妊娠與腎臟病.doc

妊娠與腎臟病學(xué)術(shù)前沿綜述 妊娠與腎臟的關(guān)系是產(chǎn)科和內(nèi)科領(lǐng)域中共同探討的課題。妊娠期由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負(fù)擔(dān)加重，腎血漿流量及GFR在孕早期均增加，以后在整個(gè)孕期維持高水平。GFR比非孕期時(shí)增加50%，RPF則增加35%，代謝產(chǎn)物尿素、肌酐等排泄增多，其血中濃度則低于非孕婦女。GFR與RPF受體位影響，孕婦仰臥位時(shí)尿量增加，故夜尿量多于日尿量。因此妊娠期作尿濃縮試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)確定條件，否則結(jié)果欠準(zhǔn)確。由于GFR增加，腎小管對(duì)葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)增加，故孕婦飯后可出現(xiàn)糖尿，應(yīng)注意與糖尿病相鑒別。受孕激素影響，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低。自妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張，輸尿管增粗，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢，且右側(cè)輸尿管受右旋子宮壓迫，孕婦易發(fā)生腎盂腎炎，且以右側(cè)多見(jiàn)1。妊娠期腎臟發(fā)生的一系列解剖和生理變化，一方面引起腎臟高濾過(guò)狀態(tài)、尿蛋白增加、先兆子癇和高凝狀態(tài)等對(duì)腎臟產(chǎn)生重大影響，另一方面原有腎臟病會(huì)使妊娠婦女更易發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。原有腎臟病的婦女，如果不了解允許妊妊的條件或不遵守妊娠后應(yīng)注意的事項(xiàng)，常造成原有腎臟病的復(fù)發(fā)或加重，并危及孕婦及胎兒。因此對(duì)于育齡期患有腎臟病的婦女，腎病?？频尼t(yī)生應(yīng)能幫助解答以下幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，如是否可以妊娠；妊娠是否會(huì)加重原有的腎臟疾??；妊娠中有可能發(fā)生哪些合并癥，應(yīng)當(dāng)如何預(yù)防或治療；妊娠能否得到一個(gè)健康的嬰兒等?；卮鸷眠@些問(wèn)題，最重要的是根據(jù)患者的腎功能、血壓、尿蛋白等權(quán)衡預(yù)后，并結(jié)合患者原發(fā)病的特殊性來(lái)全面考慮2。臨床問(wèn)題1. 妊娠期無(wú)癥狀菌尿者需要治療嗎？如何處理？妊娠期由于雌、孕激素的分泌大量增加；孕期膨大的子宮壓迫盆腔內(nèi)輸尿管形成機(jī)械性梗阻；盆腔淤血，以及增大的子宮和胎頭將膀胱向上推移變位，易有排尿不暢及尿潴留；孕期尿中葡萄糖、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增多，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；妊娠期或產(chǎn)后導(dǎo)尿等，容易罹患妊娠期尿路感染。婦女無(wú)癥狀菌尿不予治療，因長(zhǎng)期觀察未見(jiàn)不良后果；但妊娠婦女的無(wú)癥狀菌尿必須治療，因治療對(duì)于保護(hù)母親(后期會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎，且發(fā)生子癇的危險(xiǎn)性增加)和胎兒(出生后體重不足或早產(chǎn))都有好處。藥物選擇要考慮對(duì)母體的安全性，又要考慮對(duì)胎兒的影響,可分為以下三類：可應(yīng)用的藥物：孕婦應(yīng)用較為安全，包括青霉素類和頭孢霉素類：對(duì)人體毒性小，無(wú)致畸作用。紅霉素：分子不易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)母、胎影響均很小，無(wú)致畸作用。林可霉素類。對(duì)母、胎毒性很小，無(wú)致畸作用；屬慎重或限制使用的藥物：氨基糖甙類：對(duì)母體和胎兒均用耳毒性，并有腎毒性。喹諾酮類：如氟哌酸、氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸等，可能影響骨骼的發(fā)育。呋喃坦?。航置浞每梢鹦律鷥喝苎??；前奉悾狠^易進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒血清內(nèi)膽紅素爭(zhēng)奪血清蛋白，使膽紅素大量游離，胎兒生后數(shù)日發(fā)生高膽紅素血癥和腦核黃疸，故妊娠后期或分娩前應(yīng)避免連續(xù)使用，特別是長(zhǎng)效磺胺。甲氧芐胺嘧啶(TMP)：為葉酸對(duì)抗劑，妊娠早期應(yīng)避免使用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)磺胺甲基異惡唑(SMZ)與TMP合用可致先天畸型，故二藥應(yīng)避免聯(lián)合使用；應(yīng)禁用的藥物：四環(huán)素類：孕婦何時(shí)使用均有危害。已知能與鈣結(jié)合，影響胎兒骨齒發(fā)育；抑制胎兒蛋白質(zhì)合成；致畸；并可導(dǎo)致孕婦妊娠期急性脂肪肝。氯霉素：毒副作用大，不適用于孕婦，妊娠晚期服用可造成新生兒灰嬰綜合征。2. 原有腎炎妊娠后會(huì)導(dǎo)致母親腎衰，死胎嗎？一般認(rèn)為妊娠能使已有的慢性腎炎加重，因?yàn)槿焉锲谔幱诟吣隣顟B(tài)，容易發(fā)生纖維蛋白沉積和新月體形成，妊娠期某些合并癥也會(huì)加重腎臟病變程度；如孕前已有較重的慢性腎炎，則孕期往往病情惡化。對(duì)胎兒的影響視慢性腎炎程度而異，若血肌酐265.2umol/L則不宜妊娠，如已妊娠則應(yīng)及時(shí)中止，如血肌酐132.6umol/L，且孕期中不增加，可繼續(xù)妊娠，妊娠后半期應(yīng)住院治療，一旦腎功能惡化，也應(yīng)中止妊娠3。3. 妊娠合并腎病綜合征如何處理？能用糖皮質(zhì)激素嗎? 能輸白蛋白嗎？妊娠期的腎病綜合征絕大多數(shù)是在妊娠前就有腎病綜合征，極少是在妊娠期出現(xiàn)的。妊娠期合并腎病綜合征，產(chǎn)后一般能自動(dòng)緩解，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，個(gè)別病情嚴(yán)重者恢復(fù)較慢，再次妊娠又會(huì)復(fù)發(fā)。妊娠期出現(xiàn)的腎病綜合征是一類特殊類型的妊娠高血壓綜合征(妊高征III型)，是妊高征致死的并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)具備妊高征以及腎病綜合征的“三高一低”的臨床表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率通常減低，但亦可正常。治療上以綜合治療為主，在治療妊高征的同時(shí)治療腎病綜合征，適時(shí)終止妊娠。此外應(yīng)解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適當(dāng)輸注白蛋白，降低血脂。盡量避免嚴(yán)格限鹽和使用利尿劑4。一般不主張預(yù)防性抗凝治療。如治療無(wú)效，血壓持續(xù)升高、蛋白持續(xù)增加、腎功能損害加重或胎兒宮內(nèi)情況危急時(shí)應(yīng)終止妊娠。糖皮質(zhì)激素治療無(wú)大幫助。4. 妊娠期的先兆子癇、慢性腎炎以及特發(fā)性高血壓鑒別診斷要點(diǎn)？妊娠期的先兆子癇、慢性腎小球腎炎以及特發(fā)性高血壓三者在妊娠期極易混淆，妊娠早期檢查對(duì)鑒別診斷很有重要意義。一般說(shuō)來(lái)，先兆子癇很少發(fā)生在妊娠24周之前，除非是葡萄胎或多胎妊娠。先兆子癇病人血清尿酸增高較明顯，有助于鑒別診斷。在妊娠20周之前發(fā)現(xiàn)有高血壓、蛋白尿及水腫多屬慢性腎小球腎炎；而僅有高血壓，無(wú)明顯水腫及蛋白尿多屬高血壓病。Hayslett描述5，初孕婦女先兆子癇、原發(fā)性腎病和高血壓病的百分比各為83%、12%及5%；而經(jīng)孕婦女則百分比不同，各為38%、26%及24%。在診斷有困難時(shí)，可慮做腎活檢。5. 針對(duì)妊娠高血壓綜合征, 可用哪些降壓藥? 能用ACEI嗎?妊娠高血壓降壓的目的不在于使血壓正常，而是適當(dāng)降低，防止腦血管意外。降壓藥的應(yīng)用應(yīng)兼顧母子雙方，一般主張?jiān)谌焉锖笃?個(gè)月中高血壓降至和/或維持在輕、中度水平(140160mmHg/90105mmHg)為宜，這樣既可避免孕婦因血壓過(guò)高而顱內(nèi)出血和心力衰竭，又不影響子宮、胎盤(pán)血流灌注。當(dāng)收縮壓160mmHg或者舒張壓90mmHg時(shí)，必須給予藥物治療。降壓藥物宜選擇不減少胎盤(pán)血灌注的藥物如甲基多巴、可樂(lè)定、肼屈嗪、硝苯地平等，對(duì)上述藥物無(wú)效的嚴(yán)重高血壓可選用靜脈推注肼屈嗪或硝普鈉。受體阻滯劑可能降低子宮灌注并降低胎盤(pán)和胎兒的重量。孕期應(yīng)避免使用下列降壓藥，加硝基普魯士酸鹽、神經(jīng)節(jié)阻滯劑、開(kāi)搏通、血壓平等。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)禁用6，利尿劑慎用，因?yàn)锳CEI和ARB可導(dǎo)致胎兒低血壓綜合征、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、關(guān)節(jié)攣縮、肺血管低灌注、顱骨發(fā)育不全、胎兒腎小管發(fā)育不全和新生兒急性腎功能衰竭等；利尿劑常會(huì)加劇先兆子癇患者的低血容量狀態(tài)，減少胎盤(pán)的灌注區(qū)，影響胎盤(pán)的功能，還會(huì)引起母體發(fā)生嚴(yán)重的低鉀血癥、急性胰腺炎，胎兒電解質(zhì)紊亂、心律失常以及血小板減少等，因而在妊娠時(shí)應(yīng)用利尿劑須十分小心。6. 妊娠伴急性腎衰竭，進(jìn)行透析的特別注意事項(xiàng)？肝素能通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒？由于尿毒癥積蓄的尿素、肌酐及其他代謝產(chǎn)物可以通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，妊娠伴急性腎功能衰竭應(yīng)及早透析。妊娠伴急性腎衰竭透析時(shí)，應(yīng)注意：控制血壓，一旦出現(xiàn)高血壓，應(yīng)根據(jù)孕期進(jìn)行干體重的重新評(píng)估和調(diào)整。每次透析后監(jiān)測(cè)母親的血壓和心率也可準(zhǔn)確估計(jì)超濾量，防治高血壓發(fā)生。降壓藥物可選擇甲基多巴、可樂(lè)定、肼屈嗪、硝苯地平等，不主張用ACEI類及利尿劑；抗凝劑的應(yīng)用，分子量600D以下的藥物，容易透過(guò)胎盤(pán)，分子量1000D以上的水溶性藥物已難以透過(guò)。普通肝素的分子量大，低分子肝素分子量多在5000D左右，因此均不能通過(guò)胎盤(pán)。須用抗凝劑時(shí)，應(yīng)用肝素不影響胎兒的凝血功能7；胎兒的問(wèn)題，透析患者一般妊娠時(shí)間為3234周，28%的胎兒體重小于相應(yīng)孕期。嬰兒常合并呼吸窘迫和其他早產(chǎn)并發(fā)癥，存活的嬰兒常有顯著的發(fā)育遲緩，可能與宮內(nèi)氮質(zhì)血癥有關(guān)。另一獨(dú)特的問(wèn)題為產(chǎn)后滲透性利尿，因?yàn)樯a(chǎn)時(shí)母親和胎兒的血清肌酐相似，產(chǎn)后嬰兒很快發(fā)生滲透性利尿，大量水鹽丟失造成容量收縮或低鈉血癥；透析方案的選擇，沒(méi)有證據(jù)表明腹膜透析或血液透析孰優(yōu)孰劣，應(yīng)遵循個(gè)體化透析的原則選擇透析方案。文獻(xiàn)報(bào)道腹透較血透有優(yōu)越之處：避免血透時(shí)血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)等物質(zhì)和血壓的大幅度波動(dòng)；避免抗凝、液體失衡、容量負(fù)荷；紅細(xì)胞壓積較血透者相對(duì)高，很少發(fā)生低血壓；腹腔給予胰島素可有效控制糖尿病、硫酸鎂可防止早產(chǎn)；減少對(duì)孕婦的飲食限制，保證胎兒的營(yíng)養(yǎng)供給。因此，腹透患者妊娠成功率相對(duì)較高。但是這些患者隨時(shí)可能發(fā)生腹膜炎、引流管阻塞及滲漏等腹透并發(fā)癥，而且孕晚期病人難以承受增高的腹腔容量，需要減少腹透液體量；腹透并沒(méi)有減少孕婦和胎兒并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)論是腹透還是血透的孕婦，都需要強(qiáng)化透析，使血清尿素氮控制在20mmol/L，最好在15mmol/L以下，以提供相對(duì)良好的宮內(nèi)環(huán)境，避免胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡。同時(shí)可避免血容量急劇增加，以及透析后低血壓對(duì)胎兒的損傷。透析可以誘發(fā)宮縮，所以透析時(shí)應(yīng)在孕25周起進(jìn)行子宮監(jiān)測(cè)。7. 狼瘡性腎炎可否妊娠? 哪些情況必須終止妊娠？系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是生育年齡婦女的常見(jiàn)疾病，本病多數(shù)有腎損害(即狼瘡性腎炎，lupus nephritis，LN)。關(guān)于狼瘡性腎炎患者的妊娠問(wèn)題，目前報(bào)道不一。有報(bào)道認(rèn)為妊娠能使狼瘡性腎炎獲得暫時(shí)改善，但不改變其自然病程；也有報(bào)道認(rèn)為可使病情惡化，胎兒病死率高達(dá)40%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能妊娠成功，娩出的嬰兒通常健康，但體內(nèi)可出現(xiàn)來(lái)自母體被動(dòng)轉(zhuǎn)來(lái)的免疫復(fù)合物。胎兒死亡主要由于SLE活動(dòng)和高血壓引起的自然流產(chǎn)。因此，狼瘡性腎炎患者的妊娠除應(yīng)遵循慢性腎小球腎炎患者妊娠的原則以外，還應(yīng)注意：妊娠前半年內(nèi)無(wú)狼瘡活動(dòng)或達(dá)臨床緩解；抗磷脂抗體應(yīng)陰性；妊娠期及產(chǎn)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有關(guān)血清學(xué)檢查，檢測(cè)母體SS-A抗體，對(duì)陽(yáng)性患者在妊娠時(shí)應(yīng)作胎兒的心電監(jiān)測(cè)，病情有變化應(yīng)立即加強(qiáng)治療；由于產(chǎn)后有復(fù)發(fā)和惡化傾向，過(guò)去認(rèn)為即使無(wú)臨床指征，分娩后也應(yīng)立即用皮質(zhì)醇類激素或加大其用量；但晚近有些學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)后只需緊密監(jiān)測(cè)病情，如有狼瘡活動(dòng)表現(xiàn)再應(yīng)用或加用這類藥物。如受孕前SLE病情即為活動(dòng)期，受孕后更易導(dǎo)致病情惡化難以控制，應(yīng)于孕早期及時(shí)行治療性流產(chǎn)。若SLE病情不穩(wěn)定或病情惡化并發(fā)妊娠高血壓綜合征、孕婦器官功能不全加劇、肝腎功能惡化、孕期使用大劑量激素或胎盤(pán)功能不全、胎兒發(fā)育不全時(shí)，應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行干預(yù)性終止妊娠。在妊娠期間SLE病情穩(wěn)定或控制，且激素用量15mg/d，可以等待自然臨產(chǎn)。孕期有明顯狼瘡性腎炎發(fā)作的患者應(yīng)予大劑量潑尼松，以及抗高血壓治療如肼屈嗪、甲基多巴及鈣通道阻滯劑，避免用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或受體阻滯劑。CTX應(yīng)盡量避免應(yīng)用?？沽字贵w陽(yáng)性的患者可予肝素及小劑量阿司匹林治療8。8. 糖尿病腎病及腎移植患者可以懷孕生育嗎？哪些情況必須終止妊娠？糖尿病腎病給孕婦和胎兒帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果。孕期蛋白尿、水腫、尿路感染及妊高征發(fā)生率增加，早產(chǎn)、先天性異常、新生兒呼吸窘迫綜合征、分娩時(shí)因巨大胎兒造成難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的機(jī)會(huì)增多。糖尿病婦女在孕期雖伴有暫時(shí)腎功能下降，僅極少數(shù)發(fā)展到終末期腎功能衰竭。因此，通過(guò)控制血糖水平減少合并的發(fā)生，并對(duì)胎兒嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下，多數(shù)糖尿病腎損害孕婦可以完成妊娠。若孕婦器官功能不全加劇，肝腎功能惡化，難以控制的高血壓，胎兒發(fā)育不全等則應(yīng)終止妊娠。對(duì)妊娠合并糖尿病腎損害分娩時(shí)機(jī)的掌握是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能同時(shí)，盡量維持孕周數(shù)，因?yàn)楦深A(yù)過(guò)早，新生兒病死率很高，而孕36周后胎兒宮內(nèi)死亡發(fā)生率逐漸增加，所以一般以孕37周左右為宜。成功腎移植后月經(jīng)平均在4.6-6個(gè)月恢復(fù)9。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，成功的妊娠一般在腎移植術(shù)后腎功能正常的第3-4年最多，過(guò)早妊娠(移植后1年內(nèi))易加重腎臟負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)排異，妊娠不易成功，且對(duì)孕婦不利。目前認(rèn)為腎移植術(shù)后妊娠的最佳時(shí)機(jī)為：腎移植術(shù)后18-24個(gè)月，健康情況良好；身材符合產(chǎn)科條件；無(wú)或微量蛋白尿；腎功能穩(wěn)定，血清肌酐180umol/L，最好小于125umol/L；無(wú)明顯高血壓或藥物控制良好的輕度血壓升高；無(wú)排異?ài)E象；移植腎的腎盂、腎盞無(wú)擴(kuò)張；免疫抑制劑減少到維持量：潑尼松15mg/d，硫唑嘌呤2mg/(kg.d)或環(huán)孢素5mg/(kg.d)。腎移植后患者如果不具備允許妊娠的條件而妊娠，孕早期需作人工流產(chǎn)，孕中期作引產(chǎn)。如果腎功能保持穩(wěn)定，無(wú)急性排斥反應(yīng)，無(wú)產(chǎn)科原因者可等待其足月分娩。終止妊娠的指征：產(chǎn)科原因如重度妊高征、胎兒窘迫、胎膜早破、胎兒畸形和胎死宮內(nèi)等；腎功能監(jiān)測(cè)顯示嚴(yán)重?fù)p害并逐漸加重，危及移植腎的功能和存活。建議閱讀文獻(xiàn)1. 王海燕主編. 腎臟病學(xué)M. 第三版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，20082. 黎磊石, 劉志紅. 中國(guó)腎臟病學(xué)M. 第一版. 北京:人民軍醫(yī)出版社. 2008參考文獻(xiàn)1. 侯金花, 胡偉新. 妊娠與腎臟病M/黎磊石, 劉志紅. 中國(guó)腎臟病學(xué). 第一版. 北京:人民軍醫(yī)出版社. 2008: 988-9962. 李學(xué)旺, 李航. 腎臟病與妊娠J. 中華腎臟病雜志. 2004,4(20):143-1443. 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