北京醫(yī)科大方劑學(xué)課件9.祛濕劑.ppt

祛濕劑 第十五章 三 作用 祛濕 1 燥濕 2 利濕 3 化濕 4 勝濕 四 適應(yīng)證 水濕病證 風(fēng)濕 寒濕 暑濕 濕熱 黃疸 痿證 淋證 腳氣 水腫 帶下 痰飲 霍亂 一 定義 祛濕藥 祛濕 水濕病證 二 立法 內(nèi)經(jīng) 濕淫于內(nèi) 以苦燥之 以淡滲之 五 分類 1 燥濕和胃 苦燥祛濕 中焦 濕滯中焦證代表方 平胃散 藿香正氣散 2 清熱祛濕 濕熱兩清 中下焦 濕熱病證 代表方 茵陳蒿湯 八正散 三仁湯 二妙散 3 利水滲濕 利尿祛濕 下焦 水濕壅盛證 代表方 五苓散 防己黃芪湯 豬苓湯 4 溫化水濕 溫陽(yáng)祛濕 中下焦 陽(yáng)虛水濕病證 代表方 苓桂術(shù)甘 真武湯 實(shí)脾散 萆薢分清飲5 祛風(fēng)勝濕 辛散除濕 中下 風(fēng)濕病證 代表方 獨(dú)活寄生湯 六 使用注意 1 治濕要重視理氣 2 陰虛津虧 孕婦慎用 平胃散 局方 1 重用蒼術(shù) 四兩 15克 2 包括用法中生姜 大棗 一 組方 二 作用特點(diǎn) 功專中焦 燥濕運(yùn)脾力強(qiáng) 蒼術(shù)配厚樸 佐以行氣和中 厚樸配陳皮 蒼術(shù) 辛烈燥濕強(qiáng)脾 厚樸 苦溫燥濕除滿 燥濕力強(qiáng) 陳皮 辛溫理氣化濕 甘草 調(diào)藥和中 行氣和中 三 主治 濕滯中焦證 1 病機(jī) 濕阻中焦 圍困脾陽(yáng) 運(yùn)化失常 特點(diǎn) 濕重 2 主癥 脘腹脹滿 身重酸痛 怠惰嗜睡 苔厚白膩 脈象濡緩 食少嘔惡 四 說明 確定君臣佐使的依據(jù) 四 臨床應(yīng)用 1 原則 燥濕運(yùn)脾的基礎(chǔ)方 濕重 2 現(xiàn)代 3 加減 氣滯脹痛 香砂平胃散 兼外感 不換金正氣散 挾熱苔薄黃 芩連平胃散 藿香正氣散 局方 1 祛濕不及平胃 無(wú)蒼術(shù) 藿香 茯苓 白術(shù) 大棗 2 長(zhǎng)于行氣止痛止瀉3 解表散風(fēng)寒 白芷 蘇葉 藿香 生姜 桔梗 陳皮 半夏 和胃降逆 厚樸 大腹皮 寬腸止瀉 桔梗 調(diào)肺氣助祛濕 一 作用特點(diǎn) 二 主治 外寒里濕證 1 特性 濕輕 氣滯明顯 有表2 病機(jī) 風(fēng)寒束表 濕阻中焦 氣機(jī)阻滯 腸胃失調(diào) 3 主癥 惡寒發(fā)熱頭痛 吐 瀉 腸鳴腹痛 苔白膩 脈浮滑 三 臨床應(yīng)用 1 原則 有表無(wú)表皆可 以濕輕為宜 2 四時(shí)寒濕感冒良方 尤夏月陰暑感冒之要方 3 劑型 丸 片 茶散 水 口服液 膠囊 4 現(xiàn)代 急性腸胃炎 胃腸型感冒 四 治泄方比較 痛瀉要方 扶土抑木 肝旺脾虛痛瀉理中丸 溫中祛寒 中焦虛寒之瀉參苓白術(shù) 補(bǔ)脾滲濕 氣虛挾濕之瀉四神丸 溫補(bǔ)收澀 腎寒五更瀉真人養(yǎng)臟 澀腸溫補(bǔ) 久瀉傷脾標(biāo)重藿香正氣 化濕調(diào)氣 外寒里濕之瀉保和丸 消食和中 食積內(nèi)停之瀉 茵陳蒿湯 傷寒論 一 組方 重用茵陳 現(xiàn)量 30 60克 2020 1 21 方劑學(xué) 二 主治 濕熱黃疸 陽(yáng)黃 目黃 鞏膜發(fā)黃 黃如橘色鮮明 腹微滿 三黃身黃 皮膚發(fā)黃 口中渴 小便不利 苔尿黃 小便色赤 黃膩 脈沉實(shí)或滑數(shù)病機(jī) 濕邪與瘀熱蘊(yùn)結(jié)于里 熱不得外越 濕不得下泄 濕熱交蒸而致 治法 清利濕熱 利膽退黃 三 方解 1 立法原則 清利濕熱 金匱 黃家所得 從濕得之 諸病黃家 但利其小便 2 配伍 君 茵陳 苦寒 清利濕熱退黃 臣 梔子 苦寒 清肝膽利三焦 使?jié)駸釓男”愣?佐 大黃 苦寒 通便降泄瘀熱 使?jié)駸釓拇蟊愣?3 現(xiàn)代藥理 利膽 恢復(fù)肝功能 降低SGPT和黃疸指數(shù) 四 臨床應(yīng)用 1 原則 濕熱黃疸第一方 熱重于濕或濕熱俱盛 2 現(xiàn)代 急傳黃肝之基礎(chǔ)方 3 使用注意 三仁湯 溫病條辨 1 三仁為君 故名 2 杏 苡 夏 滑量偏重 3 組成歸納 一 組方 二 甘瀾水 三 主治 濕溫初起或暑溫挾濕 1 病機(jī) 濕熱郁遏 瀰漫三焦 2 特性 衛(wèi)氣同病 濕重于熱 主在中焦 3 主癥 惡寒頭痛 身重酸痛 午后身熱 胸悶不饑 舌白不渴 脈濡 四 方解 1 作用特點(diǎn) 三焦同治 宣上 暢中 滲下 重在中下 2 配伍 3 三禁 汗 下 潤(rùn) 杏仁 甘溫 降氣調(diào)肺以宣上 蔻仁 辛苦溫 化濕行氣以暢中 苡仁 甘淡 利尿滲濕以滲下 三焦同治 半夏 厚樸 辛苦溫 燥濕理氣以助暢中 滑石 通草 竹葉 滲利濕熱以助滲下 五 臨床應(yīng)用 1 原則 凡濕熱病 濕多熱少皆可 尤以初起衛(wèi)氣同病最宜 2 現(xiàn)代 腸傷寒 布氏桿菌病 腎盂腎炎 3 使用注意 熱重濕輕不宜 八正散 和劑局方 一 組成 9藥 包括用法中的燈芯草 二 功用 清熱瀉火 利尿通淋 2020 1 21 方劑學(xué) 三 主治 濕熱淋證 熱淋 膀胱炎 尿路炎 腎盂腎炎 急性前列腺炎 石淋 泌尿系結(jié)石 血淋 結(jié)石傷血絡(luò) 癥見 尿頻澀痛 淋漓不暢 甚或癃閉不通 小腹脹滿 口燥咽干 舌紅苔黃 脈數(shù) 病機(jī) 濕熱蘊(yùn)積下焦 四 作用特點(diǎn) 利尿通淋 力強(qiáng)效速 且降火瀉熱 萹蓄 瞿麥木通 車前滑石 梔子 清利濕熱 利水通淋相須為用 力強(qiáng)效速 大黃燈芯草 合 梔子 泄熱降火 導(dǎo)熱下行 甘草 調(diào)和 防苦寒傷胃 2020 1 21 方劑學(xué) 五 應(yīng)用 1 本方為治熱淋的代表方 以小便淋漓不暢 尿頻澀痛 甚至癃閉不通為辨證要點(diǎn) 2 加減 血淋加小薊 白茅根 石淋加金錢草 海金沙 小腹急脹疼痛加芍藥 甘草 3 注意 氣 陰兩虛 勞淋不可使用 不宜久服 后期當(dāng)配養(yǎng)陰之品 2020 1 21 方劑學(xué) 甘露消毒丹 續(xù)名醫(yī)類案 一 作用 利濕化濁 清熱解毒 二 主治 濕溫時(shí)疫 邪在氣分 濕熱并重之證 濕熱交蒸身熱倦怠 肢體酸楚濕蒙清陽(yáng) 阻滯氣機(jī)胸悶腹脹苔厚膩濕熱阻滯中焦 升降失調(diào)上嘔下瀉 脈滑數(shù)熱毒上壅咽頤腫痛 口渴濕熱下注膀胱小便短赤 淋濁熱為濕遏 不得發(fā)越身目發(fā)黃 2020 1 21 方劑學(xué) 辨證要點(diǎn) 身熱困倦 口渴尿赤 咽痛身黃 舌苔黃膩 或厚膩 二 方解 重用滑石清利濕熱茵陳清熱利濕退黃清熱祛濕黃芩清熱燥濕石菖蒲 白蔻仁 藿香芳香化濁 行氣醒脾連翹 貝母 射干 薄荷清熱解毒 利咽散結(jié)木通利尿通淋 使?jié)駸嶂皬男”愣?2020 1 21 方劑學(xué) 配伍作用 本方利水滲濕 清熱解毒 芳香化濁 三法具備 主次分明 療效甚佳 三 應(yīng)用 1 對(duì)于夏令暑濕季節(jié)最為適宜 2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)用于腸傷寒 黃疸型肝炎 膽囊炎 急性胃腸炎 鉤端螺旋體病 五苓散 傷寒論 1 重用澤瀉 5 3 2 2 兩 24銖 一 組方 二 主治 水濕痰飲證 1 蓄水證 表邪未解 內(nèi)傳膀胱 太陽(yáng)膀胱蓄水證 惡寒發(fā)熱 頭痛 小便不利 口渴欲飲 水入即吐 苔白膩 脈浮滑 2 水濕內(nèi)停 脾不運(yùn)濕 水濕泛濫 水腫 小便不利 泄瀉或霍亂 苔白膩 脈滑 3 痰飲 濕停成痰 溢泛三焦 頭眩 短氣 心悸 咳吐涎沫 臍下動(dòng)悸 小便不利 苔白膩 脈滑 歸納 病機(jī) 水濕內(nèi)停 膀胱不利 主癥 小便不利 苔白膩 脈滑而見蓄水證 或水腫 或霍亂 或痰飲證 三 方解 1 作用 利水 健脾運(yùn)濕 化氣 解表2 為何澤瀉是君 功專利水 用量最重 現(xiàn)代 四 臨床應(yīng)用 1 原則 水濕痰飲病要方 小便不利必備癥 2 現(xiàn)代 急性腎炎 急性腸胃炎 尿潴留 腦積水 肺氣腫 肺心病 3 附方 茵陳五苓散 胃苓湯 2020 1 21 方劑學(xué) 五 比較 五苓散為甘淡利水澤瀉二苓配術(shù)桂 具有利水之劑 治小化氣 兼表兼溫 作用 主便不利之證治膀胱氣化不利 脾失健運(yùn)水濕內(nèi)停之證 以小便不利 腫脹為主 豬苓湯二苓澤瀉配滑阿 具有清熱利水 兼滋兼清 作用 主治水熱互結(jié) 濕熱傷陰之證以小便不利 血淋為主 防已黃芪湯 金匱要略 一 主治 1 風(fēng)水面目肢體水腫 小便不利汗出惡風(fēng)2 風(fēng)濕肢體重著疼痛舌淡苔白脈浮 病機(jī) 衛(wèi)表不固 風(fēng)邪外侵 水濕內(nèi)停 二 治法 表虛不固益氣祛風(fēng)脾不運(yùn)濕健脾利水 三 方解 木祛風(fēng)防已祛風(fēng)利水 除濕止痛漢利水黃芪益氣固表 利水消腫白術(shù)健脾燥濕生姜 大棗調(diào)和脾胃 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)甘草調(diào)和諸藥 2020 1 21 方劑學(xué) l配伍特點(diǎn) 標(biāo)本兼顧 祛邪扶正固表不留邪 祛邪不傷正 l討論 黃芪在方中作用是什么 四 應(yīng)用 1 辨證要點(diǎn) 水腫 汗出惡風(fēng) 小便不利 舌淡苔白 脈浮 2 加減 惡風(fēng)無(wú)汗加麻黃 關(guān)節(jié)重痛加蒼術(shù) 威靈仙 胸腹脹滿加陳皮 厚樸 3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 急性腎小球腎炎 慢性腎炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 隱慝性腎炎 肺宣肺通調(diào)水道越婢湯 麻黃連翹赤小豆湯腎炎水腫脾健脾制水五苓散 防已黃芪湯腎補(bǔ)腎主水腎氣丸 真武湯蛋白尿治療 1 收斂固澀 烏梅 五味子 五倍子2 健脾止清 四君子湯 白茅根 扁豆 薏苡仁 黃芪 辛溫發(fā)汗宣肺利水 風(fēng)寒型風(fēng)水 辛涼散風(fēng)宣肺利水 風(fēng)熱型風(fēng)水 益氣固表利水消腫 表虛型風(fēng)水 麻黃加術(shù)湯越婢湯防己黃芪湯 四 治風(fēng)水方小結(jié) 第四節(jié)溫化水濕劑苓桂術(shù)甘湯 傷寒論 一 主治 痰飲 2020 1 21 方劑學(xué) 上犯清宮頭清陽(yáng)不升眩脾陽(yáng)不足脈弦滑不能制水胸脅胸脅脹滿苔白滑聚濕停飲上凌心肺心悸 短氣而咳 二 治法 1 病痰飲者當(dāng)以溫藥和之 溫溫陽(yáng)化飲2 脾能制水 脾虛不能制水健健脾利水3 短氣有微飲 當(dāng)從小便去之 利 三 方解 茯苓利水滲濕滲利桂枝溫陽(yáng)化飲溫化祛濕化飲白術(shù)健脾燥濕培土甘草益氣和中l(wèi)配伍特點(diǎn) 溫而不熱 利而不峻 四 應(yīng)用 1 本方為治痰飲專方 以胸脅脹滿 心悸 眩暈 咳吐痰稀 苔白 脈滑為辨證要點(diǎn) 2 加減 咳嗽痰多者加陳皮 半夏 脾虛倦怠無(wú)力者加黨參 肢腫 尿少者加豬苓 澤瀉 3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 老慢支 支氣管哮喘 心源性或腎炎之水腫 五 桂枝在諸方中的作用比較 麻黃湯 配麻黃 發(fā)汗解表桂枝湯 配白芍 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)小建中 配飴糖 散中寒辛甘化陽(yáng)當(dāng)歸四逆 配當(dāng)歸 溫經(jīng)散寒養(yǎng)血炙甘草湯 配姜酒 溫通心陽(yáng)腎氣丸 配附子 溫腎助陽(yáng)桃核承氣 配桃仁 活血祛瘀五苓散 配澤瀉 溫化膀胱解表苓桂術(shù)甘 配茯苓 溫中化飲 真武湯實(shí)脾散 1 組成 苓 術(shù) 附 姜2 作用 溫陽(yáng)健脾利水 脾腎雙溫 3 主治 脾腎陽(yáng)虛水腫 腰以下腫甚 小便不利 大便溏 肢冷 舌白 脈沉 按之凹陷不起 一 共性 二 區(qū)別 一 作用 1 真武湯 作用較單純 專于溫陽(yáng)利水 作用平和 藥少力緩 溫陽(yáng) 僅附子 無(wú)干姜 肉桂配伍 利水 僅芍藥 茯苓 無(wú)豬 澤 偏治腎 君以附子 善入少陰 配白芍 附子 溫腎暖脾 助陽(yáng)祛寒 苓術(shù) 健脾和中 燥利水濕 生姜 助附溫陽(yáng) 溫散水濕 白芍 利水 緩急 斂陰舒筋 2 實(shí)脾散 溫陽(yáng)健脾力強(qiáng) 附 姜 苓 術(shù) 姜 棗 草 偏治脾 眾多治脾藥 故稱實(shí)脾散 行氣燥化水濕 厚 瓜 香 檳 果 苓術(shù)姜 附 姜 溫陽(yáng)健脾苓 術(shù) 健脾燥利水濕瓜 厚 香 檳 果 溫化寒濕 行氣和中 草 姜 棗 調(diào)和藥性 二 主治 1 真 腎不化氣 水氣泛濫 A 偏腎B 水濕較輕 水腫 尿少 下利少 腹痛 肢重 苔白滑 脈沉 2 實(shí) 脾不制水 寒濕阻滯 A 偏脾B 濕重氣滯 水腫重 尿短少 便溏 胸腹脹滿 苔厚膩 脈沉遲 三 說明 1 真武湯也是腎虛痰飲的主方 2 名詞釋 A 身瞤動(dòng)B 振振欲擗地 3 實(shí)脾散注重理氣 真武湯為什么不必 獨(dú)活寄生湯 千金要方 一 組成 注意寄生 地黃 桂心 杜仲 牛膝 人參 二 作用特點(diǎn) 祛邪 祛風(fēng)濕 止痹痛 獨(dú)活 秦艽 防風(fēng) 除風(fēng)濕 細(xì)辛 肉桂 散寒 扶正 益肝腎 桑寄 杜仲 牛膝 補(bǔ)氣血 八珍湯去白術(shù) 全方重在祛邪 兼以扶正 因?yàn)檠a(bǔ)肝腎藥均能祛風(fēng)濕 止痹痛 當(dāng)歸 川芎又行血以助祛邪 三 主治 痹證 1 含義2 證型 邪實(shí)正虛3 病機(jī) 風(fēng)寒濕邪痹阻 肝腎氣血虧損 4 主癥 痹證日久 肢節(jié)冷痛 屈伸不利 麻木不仁 腰膝酸冷 畏寒喜溫 心悸氣短 舌淡苔白 脈象細(xì)弱 四 臨床應(yīng)用 1 范圍2 現(xiàn)代3 加減4 使用注意 2020 1 21 方劑學(xué) 方證相對(duì) 直接用方案例一高某女患慢性腎盂腎炎 長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作 久治不愈 發(fā)作時(shí)有高熱頭痛 腰酸腰痛 食欲不振 尿意窘迫 排尿少而有不快與疼痛感 尿液檢查 尿中有膿球 上皮細(xì)胞 紅細(xì)胞及白細(xì)胞等 尿培養(yǎng)有大腸桿菌 岳美中醫(yī)案集 2020 1 21 方劑學(xué) 辨證 濕熱侵及下焦之淋證 治法 清利下焦?jié)駸?選方 豬苓湯豬苓12克 茯苓12克 滑石12克 澤瀉18克 阿膠9克 烊化兌服 2020 1 21 方劑學(xué) 病案十劉某 男 39歲 漁民患者于20天前 在舟山群島捕魚時(shí)出現(xiàn)疲乏 食欲不振 尿黃 曾赴當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診 經(jīng)肝功能檢查 黃疸指數(shù)12單位 谷丙轉(zhuǎn)氨酶100單位 擬診為 急性黃疸型肝炎 即在某醫(yī)院住院治療 住院期間曾用保肝和支持療法 并服中藥20多劑 病情未見好轉(zhuǎn) 繼而出現(xiàn)腹水 昏迷 經(jīng)各種急救處理并輸血 仍未見效 病情危重 出院后急來(lái)我院求治 2020 1 21 方劑學(xué) 檢查 體溫37 脈搏110次 分 呼吸24次 分 神志昏迷 鞏膜深度黃染 舌苔黑而濁膩 心肺未見異常 腹部膨脹 有移動(dòng)性濁音 肝觸不到 肝下界在右季肋上1 5厘米 全身皮膚深度染 無(wú)蜘蛛痣及肝掌 來(lái)診時(shí)在本地醫(yī)院最后一次肝功能化驗(yàn)報(bào)告 黃疸指數(shù)80單位 凡登白雙相反應(yīng)陽(yáng)性 麝濁25單位 麝絮 鋅濁27單位 腦絮 總蛋白7 58克 白蛋白3 5克 球蛋白4 08克 谷丙轉(zhuǎn)氨酶372單位 西醫(yī)診斷 亞急性肝壞死 肝昏迷 經(jīng)方的臨床應(yīng)用 2020 1 21 方劑學(xué) 辨證 陽(yáng)黃 急黃治法 解毒 清熱 化濕用方 大劑茵陳蒿湯合梔子柏皮湯加減用藥 茵陳100克 大黃24克 梔子18克 黃柏18克 水煎服 每日二劑 復(fù)診 服上方后 當(dāng)天連續(xù)排大便3次 色黑狀如糊 量約一痰盂 小便亦行 色赤如皂角汁狀 腹部稍軟 神志略清醒 口干索飲 又服上藥8天 服法同前 脈搏緩和 黃疸減退 腹水明顯消退 能自行坐臥 每天下午排黑色大便2次 將原方藥量減半 每天服1劑 2020 1 21 方劑學(xué) 三診 黃疸基本消退 小便清長(zhǎng) 腹水減退 精神好轉(zhuǎn) 食欲轉(zhuǎn)佳 能食干飯 自已在室內(nèi)慢步 至此病勢(shì)已去八九 正在恢復(fù)階段 若再過用苦寒 恐傷脾胃 即將上方藥量再減半 并加銀花 丹參 白芍 澤瀉 茯苓 甘草 繼后用丹梔逍遙散加茵陳 同時(shí)配合保肝西藥以調(diào)理善后 全療程38天 病告痊愈 再次查肝功能恢復(fù)正常 半年后能出海捕魚 隨訪6年 身體健康 第十六章祛痰劑 一 定義 祛痰藥 祛痰 痰病 二 立法 內(nèi)經(jīng) 客者除之 醫(yī)方論 治痰大法 濕則宜燥 火則宜清 風(fēng)則宜散 寒則宜溫 氣則宜順 食則宜消 三 作用 祛痰 燥化 清化 潤(rùn)化 溫化 四 適應(yīng)證 痰病 因痰所致的病證 咳嗽 瘰疬 痰核 眩暈 五 分類 1 燥濕化痰 濕痰病證 二陳湯 溫膽湯2 清熱化痰 熱痰病證 清氣化痰丸3 潤(rùn)燥化痰 燥痰病證 貝母瓜萎散 4 溫化寒痰 寒痰病證 苓甘五味姜辛湯5 化痰熄風(fēng) 內(nèi)風(fēng)痰證 半夏白術(shù)天麻湯 六 使用注意 1 治痰要重視理氣 2 分清痰的種類準(zhǔn)確選方 3 分清痰的因果關(guān)系 二陳湯 局方 1 半夏 橘紅量偏重 原方半夏生用 現(xiàn)宜制 2 包括用法中的生姜 烏梅 現(xiàn)代一般不用 3 橘紅多用陳皮取代 一 組成 二 主治 濕痰咳嗽 1 病性 病本在脾 病標(biāo)在肺 病患痰濕 2 病機(jī) 脾不運(yùn)濕 成痰犯肺 肺失宣降 3 主癥 咳嗽痰多 色白清稀 易咯 胸痞 苔白滑 脈滑 4 兼癥 惡心嘔吐 肢體倦怠 頭眩心悸 三 方解 1 為何是濕痰咳嗽的主方 作用特點(diǎn) 燥濕化痰力2 配伍半夏 辛苦溫 燥濕化痰 和胃降逆 君陳皮 辛苦溫 行氣和中 且助化痰 臣茯苓 甘淡 健脾杜痰源 且除痰 佐甘草 甘溫 調(diào)藥和中 使3 說明 二陳的含義 烏梅 生姜的意義 強(qiáng) 佐以理氣和中 四 臨床應(yīng)用