上半年不良事件原因分析ppt精品醫(yī)學課件

2014年上半年護理不良事件成因分析報告 護理不良事件定義 是指在護理工作中 發(fā)生本可避免的涉及醫(yī)療安全 不良 事件 缺陷 也就是本可避免的醫(yī)療過失行為 差錯與缺陷 護理不良事件分級 按照 員工公共知識手冊 護理不良事件分級 級事件 警告事件 非預期的死亡 或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失 級事件 不良后果事件 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害 護理不良事件分級 級事件 未造成后果事件 雖然發(fā)生了錯誤事實 但未給病人機體與功能造成任何損害 或有輕微后果而不需任何處理可完全康復 級事件 隱患事件 由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤 未形成事實 鼓勵醫(yī)務人員主動 非處罰性上報醫(yī)療質量安全 不良 事件 一至二季度護理不良事件分類 2014年上半年共發(fā)生不良事件77起 來源于全院各個臨床科室 從分類來看 排在前三的是 導管脫落 院內壓瘡 治療錯誤 不良事件1 6月發(fā)生趨勢 從月趨勢圖來看 排在前三的是 1月 3月 4月 1 6月不良事件分類比例圖 1 2季度護理不良事件發(fā)生例數(shù)柱狀圖 護理不良事件案例分析 案例一 患者男性73歲于2014 1 12入院 診斷 社區(qū)活動性肺炎 阿斯綜合怔 由于呼吸困難 給予呼吸機輔助通氣 呼吸機始終報警 提示氣道高氣壓 反復氣管插管內濕化吸痰 效果不佳 引發(fā)呼吸 心跳停止 給予更換氣管插管后癥狀解除 分析原因 1 因肺部感染 痰多 插管后吸痰難于達到預期效果 導致痰痂在導管內積存 2 導管有痰痂不夠通暢3 護士對呼吸機使用過程中出現(xiàn)的常見問題不了解 4 護士對氣管插管患者吸痰操作不熟練 改進措施 1 組織科室護士學習呼吸機的應用 2 組織科室護士學習呼吸機常見故障排除 3 組織科室護士學習氣管插管患者吸痰做到人人過關 案例二 患者 男性 51歲 肝硬化 因上腹部脹痛一月于2014 1 29入院 入院后給予腹腔穿刺引流術 由于患者神志不清 煩躁不安自行拔出 原因分析 1 護士對患者的病情評估不正確 2 責任護士對陪護人員宣教不到位 未能認識到重要性 3 導管固定不規(guī)范 4 護士交接班不到位 5 患者多為年老體弱 皮膚及皮下脂肪松弛 6 腹腔內壓力高 改進措施 1 組織護士學習?？浦R及交接班制度 正確評估病情適當約束 嚴格執(zhí)行制度 2 對各種導管診療 制作圖文并茂的宣傳小手冊發(fā)給患者 3 對頸 胸 腹腔引流管可用司樂扣進行粘貼固定 4 與醫(yī)生溝通用反折法穿刺 案例三 患者 女性 66歲 肺部感染 因反復咳嗽 咳痰1月余于2014 5 16入院 入院后給予靜脈輸液 在一次晚上19 00輸液 于21 10克林霉素外滲導致手腕部腫脹 手臂酸痛 立即給予硫酸鎂濕熱敷 消腫效果不明顯 原因分析 1 護士未及時巡視 2 年齡大的護士皮下脂肪松弛 2 輸液穿刺部位選擇不當 3 選用外敷藥液錯誤 4 ?？朴盟幍南嚓P知識不熟知 改進措施 1 分級護理制度的落實 2 選擇穿刺部位應避開關節(jié) 皮膚敏感區(qū) 3 選擇血管應選粗 直 彈性好的 特別是輸注刺激性藥物 4 護士熟知?？朴盟幇ㄋ母弊饔眉白⒁馐马?案例四 患者 男性 57歲 診斷 重癥肺炎 肺癌轉移 因呼吸困難加重于2014 6 9入院 入院后給予相應的對癥治療 醫(yī)囑白蛋白10克靜脈滴注 家屬拿來白蛋白12 5克交予護士 護士在未仔細查對的情況下給患者輸入 原因分析 1 護士對自己的本職工作沒有責任感2 查對制度 外來藥物使用流程內容不熟知3 有制度不執(zhí)行4 科室對核心制度