上消化道出血鑒別診斷及處理原則.ppt

1 上消化道出血的鑒別診斷和處理原則 臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心張吉翔教授 定義 屈氏 Treitz 韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸或肝膽等引起的出血 胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍 上消化道大出血 一般是指一次 數(shù)小時(shí)內(nèi) 的失血量超過800ml或循環(huán)血量的20 的上消化道出血 部位與范圍 病因 胃十二指腸潰瘍 是最常見的病因 占30 40 門靜脈高壓癥 食管 胃底靜脈曲張破裂占25 出血性胃炎 占5 胃癌 慢性胃炎及十二指腸炎 膽道出血 占0 18 5 5 胰腺出血 其它 賁門黏膜撕裂綜合征 Mallory Weisssyndrome 等 胃十二指腸潰瘍出血 居消化道出血首位 年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血 提示病變具有高度活動性常有周期性 節(jié)律性疼痛 出血前數(shù)日疼痛加重 部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血 表現(xiàn)黑便 少量僅表現(xiàn)大便潛血陽性 量大可嘔血內(nèi)窺鏡 X線檢查可確定潰瘍部位 大小 結(jié)合活檢可鑒別良惡性 食管潰瘍 胃角潰瘍A1期 潰瘍腐蝕血管 球部對吻性潰瘍 Du伴出血 食管胃底靜脈曲張破裂出血 驟然起病 以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀 來勢兇猛 出血量大 一次可達(dá)500 1000ml 色鮮紅反復(fù)發(fā)作 有慢性肝炎 血吸蟲病 慢性酒精中毒或肝硬化病史 出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸 腹水 肝昏迷等 預(yù)后差 死亡率高 體檢多有脾大 腹水 腹壁靜脈曲張 肝掌 蜘蛛痣 黃疸 肝功能損害等 但出血后脾可縮小 亦可因消化性潰瘍 急性糜爛性胃炎 門脈高壓性胃病等引起 串珠樣食管靜脈曲張 串珠樣食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張 食管曲張靜脈出血 門脈高壓性胃病 PHG伴出血 急性胃粘膜病變 起病急驟 常以出血為首發(fā)癥狀多有誘因 如嚴(yán)重創(chuàng)傷 顱腦疾病 燒傷 嚴(yán)重感染 大手術(shù)后及用激素 NASIDs 非甾體類抗炎藥 藥物后病變多發(fā)生于胃體高位 呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生 但愈合迅速不留瘢痕 急性胃粘膜病變 包括急性糜爛性胃炎 急性應(yīng)激性潰瘍嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱Curling潰瘍 顱腦外傷 手術(shù)引起的潰瘍稱Cushing潰瘍大量飲酒 藥物如激素 非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎急診內(nèi)鏡檢查可明確 NASIDs所致的糜爛性胃炎 NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍 胃癌 很少大量出血 多為少量持續(xù)出血有時(shí)潰瘍型胃癌可引起大量出血年齡多在50歲以上 伴食欲不振 進(jìn)行性消瘦體檢有上腹部腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 晚期 潰瘍型胃癌 腸型胃癌 胃淋巴瘤 MALT淋巴瘤 粘膜相關(guān)組織淋巴瘤 MALT 胃腸間質(zhì)瘤 膽道出血 由膽囊炎 膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛 繼以嘔血 黑便由膽道蛔蟲 肝內(nèi)感染 膽道血管瘤 肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn)出血多較突然 兇猛 體檢可及腫大而壓痛的膽囊可有周期性表現(xiàn) 膽道出血 EST術(shù)后出血 食管賁門黏膜撕裂綜合征 劇烈嘔吐 腹內(nèi)壓驟增賁門 食管遠(yuǎn)端粘膜 粘膜下層縱向撕裂大出血急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn) 食管賁門粘膜撕裂傷伴出血 恒徑動脈綜合癥 Dieulafoy綜合征 畢II式術(shù)后出血 胃血管增生不良 臨床表現(xiàn) 嘔血 黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象60歲以上患者死亡率高于中青年人 嘔血與黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)均有黑便 但不一定有嘔血取決于出血部位 量及速度嘔血多為咖啡色或棕褐色 量大可為鮮紅色或伴血凝塊與下消化道出血相鑒別 失血性外周循環(huán)衰竭 程度隨出血量多少而異脈搏細(xì)速 血壓下降 收縮壓在10 7KPa 80mmHg 以下 呈休克狀態(tài)外周血量不足 血管收縮 皮膚濕冷 呈灰白色或紫花斑 體表淺靜脈塌陷 可出現(xiàn)精神委靡 煩躁不安 重者反應(yīng)遲鈍 意識模糊老年人死亡率高 氮質(zhì)血癥 可分腸源性 腎前性 腎性氮質(zhì)血癥腸源性 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收 致血中氮質(zhì)升高腎前性 失血后外周循環(huán)衰竭 腎血流減少 腎小球?yàn)V過率下降 氮質(zhì)儲留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升 24 48小時(shí)達(dá)高峰 3 4天后恢復(fù)正常 如持續(xù)升高 提示出血未停止 如出血糾正 血容量補(bǔ)足 尿素氮仍持續(xù)升高 提示腎性氮質(zhì)血癥 腎功能衰竭 發(fā)熱 大量出血后 24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過38 可持續(xù)3 5天 機(jī)制 循環(huán)血量減少 周圍循環(huán)衰竭 致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 貧血 基礎(chǔ)代謝增高 發(fā)熱超過39 持續(xù)7天以上 應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在 血象 失血性貧血出血早期可明顯變化 經(jīng)3 4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高 如持續(xù)升高 提示出血未停止出血后2 5小時(shí) 因應(yīng)激反應(yīng) 白細(xì)胞可達(dá)10 20 109 L 血止后2 3天恢復(fù)正常 潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制 出血后潰瘍及其周充血 水腫消退 痛覺神經(jīng)末梢覆以血液 脫離胃酸接觸 大量血液形成 蛋白餐 中和胃酸肝硬化肝功能的影響 肝功能進(jìn)一步損害 腹水 黃疸 肝昏迷等 并發(fā)癥 失血性休克肝性腦病腎功能不全貧血 診斷與鑒別診斷 上消化道大出血的早期識別是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷 失血量估計(jì) 出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時(shí) 血尿素氮仍持續(xù)升高 診斷分析 病史與體征實(shí)驗(yàn)室檢查消化液檢查內(nèi)窺鏡檢查X線鋇餐檢查 出血停止后進(jìn)行選擇性動脈造影放射性核素顯像剖腹探查 出血部位 食管 胃底胃十二指腸球部潰瘍球部以下 Du Du Gu 食管靜脈曲張 胃癌 治療 57 急性上消化道出血快速評估血流動力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測快速補(bǔ)液洗胃 自限性出血 80 繼續(xù)出血 10 20 經(jīng)驗(yàn)性藥物治療 復(fù)發(fā)性出血急診內(nèi)鏡 10 20 擇期內(nèi)鏡未明確出血部位明確出血部位 24 48h內(nèi) 進(jìn)一步評估確定治療 腸鏡 放射性核掃描 血管造影剖腹探查手術(shù) 確定治療 急性上消化道出血病人的處理流程 一般治療 臥床休息胃管測中心靜脈壓留置導(dǎo)尿監(jiān)測血壓 脈搏測血常規(guī) 紅細(xì)胞壓積 電解質(zhì) 肝腎功能等靜脈穿刺 一般急救措施 臥床休息保持安靜平臥位下肢抬高保持呼吸道通暢 必要時(shí)吸氧避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息 病情觀察 嘔血與黑糞情況神志變化脈搏 血壓和呼吸情況肢體是否溫暖 皮膚與甲床色澤周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時(shí)尿量定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積與血尿素氮必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測定 老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù) 糾正失血性休克 積極補(bǔ)充血容量立即配血 大號針靜脈輸液或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓輸液開始宜快 用生理鹽水 林格液 右旋糖酐或其它血漿代用品 盡快補(bǔ)充血容量 補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán) 最好保持血紅蛋白不低于90 100g l 庫血含氨量較多 肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病 宜用鮮血 注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫 老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量 常規(guī)止血藥 孟氏夜 為一堿性硫酸亞鐵Fe4 OH 2 SO4 5 常用5 溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用 能迅速形成血痂 多內(nèi)鏡下注射 不能口服 去甲腎上腺素血管收縮劑 常以4 8mg加入生理鹽水中 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 促進(jìn)凝血過程 口服 胃管或內(nèi)鏡下注入 常規(guī)止血藥 止血敏降低毛細(xì)血管通透性 增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性 使血管收縮 止血芳酸抗纖溶作用 有血栓形成傾向者慎用 維生素K1為肝臟合成凝血因子 所必需的物質(zhì) 抑酸藥 H2受體拮抗劑西咪替丁 泰為美 雷尼替丁法莫替丁 高舒達(dá) 質(zhì)子泵抑制劑 PPI 奧美拉唑 洛賽克 奧克 奧西康 蘭索拉唑 達(dá)克普隆 潘妥拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑 耐信 pH對止血過程的影響 止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7 0止血反應(yīng)正常pH6 8以下止血反應(yīng)異常pH6 0以下血小板解聚凝血時(shí)間延長pH5 4以下血小板聚集及凝血不能pH4 0以下纖維蛋白血栓溶解 PPI與H2拮抗劑作用的比較 抑制質(zhì)子泵 泌酸的最終環(huán)節(jié) 作用強(qiáng)大 完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久 遞增 3 5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn) 拮抗組胺受體 對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱 增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動較大 PPI H2受體拮抗劑 PPI的作用機(jī)制 降門脈壓藥 血管收縮藥垂體后葉素加壓