(shù)小時 是緩解輕至中度哮喘急性癥狀的首選藥物 也可用于預防運動性哮喘 這類藥物應按需使用 不宜長期 單一 過量應用 不良反應包括骨骼肌震顫 低血鉀 心律紊亂等 2 長效32 受體激動劑 LABA LABA舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上 目前在我國臨床使用的吸入型LABA有沙美特羅 福莫特羅和茚達特羅等 可通過氣霧劑 干粉劑或碟劑裝置給藥 福莫特羅起效快 也可作為緩解藥物按需使用 長期單獨使用LABA有增加哮喘死亡的風險 不推薦長期單獨使用LABA 證據(jù)等級A 舊6 3 ICS LABA復合制劑 ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用 可獲得相當于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效 并可增加患者的依從性 減少大劑量ICS的不良反應 尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療 低劑量ICS 福莫特羅干粉劑也可作為按需使用藥物 4 白三烯調(diào)節(jié)劑 是ICS之外唯一可單獨應用的長期控制性藥物 可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合用藥 目前在國內(nèi)主要使用半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 LTRA可減輕哮喘癥狀 改善肺功能 減少哮喘的惡化 但其抗炎作用不如ICS LTRA服用方便 尤其適用于伴有過敏性鼻炎 阿司匹林哮喘 運動性哮喘患者的治療 5 茶堿 低濃度茶堿具有一定的抗炎 小劑量茶堿聯(lián)合激素治療哮喘的作用與較高劑量激素療法具有同等療效 對下丘腦 垂體 腎上腺的抑制作用則較高劑量激素療法弱 對吸人ICS或ICS LABA仍未控制的哮喘患者 可加用緩釋茶堿作為哮喘的維持治療 6 抗膽堿藥物 吸入性抗膽堿藥物 如短效抗膽堿能藥物 SAMA 異丙托溴銨和長效抗膽堿能藥物 LAMA 噻托溴銨 具有一定的支氣管舒張作用 但較32 受體激動劑弱 起效也較慢 前者可通過氣霧劑和霧化溶液給藥 后者有干粉劑和軟霧劑 本品與32 受體激動劑聯(lián)合應用具有互補作用 妊娠早期婦女 患有青光眼 前列腺肥大的患者應慎用此類藥物 7 抗IgE治療 抗IgE單克隆抗體適用于需要第5級治療且血清IgE水平增高的過敏性哮喘患者 8 變應原特異性免疫療法 通過皮下注射常見吸人變應原 如塵螨 豚草等 提取液 可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應 適用于變應原明確 且在嚴格的環(huán)境控制和藥物治療后仍控制不良的哮喘患者 9 支氣管熱成形術(shù)對重癥哮喘有效 但其遠期療效及安全性 最大獲益人群等仍需進一步臨床研究 選用該方法要嚴格掌握適應證 注意圍手術(shù)期安全性 分析獲益風險比 并要在有資質(zhì)的中心進行 哮喘初始治療方案 慢性持續(xù)期的治療方案 降級治療的時機 多數(shù)患者數(shù)天內(nèi)癥狀得到緩解 但完全控制往往需要3 4個月 而重癥和長期沒有得到有持3個月以上可以考慮降級治療以找到維效治療者通常需更長時間 所以哮喘控制維持哮喘控制的最低有效治療級別 完全停用ICS有可能增加急性發(fā)作的風險 激素減量時氣道反應性測定和痰嗜酸粒細胞計數(shù)可預測癥狀失控的風險 降級治療原則 1 哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個月以上 可考慮降級治療 若存在急性發(fā)作的危險因素 如SABA用量每月 1支 200噴 支 依從性或吸人技術(shù)差 FEV 占預計值 60 吸煙或暴露于變應原 痰或血嗜酸粒細胞高 存在合并癥 鼻炎 鼻竇炎 肥胖 或有重大心理或社會經(jīng)濟問題 或存在固定性氣流受限等 一般不推薦降級治療 確需降級也應在嚴密的監(jiān)督和管理下進行 2 降級治療應選擇適當時機 需避開患者呼吸道感染 妊娠 旅行期等 3 通常每3個月減少ICS劑量25 50 是安全可行的 藥物減量方案 推薦的藥物減量方案的選擇通常是首先減少激素用量 口服或吸人 再減少使用次數(shù) 由每日2次減至每日1次 然后再減去與激素合用的控制藥物 以最低劑量ICS維持治療直到最終停止治療 哮病中醫(yī)診療方案 哮病是由于宿痰伏肺 遇誘因或感邪引觸 以致痰阻氣道 肺失肅降 痰氣搏擊所引起的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患 發(fā)作時喉中哮鳴有聲 呼吸氣促困難 甚至喘息不能平臥為主要表現(xiàn) 病因病機 哮病